Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Sila tulis borang ini dengan huruf besar sebanyak tiga (3) salinan.

Tandakan dengan dalam kurungan yang berkenaan.

Bahasa Malaysia hendaklah digunakan bagi semua iklan sama ada ianya sahaja atau bersama dengan apa-apa bahasa lain.

Jika Bahasa Malaysia digunakan dengan apa-apa bahasa lain dalam satu iklan, perkataan-perkataan dalam Bahasa Malaysia itu hendaklah berukuran lebih besar, dan ditunjukkan dengan lebih jelas dari segi keutamaan visual dan kedudukan, daripada perkataaan-perkataan dalam mana-mana bahasa lain dan penggunaan Bahasa Malaysia hendaklah dengan nahu yang betul.

Jika nama sesuatu firma, syarikat atau persatuan sebagaimana yang didaftarkan dibawah Akta Pendaftaran Perni-agaan 1956, Akta Syarikat 1965, atau Akta Pertubuhan 1966, terdiri dari atau termasuk perkataan yang bukan dalam Bahasa Malaysia, adalah tidak perlu untuk menterjemahkan perkataan-perkataan itu ke dalam Bahasa Malaysia dengan syarat aktiviti asal syarikat di dalam Bahasa Malaysia hendaklah diadakan, diutamakan dan lebih besar daripada bahasa-bahasa lain.

Kembalikan borang ini dengan lampiran-lampiran dan dokumen-dokumen berikut (jika berkenaan):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Gambar

MPK/K/01

A. No

Salinan Memorandum dan Artikel Persatuan, dan Borang 49 mengikut Akta Syarikat 1965.

Salinan Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Pertukaran Perniagaan) dan Borang D (Akuan Pendaftaran Perniagaan) mengikut Akta Pendaftaran Perniagaan 1956.

Salinan kelulusan Sijil Layak Menduduki (C/F) jika bangunan baru.

5 Salinan pelan lantai dan lokasi premis.

Salinan kad pengenalan.

1 keping gambar Pemohon berukuran pasport.

2 keping gambar premis (1 keping gambar diambil dari luar dan 1 keping diambil dari dalam premis.

Surat persetujuan/pengesahan daripada pemunya tanah atau bangunan.

PERMOHONAN LESEN TEMPAT HIBURAN DAN LESENPERMAINAN HIBURAN SNUKER DAN VIDEO

LHS001

LHS001

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Nama Pemohon

Nama Syarikat (jika memohon atas nama syarikat)

Nama Pengarah

Nama Pengusaha

Alamat kediaman Pengurus

Alamat tempat perniagaan yang dicadangkan

Jawatan dalam Syarikat/Pertubuhan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN

i. No. Kad Pengenalan Lama ii. No. Kad Pengenalan Baru

iv. Bangsaiii. Warna

vi. No. Pasportv. Warganegara

LHS002

LHS002

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Nama Syarikat/Pertubuhan

Jumlah ModalAlamat Syarikat / Pertubuhan (jika berlainan dari no 6)

Jenis Perniagaan

No. Pendaftaran Perniagaan / SyarikatTarikh Pendaftaran Syarikat Tarikh Tamat Tempoh

8.

9.10.

11.

12.

LHS003

LHS003

RM

No. LotNo. HakmilikNo. Bangunan

Nama Jalan

Nama Taman

SeksyenBandar/Tempat

Negeri

Tingkat Mukim

No. FaksNo. Telefon

Poskod

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Alamat Tempat Hiburan

Jenis Premis

Kedudukan Premis

Jenis Perniagaan di premis bersebelahan

Luas LantaiJika untuk permainan snuker, berapa buah meja yang boleh ditempatkan dalam premis ituPemunyaJarak Premis dari;

Jenis Hiburan

Waktu PengendalianTempoh LesenKemudahan-kemudahan yang disediakan

1.

2.

3.

4.5.6.

7.

8.9.

10.

A. PERMOHONAN LESEN UNTUK MEMBUKA SUATU TEMPAT HIBURAN

LHS004

LHS004

Pemunya

i.ii.

iii.

Masjid/Surau meterKawasan Kediaman meterHospital meter

Penyewa

Lain-lain (nyatakan)

Rumah Kedai Kompleks Membeli-belahPerusahaan

No. TingkatNo. TingkatNo. Tingkat

TengahTepiBerasingan

meter persegi

Dari am/pm Hingga am/pmMula Tamat

Lain-lain (nyatakan)

Tandas Bilik KhasKaunter JualanPejabat

i.ii.

iii.iv.v.

Jalan Perbandaran, 41675 Klang, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-33716044, 33716141 Fax: 03-33720344 www.mpklang.gov.my

MAJLIS PERBANDARAN KLANG

Bilangan mesin video yang dipohonBilangan meja snuker yang dipohonMasa beroperasiBilangan beroperasi setiap minggu hariSekatan Pengunjung

Senarai nama jenis permainan video yang dipasang di dalam mesin video

1.2.3.4.5.

6.

BUTIR-BUTIR HIBURAN

Terbuka kepada orang ramai.Terbuka kepada ahli sahaja.

Dari am/pm Hingga am/pm

AKUANSaya/Kami

Tandatangan Pemohondan Cop Syarikat

dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah betul dan benar.

Tarikh

LHS005

LHS005

i.

ii.

iii.

iv.

v.