sistim pelaporan insiden keselamatan pasien · 2020. 10. 1. · sistim pelaporan insiden...

18
8/3/20 1 SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE 8/3/20 2 Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969 Email : [email protected] Hp : 0812 1830 7169 PENDIDIKAN S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995 S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005 PELATIHAN / SEMINAR 2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6 th edition Amsterdam 2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5 th edition Singapore 2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR) Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura 2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) ORGANISASI 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association PENGHARGAAN 2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

Upload: others

Post on 29-Apr-2021

30 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

1

SISTIMPELAPORANINSIDENKESELAMATANPASIEN

Arjaty DaudKetuaBidangPelaporanInsidenKNKP

8/3/20 1

CURICULUMVITAE

8/3/20 2

Nama:dr.ArjatyW.Daud,MARSAlamat:Jl.MohKahfi1,RoyalresidenceBlokA2CiganjurJakartaSelatanTmpt/tgl.Lahir:Manado,17Januari1969Email:[email protected]:081218307169

PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul

Patient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USARisk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura

2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)

ORGANISASI• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite

Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI ,

Sterring Committe KKP RS• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) /

ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association

PENGHARGAAN

2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

Page 2: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

2

8/3/20 3

PENGALAMANKERJA

2019:TechnicalAssistanceWHO

2017:KonsultanJCIRSKDharmais,RSDjamilPadang,RSAWSSamarinda,RSZainalAbidinBandaAceh

2016:KonsultanJCIRSZainalAbidinBandaAceh

2015:KonsultanJCIRSIslamCempakaputihJakarta,RSAdventBandung,RSJMCJakarta,RSSutomoSurabaya

2014:KonsultanJCIRSMMCJakarta,RSKanujosoBlkppn,RSSlemanJogja,RSTarakanKaltara

2013:KonsultanJCIRSkanujosoBlkppn,RSSleman

2012:KonsultanJCIRSUPFatmawati,RSUPWahidinSudirohusodoMakasar,RSMedistra

2011:KonsultanJCIRSCM,KonsultanManajemenRisiko&KeselamatanPasienRSTarakanKaltim

2010 :KonsultanManajemenrisikoRSUPFatmawatiJakarta,RSBieuren,RSLhoksemaweAceh

2009:KonsultanManajemenrisiko&KesPasienRSWahidinMakasar,RSPelniJakarta,KonsultanRSAini,RSSardjito

2007:DirekturRSZahirah, KonsultanManajemenrisikoRSPersahabatan,RSDharmais

2006 :KonsultanManajemenRSAsri,KonsultanManajemenRSMedikaBSD,

2004- 2005 :ManajerOperasionalMedikaPlazaInternationalClinic

2003- 2004 :GeneralManajerCempakaMedicalCentre,DirekturOperasionalRSSentraMedika

2002- 2003 :WakilDirekturMedik&AsistDirekturRSSentraMedika

2000- 2001 :KepalaBagianHumasRSMMC

1999- 2000 :AsistenKonsultanWHOUmbrellaProject DepkesKepalaBagianRehabilitasiMedikRSMMC

SistemPelaporandanPembelajaranKeselamatanPasienNasional(SP2KPN)

• Tujuan Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan PasienNasional (SP2KPN) adalah untuk mengetahui data InsidenKeselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan Pembelajarankeselamatan pasien di tingkat Nasional.

• Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadapInsiden tergantung pada budaya keselamatan pasien, salahsatunya adalah Pelaporan insiden.

• SP2KPN tidak memberikan jumlah aktual IKP yang terjadi diIndonesia dan Fasilitas pelayanan kesehatan, hanya berdasarkanLaporan yang diterima.

8/3/20 4

Page 3: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

3

• SemuainformasiyangdilaporkankeSP2KPNadalahInsidenyangtelahdianalisa,ditindaklanjutidandilakukanpembelajaranditingkatFasyankes.

• LaporaninsidenyangdikirimkankeSP2KPNuntukmendukungpembelajarandanperbaikansecaranasional

• HasilkajianinsidenakanmemberikaninformasiPrioritasnasionaluntukpeningkatanmutudankeselamatanpasien.

8/3/20 5

SistemPelaporandanPembelajaranKeselamatanPasienNasional(SP2KPN)

KNKP(SP2KPN)

LaporanIKP DARI FASYANKES :• RS• FKTP • Fasyankes

lain

Patient Safety AlertData IKP

Nasional

FRAMEWORK SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KESELAMATAN

PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

Pembelajaran Nasional

Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN) merupakan bagian dari Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) adalah Pusat data Laporan insiden

keselamatan pasien.

Page 4: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

4

Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)(PMK11thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insidenadalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yangdapat dicegah pada Pasien.

Pasien• kejadian yg tidak

disengaja &• kondisi

• mengakibatkan atau• Berpotensi mengakibatkan

cedera yang dapat dicegah

8/3/20 7

Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) ataukejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisipotensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

8/3/20 8

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau atau yang terjadi pada PASIEN dan telahdilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya

Page 5: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

5

Arjaty/IMRK/2008

JENIS INSIDEN1. KEJADIAN SENTINEL

Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidakmenimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden

Defnisi SentinelEvent

a. Kematian yangtidak terduga,termasuk,tetapi tidak terbatas pada,– Kematian yangtidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yangmendasari

pasien (sebagai contoh,kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboliparu yangdidapat dirumahsakit);

– Kematian atas bayi cukup bulan;dan– Bunuh diri;

b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yangluas dan permanen yangtidak terkait dengan perjalananalamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;

c. Salahlokasi,salah prosedur,salah pasien ketika operasi;d. Penularan penyakit yangkronik atau fatalakibat infus darah atau produk darah atau transplantasi

organatau jaringan yangterkontaminasi;e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yangsalah;f. Pemerkosaan,kekerasan ditempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau

kehilangan fungsi tubuh yangpermanen)atau pembunuhan (yangdisengaja)atas pasien,anggotastaf,dokter,mahasiswa kedokteran,siswa latihan,pengunjung atau vendorpihak ketiga ketika beradadalam lingkungan rumah sakit.8/3/20 10

Page 6: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

6

Proses of CareError

Pasientidak terpapar

Pasienterpapar

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan actiontdk komplit

-Pakai Plan action ygsalah

-Krn berbuat : commission

-Krn tidak berbuat : omission

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

No Harm Event

Pasien cidera

Tidak cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya

(mitigation)

JENIS INSIDEN

Dpt dicegah

Proses of CareNon Error

significant potential for harm

situation

Pasienterpapar

reportable circumstance

Adverse Event

-TIDAK Dpt dicegah

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Pasien cidera

Tidak cidera

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

JENIS INSIDEN

Page 7: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

7

8/3/20 13

Insiden

Pasien • Keluarga Pasien• Pengunjung• Karyawan

Laporan Insidenke Komite K3

Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam)Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Investigasi(Sederhana / Komprehensif (RCA)

(Lembar kerja Investigasi)

Grading Matriks Risiko

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKPJenis Insiden : Sentinel, KTD

Arjaty/IMRK/2008

Tipe Insiden 1. Administrasi Klinis2. Proses / Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi Nosokomial5. Proses Medikasi / Cairan Infus6. Darah / Produk darah7. Gizi / Nutrisi8. Oxigen / Gas medis9. Alat Medis 10.Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Pasien Kecelakaan13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan14. Sumber daya / Manajemen 15. Laboratorium

Page 8: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

8

Tatacara Pelaporan IKP Eksternal keKNKPmelaluie-report

FASYANKES:– MembuatlaporandenganmembukaWebaplikasipatientsafety

– Menggunakanusername danpassword yangsudahdiberikan.

– Mengisiformulirsesuaidengandatayangsesungguhnyadandapatdipertanggungjawabkan

– Menyimpandatayangtelahdilaporkan– Menjagakerahasiaandata,username danpassword– DatalaporanyangdiberikansepenuhnyamenjaditanggungjawabRS

8/3/20 15

• AkseslaporanIKPyaitu:http://www.yankes.kemkes.go.id• KlikbannerPatientSafety• Setelahtampilanterdapat2isianyangharusdiisiyaitu:

– username– password

• Username yaitudiisi KodeRegistrasiRS• PassworddiberikanolehKementerianKesehatandenganmengajukanpermintaansecara [email protected]

8/3/20 16

Tatacara Pelaporan IKP Eksternal keKNKPmelaluie-report

Page 9: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

9

PermohonanUsername danPassword

17

Kepada:SekretariatKomiteNasionalKeselamatanPasien(KNKP)DirektoratMutudanAkreditasiRuang506Lantai5GedungBKementerianKesehatanRIDiJakarta

Email:[email protected]

ContactPerson:DrgDahlia.08111961992

8/3/20

8/3/20 18

www.yankes.kemkes.go.id

Page 10: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

10

8/3/20 19

LaporanIKP(e- Report):diisi

Laporan Insiden1. DataKarakteristik Pasien

2. Tanggal mendapatkan Pelayanan3. Insiden &Kronologi4. Tanggal Insiden5. Jenis Insdien (Pilihan)6. Tipe Insiden – SubTipe Insiden (Pilihan)7. Spesialisasi (Pilihan)8. Dampak /Akibat (Pilihan)

20

Simpan

Setelah diisi dan disimpan maka akan muncul tampilan Hasil Investigasi

9. Probabilitas(Pilihan)10. OrangyangpertamamelaporkanInsiden(Pilihan)11. Insidenmenyangkutpasien… (Pilihan)12. TempatInsiden13. Unit/DepartementerkaitInsiden14. Tindaklanjutyangdilakukansegerasetelahkejadian15. Tindaklanjutdilakukanoleh(Pilihan)16. ApakahKejadianpernahterjadidiUnitlain

Page 11: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

11

HasilInvestigasi:diisi

8/3/20 21

1. Masalah :• Asuhan perawatan / Care Management Problem (CMP)• Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)

2. Penyebab Insiden :• Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause)• Akar masalah (Root Cause)

3. Faktor-faktor Kontributor :• Komponen • Sub Komponen

4. Rekomendasi5. Tindakan yang akan dilakukan Simpan

• Setelah di isi dan disimpan, akan tampil Detail Laporan (summary Laporan) yang dapat di print oleh Fasyankes

FORMLAPORANIKPYANGSUDAHDIISI(1)

8/3/20 22

Page 12: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

12

8/3/20 23

FORMLAPORANIKPYANGSUDAHDIISI(2)

HASILINVESTIGASIYANGSUDAHDIISI

8/3/20 24

Page 13: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

13

8/3/20 25

SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (1)

8/3/20 26

SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (2)

Page 14: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

14

8/3/20 27

SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (3)

8/3/20 28

SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (4)

Page 15: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

15

8/3/20 29

1% 2%

3% 5%

12%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

Tahun2015 Tahun2016 Tahun2017 Tahun2018 Tahun2019

LaporanIKPberdasarkanRSyangmelaporkanTahun2015- 2019

14/2488 44/2601 94/2776 145/2813 334/2877

8/3/20 30

289 668 1647 1489

7465

02000400060008000

Tahun2015

Tahun2016

Tahun2017

Tahun2018

Tahun2019

JUMLAHLAPORANIKPTAHUN2015-2019

Page 16: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

16

PERSENTASIJENISINSIDENTAHUN2015- 2019

8/3/20 32

75 %

Prosentasi dari total Laporan yang diterima : 7465

16 %5 %

2,3 % 1,7 %

Page 17: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

17

2.8 %

2.3%

3.8%

8 %

5 %

4.2%

4 %

13 %

5.7%6.8%

7.2 %

10%

5 .2%

6.5%

4.5%

4.6%

3.8 %

*JmlRSyangmelapordibandingkanjumlahseluruhRSpadapropinsitsb

4.7%2.7 %

5.5 %

3.8 %

7.1 %

6 %

2 .1%

TOTAL PELAPORAN IKP RS DI INDONESIA 5%

6 %

0.5%

8%

17 %

13 %

8%

12 %

38 %

13%18.9 %

12 %

24%

18%

9%

10 %

8 %

*JmlRSyangmelapordibandingkanjumlahseluruhRSpadapropinsitsb

5 %

15 %

3 %

7%

9 %

4 %

TOTAL PELAPORAN IKP RS DI INDONESIA tahun 2019 à

12%

3%

12 %

12 %

14 %

3 %

5 %

2 %

11 %

Page 18: Sistim Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien · 2020. 10. 1. · SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Arjaty Daud Ketua Bidang Pelaporan Insiden KNKP 8/3/20 1 CURICULUM VITAE

8/3/20

18

T E R I M A K A S I H

8/3/20 35