Gangguan Mental OrganikGangguan Mental Organik

Dr.Malawati,SpKJDr.Malawati,SpKJ

PendahuluanPendahuluan Gangguan mental organik :Gangguan mental organik :

Gangguan mental yang berkaitan dengan Gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit/gangguan sistemik atau otak penyakit/gangguan sistemik atau otak yang yang dapat di diagnosis tersendiridapat di diagnosis tersendiri

Termasuk gangguan mental simtomatik, dimana Termasuk gangguan mental simtomatik, dimana pengaruh terhadap otak merupakan akibat pengaruh terhadap otak merupakan akibat sekunder dari penyakit/gangguan sistemik di sekunder dari penyakit/gangguan sistemik di luar otak (extracerebral)luar otak (extracerebral)

Gambaran utamaGambaran utama Gangguan fungsi kognitif (daya ingat/memory, Gangguan fungsi kognitif (daya ingat/memory,

daya pikir/intellect, daya belajar/learning)daya pikir/intellect, daya belajar/learning) Gangguan sensorium (gangguan Gangguan sensorium (gangguan

kesadaran/consciousness), perhatian (attention)kesadaran/consciousness), perhatian (attention) Sindrom dengan manifestasi yang menonjol Sindrom dengan manifestasi yang menonjol

dalam bidang :dalam bidang :- - persepsi (halusinasi)persepsi (halusinasi)- isi pikiran (waham/delusi)- isi pikiran (waham/delusi)- suasana perasaan dan emosi- suasana perasaan dan emosi

Beberapa kondisi medis yang muncul Beberapa kondisi medis yang muncul dengan gejala neuropsikiatridengan gejala neuropsikiatri

NeurologicalNeurological Cerebrovascular disorders (hemorrhage, infarction)Cerebrovascular disorders (hemorrhage, infarction) Head trauma (concussion, posttraumatic hematoma)Head trauma (concussion, posttraumatic hematoma) Epilepsy (especially complex partial seizures)Epilepsy (especially complex partial seizures) NarcolepsyNarcolepsy Brain neoplasms (primary or metastatic)Brain neoplasms (primary or metastatic) Normal pressure hydrocephalusNormal pressure hydrocephalus Parkinson's diseaseParkinson's disease Multiple sclerosisMultiple sclerosis Huntington's diseaseHuntington's disease Dementia of the Alzheimer's typeDementia of the Alzheimer's type Metachromatic leukodystrophyMetachromatic leukodystrophy MigraineMigraineAutoimmuneAutoimmune Systemic lupus erythematosusSystemic lupus erythematosusNeoplasticNeoplastic Central nervous system primary and metastatic tumorsCentral nervous system primary and metastatic tumors Endocrine tumorsEndocrine tumors Pancreatic carcinomaPancreatic carcinoma Paraneoplastic syndromesParaneoplastic syndromes

EndocrineEndocrine HypothyroidismHypothyroidism HyperthyroidismHyperthyroidism HypoadrenalismHypoadrenalism HyperadrenalismHyperadrenalism HypoparathyroidismHypoparathyroidism HyperparathyroidismHyperparathyroidism HypoglycemiaHypoglycemia HyperglycemiaHyperglycemia Diabetes mellitusDiabetes mellitus PanhypopituitarismPanhypopituitarism PheochromocytomaPheochromocytoma Gonadotrophic hormonal disturbancesGonadotrophic hormonal disturbances PregnancyPregnancy

Metabolic and systemicMetabolic and systemic Fluid and electrolyte disturbances (e.g., syndrome ofFluid and electrolyte disturbances (e.g., syndrome of

inappropriate antidiuretic hormone secretion [SIADH])inappropriate antidiuretic hormone secretion [SIADH]) Hepatic encephalopathyHepatic encephalopathy UremiaUremia PorphyriaPorphyria Hepatolenticular degeneration (Wilson's disease)Hepatolenticular degeneration (Wilson's disease) Hypoxemia (chronic pulmonary disease)Hypoxemia (chronic pulmonary disease) HypotensionHypotension Hypertensive encephalopathyHypertensive encephalopathy

ToxicToxic Intoxication or withdrawal associated with drug or alcohol abuseIntoxication or withdrawal associated with drug or alcohol abuse Adverse effects of prescribed and over-the-counter medicationsAdverse effects of prescribed and over-the-counter medications Environmental toxins (volatile hydrocarbons, heavy metals,Environmental toxins (volatile hydrocarbons, heavy metals, carbon monoxide, organophosphates)carbon monoxide, organophosphates)NutritionalNutritional Vitamin B12 deficiency (pernicious anemia)Vitamin B12 deficiency (pernicious anemia) Nicotinic acid deficiency (pellagra)Nicotinic acid deficiency (pellagra) Folate deficiency (megaloblastic anemia)Folate deficiency (megaloblastic anemia) Thiamine deficiency (Wernicke-Korsakoff syndrome)Thiamine deficiency (Wernicke-Korsakoff syndrome) Trace metal deficiency (zinc, magnesium)Trace metal deficiency (zinc, magnesium) Nonspecific malnutrition and dehydrationNonspecific malnutrition and dehydration

InfectiousInfectious Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) NeurosyphilisNeurosyphilis Viral meningitides and encephalitides (e.g., herpes simplex)Viral meningitides and encephalitides (e.g., herpes simplex) Brain abscessBrain abscess Viral hepatitisViral hepatitis Infectious mononucleosisInfectious mononucleosis TuberculosisTuberculosis Systemic bacterial infections (especially pneumonia) and viremiaSystemic bacterial infections (especially pneumonia) and viremia Streptococcal infectionsStreptococcal infections Pediatric infection-triggered, autoimmune neuropsychiatric disordersPediatric infection-triggered, autoimmune neuropsychiatric disorders

Pasien dengan tanda

dan gejala psikiatri

Riwayat penyakitDan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis danTata laksana

DemensiaDemensiaSuatu Suatu sindrom/penyakit sindrom/penyakit akibat akibat gangguan gangguan

otak otak yang biasanya bersifat yang biasanya bersifat kronik kronik progresifprogresif, dimana terdapat , dimana terdapat gangguan gangguan fungsi luhur kortikal fungsi luhur kortikal yang multipel (multiple yang multipel (multiple higher kortikal function), termasuk di higher kortikal function), termasuk di dalamnya:dalamnya: daya ingatdaya ingat, daya pikir, orientasi, daya tangkap , daya pikir, orientasi, daya tangkap

(comprehension), berhitung, kemampuan belajar, (comprehension), berhitung, kemampuan belajar, bahasa, dan daya nilai (judgement)bahasa, dan daya nilai (judgement)

Umumnya disertai, dan ada kalanya Umumnya disertai, dan ada kalanya diawali dengan kemerosotan diawali dengan kemerosotan ((deteriorationdeterioration) dalam pengendalian emosi, ) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial, atau motivasi hidupperilaku sosial, atau motivasi hidup

Pedoman diagnostikPedoman diagnostikAdanya penurunan kemampuan daya Adanya penurunan kemampuan daya

ingat dan daya pikir yang ingat dan daya pikir yang sampai sampai menggangu kegiatan harian menggangu kegiatan harian seseorang seseorang seperti : mandi, berpakaian, makan, seperti : mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar dan kecilkebersihan diri, buang air besar dan kecil

Tidak ada gangguan kesadaranTidak ada gangguan kesadaranGejala dan disabilitas sudah nyata untuk Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk

paling sedikit 6 bulanpaling sedikit 6 bulan

Diagnosis BandingDiagnosis BandingGangguan Depresif (F30-F39)Gangguan Depresif (F30-F39)Delirium (F05), F05.1 Delirium, Delirium (F05), F05.1 Delirium,

bertumpang tindih dengan demensiabertumpang tindih dengan demensiaRetardasi mental ringan dan sedang (F70-Retardasi mental ringan dan sedang (F70-

F71)F71)

F00 Demensia pada penyakit F00 Demensia pada penyakit AlzheimerAlzheimer

Terdapatnya gejala demensiaTerdapatnya gejala demensiaOnset bertahap (insidious onset) dengan Onset bertahap (insidious onset) dengan

deteriorasi lambatdeteriorasi lambatOnset biasanya sulit ditentukan waktunya Onset biasanya sulit ditentukan waktunya

yang persis, tiba-tiba orang lain sudah yang persis, tiba-tiba orang lain sudah menyadari adanya kelainan tersebut. menyadari adanya kelainan tersebut.

Dalam perjalanan penyakitnya dapat terjadi Dalam perjalanan penyakitnya dapat terjadi suatu taraf yang stabil (plateau) secara nyatasuatu taraf yang stabil (plateau) secara nyata

Tidak adanya bukti Tidak adanya bukti klinis atau temuan dari klinis atau temuan dari pemeriksaan khusus, yang menyatakan pemeriksaan khusus, yang menyatakan bahwa kondisi mental itu dapat bahwa kondisi mental itu dapat disebabkan oleh penyakit otak atau disebabkan oleh penyakit otak atau sistemik lain sistemik lain yang dapat menimbulkan yang dapat menimbulkan demensia.demensia.

Tidak ada serangan apoplektik Tidak ada serangan apoplektik mendadak,atau gejala neurologik mendadak,atau gejala neurologik kerusakan otak fokal.kerusakan otak fokal.

Diagnosis banding :Diagnosis banding :Gangguan depresif (F30-39)Gangguan depresif (F30-39)Delirium (F05)Delirium (F05)Sindrom amnestik organik (F04)Sindrom amnestik organik (F04)Demensia primer penyakit lain YDK (F02.-)Demensia primer penyakit lain YDK (F02.-)Demensia sekunder penyakit lain YDK Demensia sekunder penyakit lain YDK

(F02.8)(F02.8)Retardasi mental (F70-F72)Retardasi mental (F70-F72)Demensia Alzheimer + vaskuler (F00.2)Demensia Alzheimer + vaskuler (F00.2)

F01 Demensia VaskularF01 Demensia VaskularF01.0F01.0 Demensia vaskular onset akutDemensia vaskular onset akutF01.1F01.1 Demensia multi-infarkDemensia multi-infarkF01.2F01.2 Demensia vaskular subkortikalDemensia vaskular subkortikalF01.3F01.3 Demensia vaskular kortikal dan Demensia vaskular kortikal dan

subkortikalsubkortikalF01.8 F01.8 Demensia vaskular lainnyaDemensia vaskular lainnyaF01.9 F01.9 Demensia vaskular YTTDemensia vaskular YTT

Pedoman DiagnostikPedoman Diagnostik Gejala demensiaGejala demensia Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata. Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata. InsightInsight dan dan judgementjudgement relatif tetap baik relatif tetap baik

Onset mendadak atau bertahap, disertai adanya Onset mendadak atau bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal gejala neurologis fokal meningkatkan meningkatkan kemungkinan demensia vaskular.kemungkinan demensia vaskular.

Kadang diperlukan pemeriksaan CT-Scan atau Kadang diperlukan pemeriksaan CT-Scan atau pemeriksaan neuropatologis.pemeriksaan neuropatologis.

Diagnosis BandingDiagnosis BandingDeliriumDeliriumDemensia AlzheimerDemensia AlzheimerGangguan afektifGangguan afektifRetardasi mental ringan dan sedangRetardasi mental ringan dan sedangPerdarahan subduralPerdarahan subduralDemensia vaskular dan AlzheimerDemensia vaskular dan Alzheimer

DeliriumDelirium

F06. GANGGUAN MENTAL F06. GANGGUAN MENTAL LAINNYA AKIBAT KERUSAKAN LAINNYA AKIBAT KERUSAKAN

DAN DISFUNGSI OTAK DAN DAN DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT LAINPENYAKIT LAIN

F06.0F06.0Halusinosis organikHalusinosis organik F06.1F06.1Gangguan katatonik organikGangguan katatonik organik F06.2F06.2Ganggaun waham organikGanggaun waham organik F06.3F06.3Gangguan mood (afektif) organikGangguan mood (afektif) organik F06.4F06.4Gangguan anxietas organikGangguan anxietas organik F06.5F06.5Gangguan disosiatif organikGangguan disosiatif organik F06.6F06.6Gangguan astenik organikGangguan astenik organik F06.7F06.7Gangguan kognitif ringanGangguan kognitif ringan F06.8F06.8Gangguan mental YDK akibat kerusakan Gangguan mental YDK akibat kerusakan

dan disfungsi otak dan peny.fisikdan disfungsi otak dan peny.fisik F06.9F06.9Gangguan mental YTT akibat kerusakan Gangguan mental YTT akibat kerusakan

dan disfungsi otak dan penyakit fisikdan disfungsi otak dan penyakit fisik

Kriteria UmumKriteria Umum Penyakit, disfungsi otak, atau penyakit sistemik Penyakit, disfungsi otak, atau penyakit sistemik

yang berhubungan dengan salah satu sindrom yang berhubungan dengan salah satu sindrom mental yang tercantum.mental yang tercantum.

Adanya Adanya hubungan waktu hubungan waktu (minggu atau bulan) (minggu atau bulan) antara perkembangan penyakit yang mendasari antara perkembangan penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental.dengan timbulnya sindrom mental.

Tidak ada bukti Tidak ada bukti yang mengarah pada yang mengarah pada penyebab penyebab alternatifalternatif sindrom mental ini.sindrom mental ini.

F06.0 Halusinosis OrganikF06.0 Halusinosis Organik Kriteria umumKriteria umum Halusinasi dalam segala bentuk, yang menetap Halusinasi dalam segala bentuk, yang menetap

atau berulangatau berulang Kesadaran yang jernihKesadaran yang jernih Tidak ada penurunan fungsi intelek yang Tidak ada penurunan fungsi intelek yang

bermaknabermakna Tidak ada gangguan afektif yang menonjolTidak ada gangguan afektif yang menonjol Tidak jelas adanya wahamTidak jelas adanya waham

Diagnosis banding: Diagnosis banding: Halusinasi alkoholik, SkizofreniaHalusinasi alkoholik, Skizofrenia

F06.1 Gangguan Katatonik F06.1 Gangguan Katatonik OrganikOrganik

Kriteria umumKriteria umumDisertai salah satu di bawah ini:Disertai salah satu di bawah ini:

StuporStuporGaduh gelisahGaduh gelisahKeduanya silih bergantiKeduanya silih berganti

Diagnosis banding:Diagnosis banding:Skizofrenia katatonik, stupor disosiatif, stupor YTTSkizofrenia katatonik, stupor disosiatif, stupor YTT

F06.2 Gangguan Waham F06.2 Gangguan Waham Organik (Lir-Skizofrenia)Organik (Lir-Skizofrenia)

Kriteria umumKriteria umumWaham menetap atau berulangWaham menetap atau berulangHalusinasi, gangguan proses berpikir, Halusinasi, gangguan proses berpikir,

fenomena katatonik tersendirifenomena katatonik tersendiriKesadaran dan daya ingat tidak tergangguKesadaran dan daya ingat tidak terganggu

Diagnosis banding:Gangguan psikotik akut dan Diagnosis banding:Gangguan psikotik akut dan sementara, gangguan psikotik akibat obat, gangguan sementara, gangguan psikotik akibat obat, gangguan waham yang menetap, skizofreniawaham yang menetap, skizofrenia

F06.3 Gangguan Afektif OrganikF06.3 Gangguan Afektif OrganikKriteria umumKriteria umumDisertai kondisi yang sesuai dengan salah Disertai kondisi yang sesuai dengan salah

satu diagnosis dari gangguan yang satu diagnosis dari gangguan yang tercantum dalam F30-F33.tercantum dalam F30-F33.F30 Episode manikF30 Episode manikF31 Gangguan afektif bipolarF31 Gangguan afektif bipolarF32 Episode depresifF32 Episode depresifF33 Gangguan depresif berulangF33 Gangguan depresif berulang

F06.4 Gangguan Cemas F06.4 Gangguan Cemas (Anxietas) Organik(Anxietas) Organik

Ditandai oleh gambaran utama gangguan Ditandai oleh gambaran utama gangguan cemas menyeluruh, gangguan panik, atau cemas menyeluruh, gangguan panik, atau

campuran keduanya, tapi timbul akibat campuran keduanya, tapi timbul akibat gangguan organik yang menyebabkan gangguan organik yang menyebabkan

disfungsi otak.disfungsi otak.

F06.5 Gangguan Disosiatif F06.5 Gangguan Disosiatif OrganikOrganik

Memenuhi persyaratan untuk salah Memenuhi persyaratan untuk salah satu gangguan dalam gangguan satu gangguan dalam gangguan disosiatif dan memenuhi kriteria disosiatif dan memenuhi kriteria umum untuk penyebab organik.umum untuk penyebab organik.

F06.6 Gangguan Astenik F06.6 Gangguan Astenik OrganikOrganik

Labilitas atau tidak terkendalinya Labilitas atau tidak terkendalinya emosi yang nyata dan menetap, emosi yang nyata dan menetap,

kelelahan, atau berbagai sensasi fisik kelelahan, atau berbagai sensasi fisik yang tidak nyaman dan nyeri sebagai yang tidak nyaman dan nyeri sebagai

akibat gangguan organik.akibat gangguan organik.

F06.7 Gangguan Kognitif F06.7 Gangguan Kognitif RinganRingan

Turunnya penampilan kognitif, Turunnya penampilan kognitif, sindrom amnestik organik, atau sindrom amnestik organik, atau

delirium; dapat mendahului, delirium; dapat mendahului, menyertai, atau mengikuti gangguan menyertai, atau mengikuti gangguan

infeksi dan gangguan fisik.infeksi dan gangguan fisik.

F 07F 07 Gangguan kepribadian dan perilaku Gangguan kepribadian dan perilaku akibat penyakit, kerusakan, dan disfungsi akibat penyakit, kerusakan, dan disfungsi

otakotak Harus didapatkan bukti objektif Harus didapatkan bukti objektif (PF, (PF,

pemeriksaan neurologis, dan lab) dan/ atau pemeriksaan neurologis, dan lab) dan/ atau riwayat penyakit, kerusakan dan disfungsi otak.riwayat penyakit, kerusakan dan disfungsi otak.

Tidak ada kesadaran berkabut Tidak ada kesadaran berkabut atau penurunan atau penurunan ingatan yang signifikan.ingatan yang signifikan.

Tidak ada cukup bukti untuk penyebab alternatif Tidak ada cukup bukti untuk penyebab alternatif dari gangguan kepribadian atau kebiasaan yang dari gangguan kepribadian atau kebiasaan yang membenarkan penempatan gangguan membenarkan penempatan gangguan kepribadian dewasa dengan kategori kebiasaan kepribadian dewasa dengan kategori kebiasaan lain.lain.

F 07.0F 07.0 Gangguan Kepribadian Gangguan Kepribadian OrganicOrganic

A.A. Hrs ditemukan Hrs ditemukan kriteria umum kriteria umum dr gang. dr gang. Kepribadian dan kebiasaan akibat Kepribadian dan kebiasaan akibat penyakit, kerusakan dan disfungsi otak penyakit, kerusakan dan disfungsi otak

B. Sekurang-kurangnya 3 dari gejala dibawah B. Sekurang-kurangnya 3 dari gejala dibawah ini hrs ditemukan dlm waktu 6 bulan atau ini hrs ditemukan dlm waktu 6 bulan atau lebih:lebih:

Penurunan yg konsisten Penurunan yg konsisten dlm kemampuan dlm kemampuan untuk mempertahankan aktivitas yg untuk mempertahankan aktivitas yg bertujuan (goal-directed activities)bertujuan (goal-directed activities)

Terjadi 1 atau lebih Terjadi 1 atau lebih perubahan emosionalperubahan emosional:: labilitas emosional (uncontrolled, unstable, and labilitas emosional (uncontrolled, unstable, and

fluctuating expression of emotion)fluctuating expression of emotion) kegembiraan yg dangkal dan tak beralasan (euphoria, kegembiraan yg dangkal dan tak beralasan (euphoria,

kejenakan yg tidak sepadan)kejenakan yg tidak sepadan) iritabilitas atau cetusan amarah dan agresi yg sejenakiritabilitas atau cetusan amarah dan agresi yg sejenak apatisapatis

Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan konsekwensi atau kelaziman social (mencuri, bertindak konsekwensi atau kelaziman social (mencuri, bertindak mewlampaui batas kesopanan, atau makan secara lahap dan tidak mewlampaui batas kesopanan, atau makan secara lahap dan tidak sopan, kurang memperhatikan kebersihan diri)sopan, kurang memperhatikan kebersihan diri)

Gangguan kognitif, dalam bentuk:Gangguan kognitif, dalam bentuk: curiga yg berlebih atau pikiran paranoidcuriga yg berlebih atau pikiran paranoid preokupasi yg berlebih pada satu tema yg biasanya preokupasi yg berlebih pada satu tema yg biasanya

abstrak ( agama, ttg baik dan salah)abstrak ( agama, ttg baik dan salah)

Kecepatan dan arus pembicaraan berubah dgn nyata Kecepatan dan arus pembicaraan berubah dgn nyata dgn gambaran cirkumstansial, bicara banyak (over-dgn gambaran cirkumstansial, bicara banyak (over-inclusiveness), alot (viscosity) and hipergraphiainclusiveness), alot (viscosity) and hipergraphia

Perlaku seksual yg berubah (hiposeksual atau Perlaku seksual yg berubah (hiposeksual atau perubahan selera seksualperubahan selera seksual

F 07.2F 07.2 Sindrom Pasca KontusioSindrom Pasca Kontusio

A.A. Hrs ditemukan kriteria umum dr gang. Hrs ditemukan kriteria umum dr gang. Kepribadian dan kebiasaan akibat Kepribadian dan kebiasaan akibat penyakit, kerusakan dan disfungsi otakpenyakit, kerusakan dan disfungsi otak

B. Hrs ditemukan riwayat trauma kepala B. Hrs ditemukan riwayat trauma kepala dengan kehilangan kesadaran (< 4 dengan kehilangan kesadaran (< 4 minggu) minggu) EEG, brain imaging, atau EEG, brain imaging, atau bukti oculonystagmographic untuk bukti oculonystagmographic untuk kerusakan otak yg tidak cukup)kerusakan otak yg tidak cukup)

C. didapatkan 3 gejala dibawah ini:C. didapatkan 3 gejala dibawah ini: sensasi atau nyeri sensasi atau nyeri pusing, dizziness, vertigo, pusing, dizziness, vertigo,

malaise umum dan mudah lelah atau intoleransi malaise umum dan mudah lelah atau intoleransi bisingbising

perubahan emosi perubahan emosi iritbilitas, emosi yg labil atau iritbilitas, emosi yg labil atau bebagai macam derajat depresi dan/atau ansietasbebagai macam derajat depresi dan/atau ansietas

kesulitan konsentrasikesulitan konsentrasi insomniainsomnia penurunan toleransi terhadap alkoholpenurunan toleransi terhadap alkohol preoccupation dengan gejala diatas dan ketakutan preoccupation dengan gejala diatas dan ketakutan

akan kerusakan otak permanen, pemanjangan akan kerusakan otak permanen, pemanjangan hipokondiakal, overvalued ideas dan adoption of a hipokondiakal, overvalued ideas dan adoption of a sick rolesick role

PenatalaksanaanPenatalaksanaanApabila pasien didapati terdapat Apabila pasien didapati terdapat

gangguan mental organik maka yang gangguan mental organik maka yang terpenting adalah lakukan perbaikan terpenting adalah lakukan perbaikan kondisi medis umum terlebih dahulukondisi medis umum terlebih dahulu

KasusKasusNy. M, 38 tahun dirawat di Irna B lt 2 kiri, Ny. M, 38 tahun dirawat di Irna B lt 2 kiri,

dikonsulkan ke bagian psikiatri dengan TB dikonsulkan ke bagian psikiatri dengan TB Paru, Toxoplasmosis, B20. Saat dalam Paru, Toxoplasmosis, B20. Saat dalam keadaan gaduh gelisah.keadaan gaduh gelisah.

Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengeluh Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengeluh sesak nafas dan dadanya terasa sakit, RR sesak nafas dan dadanya terasa sakit, RR 42x/m. Hal tersebut yang membuatnya merasa 42x/m. Hal tersebut yang membuatnya merasa gelisah sambil berteriak.gelisah sambil berteriak.

Penatalaksanaannya yang terpenting adalah Penatalaksanaannya yang terpenting adalah memperbaiki kondisi medis umumnya terlebih memperbaiki kondisi medis umumnya terlebih dahuludahulu

TERIMA KASIHTERIMA KASIH