01-rm 1a persetujuan umum

8/16/2019 01-Rm 1a Persetujuan Umum

http://slidepdf.com/reader/full/01-rm-1a-persetujuan-umum 1/3

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO.

RM

PERSETUJUAN

UMUM

Ruang :

Kelas:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………… L / P *)

Tempat/Tanggal lahir/mur :……………………………………………………………………………

Pe!er"aan :……………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………

N# Telp :……………………………………………………………………………

N#$ %dentitas KTP/&%' :……………………………………………………………………………

(engan ini bertinda! atas nama diri sendiri/ suami/ istri/ ana!/ ibu/ aah/ saudara *) dari :

Nama :………………………………………………………………… L / P*)

N#$ R' :…………………………………………………………………………$$$$

Tempat/Tanggal lahir/mur :……………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………

N# Telp :……………………………………………………………………………

ntu! memberi!an persetu"uan tentang :

$ P+RA,ATAN (AN P+N-.ATAN

a$ &aa mengetahui bahwa saa memili!i !#ndisi ang membutuh!an perawatan medis0 saa

mengi"in!an d#!ter dan pr#1essi#nal !esehatan lainna untu! mela!u!an pr#sedur

diagn#sti! dan untu! memberi!an peng#batan medis seperti ang diperlu!an dalam

penilaian pr#1essi#nal mere!a$ Pr#sedur diagn#sti! dan perawatan medis termasu! tetapi

tida! terbatas pada ele!tr#!ardi#grams0 23ra0 tes darah0 terapi 1isi!0 dan pemberian #bat$

b$ &aa sadar bahwa pra!ti! !ed#!teran dan bedah bu!anlah ilmu pasti dan saa menga!ui

bahwa tida! ada "aminan atau hasil apapun0 terhadap perawatan pr#sedur atau pemeri!saan

apapun ang dila!u!an !epada saa

4$ &aa mengerti dan memahami bahwa:

) &aa memili!i ha! untu! menga"u!an pertanaan tentang peng#batan ang diusul!an

5termasu! identitas setiap #rang ang memberi!an atau mengamati peng#batan)setiap

saat$

6) &aa mengerti dan memahami bahwa saa memili!i ha! untu! persetu"uan atau

men#la! persetu"uan0 untu! setiap pr#sedur/terapi$

7) &aa mengerti bahwa bana! d#!ter pada sta1 medis rumah sa!it ang bu!an !arawan

tetap sta1 tamu ang telah diberi!an ha! untu! mengguna!an 1asilitas untu! perawatan

dan peng#batan pasien mere!a$

6$ 8AK (AN K+,AJ%AN PA&%+N (AN K+LAR-A

&aa memili!i ha! untu! mengambil bagian dalam !eputusan mengenai pena!it saa

dan dalam hal perawatan medis dan ren4ana peng#batan$

&aa telah mendapat in1#rmasi tentang ha! dan !ewa"iban pasien dan !eluarga di R&

melalui lembaran ha! dan !ewa"iban pasien dan !eluarga ang disedia!an #leh petugas$

R' 9



7$ P+L+PA&AN %N.R'A&%

&aa memahami in1#rmasi ang ada di dalam diri saa0 termasu! diagn#sis hasil

lab#rat#rium dan hasil tes diagn#sti! ang a!an diguna!an untu! perawatan medis dan R& a!an

men"amin !erahasiaanna$

&aa memberi wewenang !epada R& untu! memberi!an in1#rmasi tentang diagn#sis pelaanan dan peng#batan bila diperlu!an untu! mempr#ses !laim asuransi/ PJ&/ perusahaan

dan atau lembaga pemerintah$

&aa memberi wewenang !epada R& untu! memberi!an in1#rmasi tentang diagn#sis

hasil pelaanan dan peng#batan saa !epada angg#ta !eluarga saa:

$ ………………………………………$$

6$ ………………………………………$$

7$ ………………………………………$$$

;$ PR%<A&%

&aa memberi !uasa !epada R& untu! men"aga pri=asi dan !erahasiaan diri saa selama

dalam masa perawatan$

&aa mengingin!an/ tida! mengingin!an *) pri=asi !husus pada saat wawan4ara !linis0

pemeri!saan 1isi!0 pada saat perawatan dan lain3lain$

&aa mengi"in!an/ tida! mengi"in!an R& memberi a!ses bagi !eluarga/ #rang3#rang

ang a!an men"engu! saa0 aitu >

Nama 8ubungan dengan pasien

…………………………5………………………$)

6$ ………………………$$5………………………$)

7$ ………………………$$5………………………$)

?$ P+RA,ATAN (AN (.KT+R P+NAN--N- JA,A P+RA,ATAN 5(PJP)

&aa setu"u untu! dirawat di ruang :…………………dan memilih (PJP : ……………………$$

@$ ARAN-3ARAN- '%L%K PA&%+N

&aa setu"u untu! tida! membawa barang3barang berharga dan saa telah memahami

bahwa rumah sa!it tida! bertanggung"awab atas semua !ehilangan barang3barang mili! saa

dan saa se4ara pribadi bertanggung"awab atas barang3barang berharga ang saa bawa sepertiuang0 perhiasan0 bu!u0 4e!0 !artu !redit0 handph#ne atau barang lainna$ (an apabila saa

membutuh!an ma!a saa dapat menitip!an barang3barang saa !epada rumah sa!it$

&aa "uga mengerti bahwa saa harus memberitahu!an/menitip!an pada R& "i!a saa

memili!i gigi palsu0 !a4amata0 lensa !#nta!0 pr#stheti4s atau barang lainna ang saa

butuh!an untu! diaman!an$

.leh !arena itu saa memutus!an untu!: barang3barang berharga ang saa mili!i saa

bawa sendiri / saa titip!an !epada *):

$ ………………………………………

6$ ………………………………………

7$ ………………………………………

$ %N.R'A&% RA,AT %NAP

&aa telah menerima in1#rmasi tentang peraturan ang diberla!u!an #leh Rumah &a!it

dan saa beserta !eluarga bersedia untu! mematuhi termasu! a!an mematuhi "am ber!un"ung

pasien sesuai dengan aturan di rumah sa!it$

Angg#ta !eluarga saa ang menunggu saa bersedia untu! selalu mema!ai tanda

pengenal !husus ang diberi!an #leh R& dan demi !eamanan seluruh pasien setiap !eluarga

R' 9



dan siapapun ang a!an mengun"ungi saa diluar "am ber!un"ung bersedia untu!

diminta/diperi!sa identitasna$

B$ %N.R'A&% %AYA

&aa telah memahami tentang in1#rmasi biaa peng#batan atau biaa tinda!an ang di"elas!an

#leh petugas Rumah &a!it$&aa menata!an bahwa seluruh biaa perawatan saa a!an :

C D dibaar sendiri

C D ditanggung #leh………………………………………………………………………

C D di!laim!an !e asuransi/perusahaan …………………………………………………$

E$ P+N-AJAN K+L8AN

&aa telah menerima in1#rmasi tentang tata 4ara menga"u!an dan mengatasi !eluhan

ter!ait pelaanan medi! ang diberi!an dan saa setu"u untu! mengi!uti tata 4ara penga"uan

!eluhan sesuai pr#sedur ang ada$

&aa telah memba4a dan sepenuhna &+TJ / T%(AK &+TJ *) dengan setiap pernataan ang terdapat dalam 1#rmulir ini dan menandatanganina dengan !esadaran penuh

dan tanpa pa!saan$

'#"#!ert#0……………………

&a!si Keluarga Pemberi %n1#rmasi Yang 'enata!an0

5………………………$$$) 5…………$$……………$) 5…………………………$)

Penderita/ ,ali **)

*) F#ret ang tida! perlu

**) ila pasien tida! !#mpeten atau tida! mau menerima in1#rmasi0 ma!a wali atau sese#rang ang

diberi ha! untu! menetu"ui tinda!an terhadap pasien tersebut$

R' 9

01-rm 1a persetujuan umum

Documents