49394421 bab i doc mata uveitis anterior

7/29/2019 49394421 BAB I Doc Mata Uveitis Anterior

1/18

Uveitis Anterior Johan B.W. (406091020)

PENDAHULUAN

Bola Mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata,dimana dinding bola

mata terdiri atas sclera dan kornea sedangkan isi bola mata terdiri atas lensa,uvea,badan

kaca dan retina.Uvea merupakan lapisan dinding kedua dari bola mata setelah sclera dantenon.Uvea merupakan jaringan lunak,terdiri dari iris,badan siliar dan koroid.7

Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan

berbagai penyebabnya.Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami

inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.Peradangan pada uvea dapat hanya

mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris yang disebut iritis. Bila mengenai badan

tengah disebut siklitis.Iritis dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut juga dengan

uveitis anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering. Dan bila mengenai lapisan

koroid disebut uveitis posterior atau koroiditis.1,2

Uveitis umumnya unilateral,biasanya terjadi pada dewasa muda dan usia

pertengahan. Ditandai adanya riwayat sakit,fotofobia,dan penglihatan yang kabur,mata

merah (merah sirkumneal) tanpa tahi mata purulen dan pupil kecil atau

ireguler.Berdasarkan reaksi radang, uveitis anterior dibedakan tipe granulomatosa dan

non granulomatosa. Penyebab uveitis anterior dapat bersifat eksogen dan endogen.

Penyebab uveitis anterior meliputi: infeksi, proses autoimun, yang berhubungan dengan

penyakit sistemik, neoplastik dan idiopatik.1

Pola penyebab uveitis anterior terus berkembang sesuai dengan perkembangan

teknik pemeriksaan laboratorium sebagai sarana penunjang diagnostik. Lebih dari 75%

uveitis endogen tidak diketahui penyebabnya, namun 37% kasus di antaranya ternyata

merupakan reaksi imunologik yang berkaitan dengan penyakit sistemik. Penyakit

sistemik yang berhubungan dengan uveitis anterior meliputi: spondilitis ankilosa,

sindroma Reiter, artritis psoriatika, penyakit Crohn, kolitis ulserativa, dan penyakit

Whipple. Keterkaitan antara uveitis anterior dengan spondilitis ankilosa pada pasien

dengan predisposisi genetik HLA-B27 positif pertama kali dilaporkan oleh Brewerton et

al.1,2

1


2/18


Insidensi uveitis sekitar 15 per 100.000 orang.Sekitar 75% merupakan uveitis

anterior.Sekitar 50% pasien dengan uveitis menderita penyakit sistemik terkait.Di

Amerika Serikat,uveitis merupakan penyebab kebutaan nomor tiga setelah Retinopati

Diabetik dan Degenerasi Macular.Umur penderita biasanya bervariasi antara usia

prepubertal sampai 50 tahun.1,3

Variasi gejala sering dijumpai, hal ini berhubungan dengan faktor penyebabnya

dan dimana kelainan itu terjadi,biasanya pasien datang mengeluh nyeri

ocular,Fotofobia,penglihatan kabur, dan mata merah.Pada pemeriksaan didapatkan tajam

penglihatan menurun,terdapat injeksi siliar,KP,flare,hipopion,sinekia posterior,tekanan

intra okuler bisa meningkat hingga sampai edema macular.1,2,3

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui secara umum mengenai

definisi, etiologi dan fisiologi anatomi, patofisiologi dan patogenesis, manifestasi klinis,

penegakan diagnosis, penatalaksanaan serta prognosis dari uveitis anterior.

DEFINISI

Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan berbagai

penyebabnya.Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi

biasanya juga ikut mengalami inflamasi.

ETIOLOGI

Uveitis anterior merupakan peradangan iris dan badan siliar yang dapat berjalan akut

maupun kronis. Penyebab dari iritis tidak dapat diketahui dengan melihat gambaran

klinisnya saja. Iritis dan iridisiklitis dapat merupakan suatu manifestasi klinik reaksi

imunologik terlambat, dini atau sel mediated terhadap jaringan uvea anterior. Uveitis

anterior dapat disebabkan oleh gangguan sistemik di tempat lain, yang secara hematogen

dapat menjalar ke mata atau timbul reaksi alergi mata.5

Penyebab uveitis anterior diantaranya yaitu: idiopatik; penyakit sistemik yang

berhubungan dengan HLA-B27 seperti; ankylosing spondilitis, sindrom Reiter, penyakit

2


3/18


crohns, Psoriasis, herpes zoster/ herpes simpleks, sifilis, penyakit lyme, inflammatory

bowel disease; Juvenile idiopathic arthritis; Sarcoidosis, trauma dan infeksi. 1,3, 4,5,6

ANATOMI FISIOLOGI

Uvea terdiri dari : iris, badan siliaris (corpus siliaria) dan koroid. Bagian ini

adalah lapisan vascular tengah mata dan dilindungi oleh kornea dan sklera. Bagian ini

juga ikut memasok darah ke retina. Iris dan badan siliaris disebut juga uvea anterior

sedangkan koroid disebut uvea posterior. 6,7

Iris adalah lanjutan dari badan siliar ke anterior dan merupakan diafragma yang

membagi bola mata menjadi 2 segmen, yaitu segmen anterior dan segmen posterior, di

tengah-tengahnya berlubang yang disebut pupil. Iris membagi bilik mata depan (cameraoculi anterior) dan bilik mata posterior (camera oculi posterior). Iris mempunyai

kemampuan mengatur secara otomatis masuknya sinar ke dalam bola mata. 5,6

Secara histologis iris terdiri dari stroma yang jarang diantaranya terdapat lekukan-

lekukan dipermukaan anterior yang berjalan radier yang dinamakan kripa. Didalam

stroma terdapat sel-sel pigmen yang bercabang, banyak pembuluh darah dan saraf.

Gambar 1. Anatomi mata

Dipermukaan anterior ditutup oleh endotel terkecuali pada kripta, dimana

pembuluh darah dalam stroma, dapat berhubungan langsung dengan cairan di camera

oculi anterior, yang memungkinkan percepatan terjadinya pengaliran nutrisi ke coa dan

3


4/18


sebaliknya. Dibagian posterior dilapisi dengan 2 lapisan epitel, yang merupakan lanjutan

dari epitel pigmen retina, warna iris tergantung dari sel-sel pigmen yang bercabang yang

terdapat di dalam stroma yang banyaknya dapat berubah-ubah, sedangkan epitel pigmen

jumlahnya tetap.6

Didalam iris terdapat otot sfingter pupil (M.Sphincter pupillae), yang berjalan

sirkuler, letaknya didalam sroma dekat pupil dan dipersarafi oleh saaraf parasimpatis, N

III. Selain itu juga terdapat otot dilatator pupil (M. Dilatator pupillae), yang berjalan

radier dari akar iris ke pupil, letaknya di bagian posterior stroma dan diurus saraf

simpatis. 5,6,7

Pasokan darah ke iris adalah dari circulus major iris, kapiler-kapiler iris

mempunyai lapisan endotel yang tidak berlobang. Persarafan iris adalah melalui serat-

serat didalam nervi siliaris. 7

Badan Siliar (Corpus Ciliaris) berbentuk segitiga, terdiri dari 2 bagian yaitu: pars

korona, yang anterior bergerigi, panjangnya kira-kira 2mm dan pars plana, yang postrior

tidak bergerigi panjangnya kira-kira 4 mm. Badan siliaris berfungsi sebagai pembentuk

humor aquous.Badan siliar merupakan bagian terlemah dari mata. Trauma, peradangan,

neoplasma didaerah ini merupakan keadaan yang gawat.

5

Gambar 2. Srkulasi Humour Aquous

4


5/18


Pada bagian pars korona diliputi oleh 2 lapisan epitel sebagai kelanjutan dari

epitel iris. Bagian yang menonjol (processus ciliaris) berwarna putih oleh karena tidak

mengandung pigmen, sedangkan di lekukannya berwarna hitam, karena mengandung

pigmen. Didalam badan siliaris terdapat 3 macam otot silier yang berjalan radier, sirkuler

dan longitudinal. Dari processus siliar keluar serat-serat zonula zinii yang merupakn

penggantung lensa. Fungsi otot siliar untuk akomodasi. kontraksi atau relaksasi otot-otot

ini mengakibatkan kontraksi dan relaksasi dari kapsula lentis, sehingga lensa menjadi

lebih atau kurang cembung yang berguna pada penglihatan dekat atau jauh. Badan siliar

banyak mengandung pembuluh darah dimana pembuluh darah baliknya mengalirkan

darah ke V.vortikosa. Pada bagian pars plana, terdiri dari satu lapisan tipis jaringan otot

dengan pembuluh darah diliputi epitel.6,7

PATOFISIOLOGI

Peradangan uvea biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh defek langsung suatu

infeksi atau merupakan fenomena alergi. Infeksi piogenik biasanya mengikuti suatu

trauma tembus okuli; walaupun kadang-kadang dapat juga terjadi sebagai reaksi terhadap

zat toksik yang diproduksi mikroba yang menginfeksi jaringan tubuh di luar mata.

Uveitis yang berhubungan dengan mekanisme alergi merupakan reaksi hipersensitifitas

terhadap antigen dari luar (antigen eksogen) atau antigen dari dalam badan (antigen

endogen).Dalam banyak hal antigen luar berasal dari mikroba yang infeksius

.Sehubungan dengan hal ini peradangan uvea terjadi lama setelah proses infeksinya yaitu

setelah munculnya mekanisme hipersensitivitas. 2,8

Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya Blood Aqueous Barrrier

sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel-sel radang dalam humor akuos yang

tampak pada slitlamp sebagai berkas sinar yang disebuit fler (aqueous flare). Fibrin

dimaksudkan untuk menghambat gerakan kuman, akan tetapi justru mengakibatkan

perlekatan-perlekatan, misalnya perlekatan iris pada permukaan lensa (sinekia posterior).

2,8

5


6/18


Gambar 3. Uvea

Sel-sel radang yang terdiri dari limfosit, makrofag, sel plasma dapat membentuk

presipitat keratik yaitu sel-sel radang yang menempel pada permukaan endotel kornea.

Akumulasi sel-sel radang dapat pula terjadi pada tepi pupil disebut koeppe nodules, bila

dipermukaan iris disebut busacca nodules, yang bisa ditemukan juga pada permukaan

lensa dan sudut bilik mata depan. Pada iridosiklitis yang berat sel radang dapat

sedemikian banyak sehingga menimbulkan hipopion. 2,8

Otot sfingter pupil mendapat rangsangan karena radang, dan pupil akan miosis

dan dengan adanya timbunan fibrin serta sel-sel radang dapat terjadi seklusio maupun

oklusio pupil, sehingga cairan di dalam kamera okuli posterior tidak dapat mengalir sama

sekali mengakibatkan tekanan dalam dalam camera okuli posterior lebih besar dari

tekanan dalam camera okuli anterior sehingga iris tampak menggelembung kedepan yang

disebut iris bombe (Bombans). 2,8

Gangguan pada humor akuos terjadi akibat hipofungsi badan siliar menyebabkan

tekanan bola mata turun. Adanya eksudat protein, fibrin dan sel-sel radang dapat

berkumpul di sudut camera okuli anterior sehingga terjadi penutupan kanal schlemm

sehingga terjadi glukoma sekunder.Pada fase akut terjadi glaucoma sekunder karena

gumpalan gumpalan pada sudut bilik depan,sedang pada fase lanjut glaucoma sekunder

terjadi karena adanya seklusio pupil.Naik turunnya bola mata disebutkan pula sebagai

peran asetilkolin dan prostaglandin. 2,8

6


7/18


KLASIFIKASI UVEITIS ANTERIOR

Berdasarkan patologi dapat dibedakan 2 jenis uveitis anterior, yaitu granulomatosa dan

non granulomatosa. Pada jenis non granulomatosa umumnya tidak dapat ditemukan

organisme patogen dan karena berespon baik terhadap terapi kortokosteroid diduga

peradangan ini semacam fenomena hipersensitivitas. Uveitis ini timbul terutama dibagian

anterior traktus yakni iris dan korpus siliaris. Terdapat reaksi radang dengan terlihatnya

infiltrasi sel-sel limfosit dan sel plasma dalam jumlah cukup banyak dan sedikit sel

mononuclear. Pada kasus berat dapat terbentuk bekuan fibrin besar atau hipopion didalam

kamera okuli anterior.

Sedangkan pada uveitis granulomatosa umumnya mengikuti invasi mikroba aktif

ke jaringan oleh organisme penyebab (misal Mycobacterium tuberculosis atau

Toxoplasma gondii). Meskipun begitu patogen ini jarang ditemukan dan diagnosis

etiologi pasti jarang ditegakkan. Uveitis granulomatosa dapat mengenai sembarang

traktus uvealis namun lebih sering pada uvea posterior. Terdapat kelompok nodular sel-

sel epithelial dan sel-sel raksasa yang dikelilingi limfosit di daerah yang terkena. Deposit

radang pada permukaan posterior kornea terutama terdiri atas makrofag dan sel epiteloid.

Diagnosis etiologi spesifik dapat ditegakkan secara histologik pada mata yang

dikeluarkan dengan menemukan kista toxoplasma, basil tahan asam tuberculosis,

spirocheta pada sifilis, tampilan granuloma khas pada sarcoidosis atau oftalmia simpatika

dan beberapa penyebab spesifik lainnya.

Perbedaan uveitis granulomatosa dan nongranulomatosa

Non granulomatosa Granulomatosa

Onset Akut TersembunyiSakit Nyata Tidak ada atau ringan

Fotofobia Nyata Ringan

Penglihatan kabur Sedang Nyata

Merah sirkumkorneal Nyata Ringan

Perisipitat keratik Putih halus Kelabu besar

Pupil Kecil dan tak teratur Kecil dan tak teratur (bervariasi)

7


8/18


Synechia posterior Kadang-kadang Kadang-kadang

Nodul iris Kadang-kadang Kadang-kadang

Tempat Uvea anterior Uvea posterior dan posterior

Perjalanan Akut Menahun

Rekurens Sering Kadang-kadang

Sedangkan berdasarkan waktu uveitis anterior dikatakan akut jika terjadi kurang

dari 6 minggu,jika inflamasi kambuh diikuti dengan serangan inisial disebut rekuren akut

dan dikatakan sebagai kronik jika lebih dari 6 minggu.

Beberapa keadaan yang menyebabkan tanda dan gejala yang berhubungan dengan

uveitis anterior akut, yaitu:

1. Traumatic Anterior Uveitis

Trauma merupakan salah satu penyebab Uveitis Anterior, biasanya terdapat

riwayat truma tumpul mata atau adneksa mata. Luka lain seperti luka bakar pada

mata, benda asing, atau abrasi kornea dapat menyebabkan terjadinya Uveitis Anterior.

Visual aquity dan tekanan intraocular mungkin terpengnaruh, dan mungkin juga

terdapat darah pada anterior chamber.

2.Idiopathic Anterior Uveitis

Istilah idiopatik dipergunakan pada Uveitis Anterior dengan etiologi yang tidak

diketahui apakah merupakan kelainan sistemik atau traumatic. Diagnosis ini

ditegakan sesudah menyingkirkan penyebab lain dengan anamnesis dan pemeriksaan.

3.HLA-B27 Associated Uveitis

HLA-B27 mengacu pada spesifik genotype atau chromosome. Mekanisme

pencetus untuk Uveitis Anterior pada pasien dengan genotype seperti ini tidak

diketahui. Ada hubungan yang kuat dengan ankylosing spondylitis, sindrom Reiter,

Inflamatory bowel disease, psoariasis, arthritis, dan Uveitis Anterior yang berulang. 9

8


9/18


4.Behcets Diseases/syndrome

Sebagian besar menyerang laki-laki dewasa muda dari bangsa mediterania atau

jepang. Terdapat trias penyakit Behcets, yaitu akut Uveitis Anterior dan ulkus pada

mulut dan genital. Penyakit behcet yang menyebabkan Uveitis Anterior akut adalah

sangat langka.

5.Lens Associated Anterior Uveitis

Ada beberapa keadaan yang ditemukan pada peradangan anterior chamberdan

penyebab yang disebabkan oleh keadaan lensa, yaitu : phaco-anaphylactic

andhopthalmitis dan phacogenic (phacotoksik) uveitis; phacolitic glaukoma; dan

UGHsyndrome ( Uveitis, Glaukoma dan Hifema).

6.Masquerade syndrome

Merupakan keadaan yang mengancam, seperti lymphoma, leukemia,

retinoblastoma, dan malignant melanoma dari choroid, dapat menimbulkan Uveitis

Anterior.

Beberapa keadaan yang dapat menghasilkan tanda dan gejala yang terdapat padadiagnosis Uveitis Anterior kronik adalah :

1.Juvenile Rheumatoid Arthritis

Anterior Uveitis terjadi pada penderita JRA yang mengenai beberapa persendian.

Karena kebanyakan dari pasien JRA adalah positif dengan test ANA ( Anti Nuklear

Antibody ), yang merupakan pemeriksaan adjuvant. JRA lebih banyak mengenai anak

perempuan dibanding anak lelaki. Merupakan suatu anjuran pada semua anak yangmenderita JRA untuk diperiksa kemungkinan terdapatnya Uveitis Anterior.

2.Anterior Uveitis Associated with Primary Posterior Uveitis

9


10/18


Penyakit sistemik, seperti sarcoidosis, toksoplamosis, sipilis, tuberculosis, herpes

zoster, cytomegalovirus, dan AIDS mungkin saja terlibat dalam Uveitis Anterior baik

primer ataupun sekunder dari uveitis posterior.

3.Fuchs Heterochromatic Iridocyclitis

Merupakan suatu penyakit kronik, biasanya asimptomatik, terdapat 2% pasien

Uveitis Anterior.

MANIFESTASI KLINIS

Keluhan subyektif yang menyertai uveitis anterior adalah nyeri , terutama di

bulbus okuli, sakitnya spontan atau pada penekanan di daerah badan siliar, sakit kepala dikening yang menjalar ke temporal, fotofobia, bervariasi dan dapat demikian hebat pada

uveitis anterior akut, lakrimasi yang terjadi biasanya sebanding dengan derajat fotofobia,

gangguan visus dan bersifat unilateral. 2

Gambar 4. Uveitis anterior granulomatosa dengan muttan-fat keratic presipitat dan nodul

koeepe dan busacca

Riwayat yang berhubungan dengan uveitis adalah usia, kelamin, suku bangsapenting untuk di catat karena dapat memberikan petunjuk ke arah diagnosis uveitis

tertentu. Riwayat pribadi tentang penderita, yang utama adalah adanya hewan peliharaan

seperti anjing dan kucing, serta kebiasaan memakan daging atau sayuran yang tidak

dimasak termasuk hamburger mentah. Hubungan seks diluar nikah untuk menduga

kemungkinan terinfeksi oleh STD atau AIDS. Penggunaan obat-obatan untuk penyakit

10


11/18


tertentu atau narkoba (intravenous drug induced), serta kemungkinan tertular penyakit

infeksi menular (seperti Tbc) dan terdapatnya penyakit sistemik yang pernah diderita.

Riwayat tentang mata didapatkan apakah pernah terserang uveitis sebelumnya atau

pernah mengalami trauma tembus mata atau pembedahan.2

Gambar 5. Uveitis anterior granulomatosa dengan sejumlah nodul busacca padapermukaan iris dan beberapa muttan fat keratik presipitat pada aspek inferior.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus umumnya normal atau berkurang

sedikit., konjungtiva bulbi, injeksi konjungtiva dan injeksi siliar, serta kornea keruh

karena udem dan keratik presipitat. Keratik presipitat merupakan kumpulan sel-sel yang

menempel pada endotel kornea, biasanya di bagian bawah. Pada uveitis non

granulomatosa, keratik presipitat berukuran kecil dan sedang berwarna putih. Pada uveitis

granulomatosa, keratik presipitat besar-besar dan lonjong dan dapat menyatu membentuk

bangunan yang lebih besar, sehingga dapat mencapai diameter 1mm. Adanya keratik

presipitat dijumpai pada keratouveitis karena herpes simpleks dan sangat spesifik pada

Heterokromik Fuch.2,8

Pada kamera okuli anterior terdapat flare, terlihat sebagai peningkatan kekeruhan

dalam humor akuos dalam COA, dapat terlihat dengan menggunakan slitlamp atau lampu

kecil dengan intensitas kuat dengan arah sinar yang kecil sehingga menimbulkan

fenomena Tyndal. Pada uveitis non granulomatosa, reaksi flare sangat menonjol tapireaksi sel biasanya terdiri dari sel-sel kecil dan jarang sel besar seperti monosit atau sel

raksasa. Sedangkan pada uveitis granulomatosa, sel besar-besar dan reaksi flare biasanya

sangat ringan. 2,8

11


12/18


Pada iris tampak suram, gambaran radier tak nyata, karena pembuluh darah di iris

melebar, sehingga gambaran kripta tak nyata. Warna iris dapat berubah, kelabu menjadi

hijau, coklat menjadi warna Lumpur. Terdapat nodul iris, ditandai sebagai benjolan di

iris, bila pada tepi pupil disebut nodul koeppe, bila pada permukaan depan iris disebut

nodul busacca. Adanya nodul-nodul tersebut merupakan pertanda uveitis granulomatosa

dan terdapat adanya sinekia posterior.2,8

Tabel 2 Pembagian Uveitis Anterior secara klinis* *

* Reprinted with permission. Catania LJ. Primary care of the anterior segment,2nd ed.Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995:371.

Pada pupil terjadi miosis, pinggir tak teratur karena adanya sinekia posterio atau seklusio

pupil. Pupil dapat terisi membran yang berwana keputiih-putihan yaitu oklusi pupil. Pada

lensa terdapat uveitis rekurens yang dapat menimbulkan kekeruhan pada bagian belakang

lensa (katarak kortikalis posterior).2,8

DIAGNOSIS BANDING

Ringan Sedang Berat

Keluhan ringan sampai sedang

VA 20/20 to 20/30

Kemerahan sirkumkornel

superficial

Tidak ada KPs (keraticpresipitat)

1+ cells and flare

tekanan intraokuler berkurang

49394421 bab i doc mata uveitis anterior

Documents