DEKUBITUS

Dekubitus/bedsores/pressure sores- adalah luka pada kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi karena tekanan yang berkepanjangan pada kulit. Dekubitus paling sering berkembang pada tumit, pergelangan kaki, pinggul dan coccygeusYang mendasari dekubitus adalah kematian jaringan akibat tekanan (pressure necrosis) yang mengurangi sirkulasi ke jaringan yang terlibat (iskemia). Faktor-faktor lokal seperti denervated skin, sirkulasi yang buruk, dan hilangnya bantalan lemak dapat mempengaruhi kulit terhadap kerusakan. Ulkus terdiri dari berbagai ukuran, bentuk, dan kedalaman. Kadang-kadang ulkus kulit yang terlihat kecil memiliki luas yang jauh lebih besar di bawah permukaan kulit..Dekubitus diklasifikasikan berdasarkan ukuran, kedalaman, bentuk, infeksi, dan jenis dan jumlah drainase. Beberapa sistem klasifikasi decubitus telah dijelaskan: the National Pressure Ulcer Advisory Panel classification system; Sessing Scale; Wound Healing Scale; Sussman Wound Healing Scale; Pressure Sore Status Tool; and Pressure Ulcer Scale for Healing. Sistem ini membantu mereka yang merencanakan pengobatan untuk mengkategorikan luka.

Gangguan mobilitas pada segala usia dan orang-orang yang tidak mampu mengubah posisi mereka (misalnya, individu yang terkendali atau pengaruh obat penenang) berada pada risiko terbesar terkena ulkus dekubitus. Ulkus dapat terjadi pada mereka dengan paraplegics yang telah berkurang atau tidak memiliki sensasi pada daerah tekanan atau pada individu yang bed rest dalam waktu yang cukup lama (biasanya dalam tahap pemulihan dari kondisi tertentu). Sedikitnya 2 jam tekanan yang tak henti-henti dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang ireversibel.Insiden dan Prevalensi

Diperkirakan 1 juta orang Amerika mengalami dekubitus setiap tahunnya. Insiden lebih tinggi yaitu pada individu dalam perawatan kronis. Lebih dari 90% ulkus dekubitus terjadi pada usia lanjut, orang terbaring di tempat tidur karena penyakit kronik, penyakit yang melemahkan atau pada mereka yang tidak mampu untuk mengubah posisi. Di AS, lebih dari $ 1 miliar per tahun dihabiskan untuk mengobati ulkus dekubitus (Revis).

Etiologi dan Faktor Risiko Kontraktur dan spastisitas

Ketidakmampuan untuk merasakan rasa sakit

Inkontinensia atau fistula

Malnutrisi, hypoproteinemia, dan anemia

Orang-orang berisiko terkena dekubitus jika mereka mengalami kesulitan bergerak dan tidak dapat dengan mudah mengubah posisi sambil duduk atau di tempat tidur. Imobilitas yang terjadi dapat disebabkan oleh:

Kelumpuhan

Cedera atau penyakit yang membutuhkan istirahat di tempat tidur atau menggunakan kursi roda

Pemulihan setelah operasi

Sedasi

Koma

Comorbid Condition

Diabetes mellitus Malnutrition

Peripheral vascular disease

Skin atrophyPatofisiologi

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan ulkus dekubitus, tetapi tekanan yang menyebabkan iskemia dan nekrosis merupakan inti dari proses terjadinya ulkus ini

ulkus dekubitus merupakan akibat dari tekanan yang mengganggu aliran darah lokal ke jaringan lunak untuk waktu yang cukup lama. Tekanan eksternal ini harus lebih besar dari capillary filling pressure (32 mm Hg) untuk mengganggu inflow dan lebih besar dari venous capillary closing pressure (8-12 mm Hg) untuk menghalangi kembalinya aliran darah.

Jaringan mampu menahan tekanan besar untuk waktu yang singkat, namun kontak yang terlalu lama sedikit di atas capillary filling pressure akan menyebabkan nekrosis jaringan dan ulserasiLindan et al mendokumentasikan rentang tekanan pada berbagai titik anatomi dalam posisi tertentu. Titik-titik tekanan tertinggi pada pasien terlentang meliputi sacrum, tumit, dan tengkuk (40-60 mm Hg). Pada posisi telungkup (pronasi), dada dan lutut mendapat tekanan tertinggi (50 mm Hg). Bila pasien duduk, ischial tuberositas merupakan daerah yang paling besar mendapat tekanan (100 mm Hg). Secara jelas, tekanan ini lebih besar dari end capillary pressure, yang mengapa ini adalah daerah di mana ulkus dekubitus yang paling umumGesekan akan memperburuk efek dari tekanan tersebut dan merupakan komponen penting dari mekanisme cedera . Maserasi dapat terjadi pada pasien dengan inkontinensia, yang merupakan predisposisi terjadinya cedera pada kulit. Tekanan, gaya geser, dan gesekan menyebabkan oklusi microcirculatory dan iskemia, menyebabkan peradangan dan anoksia jaringan. Anoksia jaringan menyebabkan kematian sel, nekrosis, dan ulserasi.Dari berbagai jaringan yang memiliki risiko kematian akibat tekanan, jaringan otot lah yang rusak terlebih dahulu, sebelum kulit dan jaringan subkutan, mungkin karena kebutuhan yang meningkat untuk oksigen dan kebutuhan metabolisme yang lebih tinggi. Pada saat terjadi ulserasi melewati kulit, kerusakan yang signifikan dari otot yang mendasarinya mungkin sudah terjadi, membuat bentuk keseluruhan dari ulkus kerucut terbalik

Reperfusi diperkirakan sebagai penyebab kerusakan tambahan pada daerah ulserasi, merangsang ulkus semakin besar atau menjadi lebih kronis, misalnya, ketika pasien dengan paraplegic atau quadriplegic berubah dari satu sisi ke sisi lain dalam upaya untuk membebaskan tekanan pada sisi tertentu. Mekanisme yang tepat dari iskemia-reperfusi injury belum sepenuhnya dipahami. Produksi mediator inflamasi dan reactive oxygen selama iskemia-reperfusi dapat berkontribusi pada kronisitas ulkus dekubitusBagian yang Sering Terkena Dekubitus

Bagi orang yang menggunakan kursi roda, dekubitus sering terjadi pada:

Coccygeus atau bokong

Bahu dan tulang belakang

Punggung lengan dan kaki di mana mereka beristirahat terhadap kursi

Bagi orang-orang yang berada di tempat tidur:

Punggung atau sisi kepala

Helix telinga

Bahu atau tulang belikat

Hip, punggung atau coccigeus

Heels, pergelangan kaki dan kulit di belakang lutut

Staging

Untuk keperluan pemeriksaan dan pengobatan, akan sangat membantu untuk men-stagging ulkus sesuai dengan sistem yang diumumkan oleh National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), sebagai berikut:Stage I Kulit tidak rusak.

Kulit tampak merah pada orang-orang dengan warna kulit lebih terang, dan kulit tidak memucat bila disentuh.

Pada orang dengan kulit lebih gelap, kulit menunjukkan perubahan warna, dan tidak pucat bila disentuh.

Kulit yang terkena mungkin akan terasa lebih tender, painful, firm, soft, warm or cooldibandingkan dengan kulit di sekitarnyaStage II

Epidermis dan dermis rusak atau hilang.

Luka tidak dalam dan bewarna kemerahan.

Luka terlihat seperti fluid-filled blister atau ruptured blister.

Stage III

Deep wound:

Terlihat jaringan lemak akibat kerusakan kulit yang terjadi.

Crater-like Terdapat beberapa jaringan yang mati di bagian bawah luka.

Kerusakan dapat melampaui luka primer di bawah lapisan kulit yang sehat.

Stage IV

Ulkus stadium IV menunjukkan kerusakan jaringan luas:

Otot, tulang atau tendon dapat terlihat.

Bagian bawah luka mungkin mengandung jaringan mati yang kekuningan atau gelap dan berkerak.

Kerusakan sering melampaui luka primer di bawah lapisan kulit yang sehat.

Diagnosa

mengevaluasi dekubitusUntuk mengevaluasi dekubitus:

Tentukan ukuran dan kedalaman ulkus

Periksa pendarahan, fluids/debris yang dapat menunjukkan infeksi berat

Cobalah untuk mendeteksi bau yang menunjukkan infeksi atau jaringan mati

Periksa daerah sekitar luka untuk tanda-tanda penyebaran kerusakan jaringan atau infeksi

Periksa apakah ada luka lain pada tubuhAnamnesa

Kapan pressure sore pertama muncul?

Apakah semakin lama semakin sakit?

Apakah Anda memiliki pressure sore di masa lalu?

Bagaimana mereka mengatasinya, dan apa hasil pengobatan?

Apa bantuan perawatan yang tersedia untuk Anda?

Apa rutinitas Anda untuk mengubah posisi?

Apakah anda memiliki riwayat penyakit tertentu, dan apa pengobatan Anda saat ini?

Apakah diet Anda sehari-hari?

Berapa banyak air dan cairan yang Anda minum setiap hari?

History:

mobilitas menurun

munculnya luka yang menimbulkan rasa sakit/tidak.

jika luka terinfeksi, individu mungkin mengeluh demam.

Pemeriksaan fisik:

Kemerahan di sekitar Ulser pada kulit. Eksplorasi lebih lanjut akan menentukan apakah jaringan di bawahnya juga terpengaruh. Jaringan yang lebih dalam akan terkikis, seringkali terlihat jaringan otot, tendon, atau tulang.

Pemeriksaan penunjang: Kultur luka diperlukan untuk menentukan bakteri tertentu yang menyebabkan infeksi (jika ada).

Kultur jaringan untuk melihat apakah adanya jaringan kanker pada ulkus kronik/nonhealing wound

Biopsi luka dapat dilakukan untuk menyingkirkan DD vaskulitis dan kanker kulit. x-ray dapat digunakan untuk mengevaluasi tulang untuk menyingkirkan DD osteomyelitis. Jika temuan x-ray dipertanyakan (samar-samar), bone scan (scintigram) dapat membantu untuk mengevaluasi perubahan tulang.

Complete blood count (CBC)

Erythrocyte sedimentation rate (ESR)

Albumin and prealbumin

Transferrin

Serum protein

Jika ada indikasi dan terdapat gejala klinis, makan dapat dilakukan:

Urinalisis dan kultur pada pasien inkontinensia urin

Stool examination for fecal WBCs andClostridium difficiletoxin ketika pseudomembranous collitis dapat menjadi penyebab inkontinensia alvi

Kultur darah jika dicurigai bakteremia atau sepsisTerapi

Ulkus dekubitus adalah lesi serius yang membutuhkan perhatian segera saat kulit pertama mulai berubah menjadi merah. Dengan membalikkan tubuh secara tepat dan membebaskannya dari tekanan, ulkus dekubitus biasanya dapat dicegah. Jika ulkus kecil dan tidak terinfeksi, topical drying agent dan membebaskan ulkus dari tekanan merupakan terapi yang efektif. Luka yang terinfeksi dan lebih besar memerlukan penggunaan antibiotik sistemik, eksisi bedah, bedah plastik, dan hyperbaric oxygen (HBO)

Perawatan luka yang komprehensif biasanya diperlukan untuk merawat ulkus ini. Dalam hal ini dapat melibatkan terapi fisik (latihan rentang gerak dan hidroterapi), membersihkan jaringan yang mati (debridement), membersihkan luka, obat topikal, dan dressing. Setelah sembuh, diperlukan alat khusus untuk mengurangi tekanan sehingga mencegah ulkus timbul kembaliStage I dan II biasanya sembuh dalam beberapa minggu-bulan dengan perawatan konservatif dan berkelanjutan, serta perawatan umum yang sesuai. Tahap III dan IV lebih sulit untuk diobati.

Treatment Team

Perawatan luka biasanya membutuhkan pendekatan multidisiplin. Anggota tim perawatan meliputi: Seorang dokter perawat primer yang mengawasi rencana pengobatan

Seorang dokter yang mengkhususkan diri dalam perawatan luka

Perawat atau asisten medis yang memberikan perawatan dan pendidikan untuk mengelola luka

Seorang pekerja sosial yang membantu akses sumber daya yang tepat dan alamat masalah emosional berkaitan dengan pemulihan jangka panjang

Seorang ahli terapi fisik yang membantu meningkatkan mobilitas pasien

Seorang ahli diet yang memonitor kebutuhan gizi dan merekomendasikan diet yang sesuai

Seorang ahli bedah saraf, bedah ortopedi atau ahli bedah plastik, tergantung pada apakah memerlukan pembedahan dan jenis pembedahan yang sesuai

Mengurangi Tekanan

Langkah pertama dalam mengobati dekubitus adalah mengurangi tekanan yang menyebabkan terjadinya dekubitus itu sendiri. Strateginya meliputi:

Reposisi

Pasien dengan dekubitus, perlu direposisi secara teratur dan ditempatkan dalam posisi yang benar. Jika pasien menggunakan kursi roda, mintalah bantuan untuk reposisi setiap jam. Jika Anda berada di tempat tidur, perubahan posisi setiap dua jam.

Jika pasien cukup kuat, cobalah reposisi sendiri menggunakan alat bantu seperti trapeze bar. Caregiver dapat menggunakan seprei untuk membantu mengangkat dan mereposisi. Hal ini dapat mengurangi gesekan.

Menggunakan alas khusus Gunakan alas, tempat tidur dan bantal khusus yang membantu pasien berbaring di posisi yang tepat, mengurangi tekanan pada setiap luka dan melindungi kulit yang rentan terjadi dekubitus. Jika pasien berada di kursi roda, gunakan bantalan.Cleaning dan Dressing Membersihkan. Hal ini penting untuk menjaga luka agar tetap bersih untuk mencegah infeksi. Jika kulit yang terkena tidak rusak (stage I ), cuci dengan air dan sabun secara perlahan kemudian keringkan. Luka terbuka Bersihkan dengan saline setiap kali mengganti pembalut luka.

Menerapkan dressing. Balutan mempercepat penyembuhan dengan cara menjaga luka tetap lembab, mencegah infeksi dan menjaga kulit kering di sekitarnya. Pilihan Dressing meliputi film, gauze, gel, foam . Kombinasi dressing dapat digunakan.

Dokter memilih dressing didasarkan pada sejumlah faktor, seperti ukuran dan tingkat keparahan luka, berapa banyak discharge, dan kemudahan untuk memasang/melepas dressing sendiri.

Debridement

Agar sembuh dengan baik, luka harus bebas dari jaringan yang rusak, mati atau terinfeksi. Menghilangkan jaringan ini (debridement) dapat dicapai dengan beberapa metode, tergantung pada tingkat keparahan luka, kondisi pasien secara keseluruhan dan tujuan pengobatan.

Surgical Debridement : cutting away dead tissue..

Debridemen mekanik : membersihkan debris. Hal ini dapat dilakukan dengan pressurized irrigation device, low-frequency mist ultrasound atau specialized dressings..

Debridement autolytic : meningkatkan proses alami tubuh menggunakan enzim untuk menghancurkan jaringan yang mati. Metode ini dapat digunakan pada luka kecil, luka yang tidak terinfeksi dan memerlukan dressing khusus untuk menjaga luka tetap lembab dan bersih.

Debridement enzimatik : menggunakan chemical enzim dan dressing yang tepat untuk menghancurkan jaringan yang mati.

Other Intervention

Pain management. Dekubitus bisa menimbulkan rasa sakit. NSAID- seperti ibuprofen (Motrin IB, Advil, dll) dan naproxen (Aleve, dll) - dapat mengurangi rasa sakit. Obat ini mungkin akan sangat membantu sebelum atau setelah reposisi, prosedur debridement dan dressing changes. Obat nyeri topikal juga dapat digunakan selama debridement dan dressing changes.

Antibiotik. Dekubitus yang terinfeksi yang tidak berespon terhadap pengobatan lain dapat diobati dengan antibiotik topikal atau oral.

Diet sehat. Untuk membantu penyembuhan luka, dokter atau ahli gizi merekomendasikan untuk meningkatkan kalori dan cairan, diet tinggi protein, dan meningkatkan makanan yang kaya vitamin dan mineral. Pasien mungkin disarankan untuk mengambil suplemen diet, seperti vitamin C dan Zn.

Pengelolaan inkontinensia. Inkontinensia urin dapat menyebabkan kelembaban berlebih dan bakteri pada kulit, yang meningkatkan risiko infeksi. Mengelola inkontinensia dapat membantu meningkatkan penyembuhan. Strateginya meliputi penjadwalan buang air kecil secara teratur, mengganti popok secara teratur, pemberian lotion pada kulit yang sehat, dan kateter urin atau rectal tube.

Muscle spasm relief. Spasm dapat menyebabkan atau memperburuk dekubitus . Relaksan otot - seperti diazepam (Valium), tizanidine (Zanaflex), dantrolene (Dantrium) dan baclofen (Gablofen, Lioresal) - dapat menghambat muscle spasm dan membantu penyembuhan luka.

Terapi tekanan negatif (vacuum assisted closure, atau VAC). Cara ini dapat membantu penyembuhan pada beberapa jenis dekubitus

Surgery

Dekubitus yang tidak membaik memerlukan pembedahan. Tujuan dari operasi yaitu meningkatkan kebersihan dan penampilan dari luka, mencegah atau mengobati infeksi, mengurangi kehilangan cairan melalui luka, dan menurunkan risiko kanker.

Jika pasien memerlukan pembedahan, prosedur pembedahan terutama tergantung pada lokasi luka dan apakah memiliki jaringan parut dari operasi sebelumnya. Secara umum, kebanyakan dekubitus diperbaiki menggunakan pad otot, kulit atau jaringan lain untuk menutup luka dan melindungi tulang yang terkena (flap reconstruction).DD

Diabetic ulceration

Ganggren

Penyakit pembuluh darah

PrognosisLuka yang kecil dan tidak terinfeksi dapat sembuh dengan baik, meninggalkan bekas luka. Ulkus lebih besar dan terinfeksi sulit untuk diprediksi. Masalah yang utama adalah terjadinya kekambuhan. Tingkat kekambuhan setinggi 90% (Revis). Penyembuhan pada orang tua lebih lambat dan sulit. Orang yang lebih muda dan sehat dengan pasca dekubitus akan sembuh lebih cepat.Komplikasi Autonomic dysreflexia

Pyarthrosis

Urethral fistula

Amyloidosis

Anemia Sepsis. Sepsis terjadi ketika bakteri memasuki aliran darah melalui kulit yang rusak dan menyebar ke seluruh tubuh. Ini adalah kondisi yang mengancam jiwa yang dapat menyebabkan kegagalan organ.

Selulitis. Selulitis adalah infeksi kulit dan jaringan lunak. Hal ini menyebabkan rasa sakit, kemerahan dan bengkak. Orang dengan kerusakan saraf sering tidak merasa sakit dengan kondisi ini. Selulitis dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa.

Infeksi tulang dan sendi. Infeksi sendi (septic arthritis) dapat merusak tulang rawan dan jaringan. Infeksi tulang (osteomyelitis) dapat mengurangi fungsi sendi dan anggota badan. Infeksi tersebut dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa.

Kanker. Komplikasi lain adalah berkembangan kanker jenis karsinoma sel skuamosa yang berkembang pada luka kronis, nonhealing wound (ulkus Marjolin). Kanker jenis ini bersifat agresif dan biasanya membutuhkan pembedahan.

Pencegahan

Dekubitus lebih mudah dicegah daripada diobati.. Luka masih mungkin berkembang walaupun dengan perawatan dan pencegahan yang tepat dan konsistenDokter dan anggota lain tim perawatan dapat membantu mengembangkan strategi yang baik, apakah itu perawatan pribadi dengan di rumah, perawatan di rumah sakit atau yang lainnya.

Perubahan posisi merupakan kunci untuk mencegah dekubitus. Perubahan posisi ini harus teratur, reposisi dibutuhkan untuk menghindari stres pada kulit. Strategi lainnya yaitu merawat kulit, menjaga gizi yang baik, berhenti merokok dan berolahraga setiap hari.

Reposisi pada pasien dengan kursi roda

Jika pasien menggunakan kursi roda, mintalah bantuan untuk reposisi sekitar sekali satu jam.

jika memungkinkan, pasien diharapkan mengangkat badannya sendiri. Jika pasien memiliki cukup kekuatan tubuh bagian atas, lakukan wheelchair pushups mengangkat tubuh dari kursi dengan mendorong pada lengan kursi.

Pilih bantalan yang mengurangi tekanan. Gunakan bantal untuk mengurangi tekanan dan membantu memastikan tubuh pasien pada posisi yang baik di kursi. Berbagai bantal yang tersedia, seperti foam, gel, water filled and air filledReposisi di tempat tidur

Reposisi diri secara teratur. Mengubah posisi tubuh setiap dua jam.

Jika pasien memiliki cukup kekuatan tubuh bagian atas, coba reposisi sendiri menggunakan alat bantu seperti trapeze bar. Caregiver dapat menggunakan seprei untuk membantu mengangkat dan mereposisi. Cobalah kasur khusus. Gunakan bantal khusus, mattress pad, kasur berisi udara atau kasur berisi air untuk membantu positioning, menghilangkan tekanan dan melindungi daerah-daerah rentan terjadinya dekubitus. Sesuaikan ketinggian tempat tidur. Jika tempat tidur rumah sakit bisa diangkat di kepala, naikkan tidak lebih dari 30 derajat.

Gunakan bantal untuk melindungi bony areaPerawatan kulit

Melindungi dan memantau kondisi kulit adalah penting untuk mencegah dekubitus. Kenali luka stage I sehingga dapat mengobati luka tersebut sebelum bertambah buruk.

Bersihkan kulit luka. Bersihkan kulit dengan sabun lembut dan air hangat atau no-rinse cleanser. Keringkan. Lindungi kulit. Gunakan bedak untuk melindungi kulit yang rentan terhadap kelembaban berlebih. Oleskan lotion untuk kulit kering. Mengubah tempat tidur dan pakaian secara teratur. Periksa kulit sehari-hari. Periksa kulit setiap hari untuk mengidentifikasi daerah-daerah yang rentan atau tanda-tanda awal dekubitus. Pasien mungkin memerlukan bantuan caregiver untuk melakukan inspeksi kulit menyeluruh. Jika Anda memiliki mobilitas yang cukup, Anda mungkin dapat melakukan hal ini dengan bantuan cermin.

Mengelola inkontinensia untuk menjaga kulit tetap kering. Perawatan pasien ini meliputi penjadwalan buang air kecil secara teratur, mengganti popok secara teratur, pemberian lotion pada kulit yang sehat, dan kateter urin atau rectal tube.NutrisiDokter, ahli gizi atau anggota lain dari tim perawatan dapat merekomendasikan perubahan nutrisi untuk membantu meningkatkan kesehatan kulit.

Pilih diet sehat. Pasien perlu untuk meningkatkan jumlah kalori, protein, vitamin dan mineral dalam diet. Pasien disarankan untuk mengambil suplemen diet, seperti vitamin C dan Zn.

Minum cukup untuk menjaga kulit dehidrasi. Hidrasi sangat penting untuk menjaga kesehatan kulit. Tim perawatan dapat menyarankan tentang cara banyak minum dan tanda-tanda hidrasi yang buruk ( output urin menurun, urin gelap, mulut kering atau lengket, haus, kulit kering, dan sembelit).

Meminta bantuan jika sulit makan. Jika mobilitas pasien terbatas atau pasien kondisinya lemah, pasien mungkin memerlukan bantuan dengan makan untuk mendapatkan nutrisi yang cukup.

Strategi lain Berhenti merokok. Jika Anda merokok, berhenti. Bicaralah dengan dokter Anda jika Anda memerlukan bantuan.

Tetap aktif. Mobilitas yang terbatas merupakan faktor yang menyebabkan terjadinya dekubitus. Latihan sehari-hari disesuaikan dengan kemampuan pasien sehingga dapat membantu menjaga kesehatan kulit. Seorang physical therapist dapat merekomendasikan program latihan yang tepat yang dapat meningkatkan aliran darah, membangun jaringan otot vital, merangsang nafsu makan dan memperkuat tubuh.

Kemampuan untuk Bekerja

Individu tidak dapat bekerja sampai dinyatakan sembuh. Setelah sembuh, tekanan ke daerah dekubitus sebelumnya harus dihindari. Sebagai contoh, jika luka berada di daerah bokong (sakrum), individu mungkin perlu untuk duduk di atas bantal untuk mengurangi tekanan.