trauma kepala pada anak.pdf

8/10/2019 TRAUMA KEPALA PADA ANAK.pdf

1/37

TRAUMAKEPALA

PADAANAK

Erny, Darto Saharso

Kelompok Studi Neuro-Developmental


2/37

Pendahuluan

USA : Trauma kepala : mortalitas utamapada anak > 1 tahun

Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus

trauma

Kematian seketika : 5%.

Dampak :

- Emosi

- Psikososial

- Ekonomi keluarga


3/37

EPIDEMIOLOGI

>

Puncak kejadian : bayi % 15 tahun

50% kasus : usia < 5 tahun. USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak &

remaja)

250.000 kasus : perawatan di RS.

Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun.

70.00090.000 : kecacatan permanen.


4/37

Morbiditas/mortalitas :Hasil akhir lebih baik daripada dewasa.

Tetapi waktu pulih anak lebih lama

National Centre for Health Statistic- Mortalitas : 75-97%

- 10-20% cedera kepala sedang - berat

- GCS 6-8 + koma 3 minggu : gangguan :

* Ingatan jangka pendek* Respon lambat

- >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen.


5/37

Morbiditas jangka panjang / kerusakanotak ireversibel :

1. Perubahan kepribadian, emosi &kemampuan mental

2. Gangguan bicara dan bahasa3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran,

pengelihatan, merasa atau penciuman.

4.

Kejang5. Kelumpuhan

6. Penurunan kesadaran hingga koma


6/37

Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin

- Kendaraan bermotor (27-37%)

- Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia


7/37


8/37

Cedera primer

Parenkim otak

Sepanjang traktus

white-matter

Benturan otak

dg protuberans

tulang calvaria

Penetrasi

bagian tulang / benda asingCoup injury

ICH

Robeknya traktuswhite-matter

aselerasi-deselerasi

Patofisiologi trauma kepala


9/37

Cedera sekunder

cedera primer

Coup injury

ICH

Robeknya traktus

white-matter

gangguan

ditingkat mikrosirkulasi

disintegrasi neuronal

Proses inflamasi

Radikal bebas

zat besi bebas

neurotransmiter eksitatori

(glutamat, aspartat)

edema cerebral

peningkatan TIK

hyperemia

iskemiagangguan sistemik

Hipotensi

hipoksia

hiperkapnea

CBF


10/37

Otak

metabolisme aerobik

proses kerja optimal

CBF

tekanan darah rata-rata

tekanan intrakranial

viskositas darah

produk metabolik

diameter pembuluh darah

CBV

mekanisme autoregulasi

diameter

pembuluh darah

intrakranial

stabil tekanan arteri 60-150 mmHg

produk metabolik

komponen gas darah arterial

Myogenic

Neurogenic

endothelium-dependent factors

perubahan

tekanan parsial O2

atau CO2


11/37

Trauma

penetrasi

Fr os

calvaria

Hem

epidural

Perdrh

subarach

Contusio Concusion

ICH

Hem

subdural

Trauma

difus

axonal

Fr tl

basilar

Trauma

scalp

Trauma

primer


12/37

Subdural

hematoma

epidural

Intracerebral

hemorrhage


13/37

Pemeriksaan fisik

Pernafasan Pola nafas Sirkulasi darah Neurologi

Benda asing

Laserasi fasial

Deviasi trakea

sianosis

circumoral

Apnea sekunder

s/d paralise diafragma

Cheyne-stokes

periode alternatinghiperpnea - apnea

Hiperventilasi

Apnea memanjang

dg jeda akhir

ekspirasi sekunder

Cushing triad

Bradikardi

hipertensi

Gangguanrespirasi

Kesadaran

PGCS

Ukuran pupilreflek cahaya

Retina

papil optikus

Fungsi motorik

sensorik

Kepala


14/37

Pemeriksaan fisik1. Pernafasan

* Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal,- Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang,

- Deviasi trakea & sianosis circumoral

* Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas

atas

2. Pola nafas :

Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulangbelakang superior

Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea :hemisfer cerebri / diencepalon

Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum

Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontinemedial / kaudal


15/37

3. Sirkulasi darah :

Identifikasi : - Cushing triad

- Bradikardi, hipertensi

- Gangguan respirasi

Menunjukkan : Manifestasi lambat herniasi

Penyebab : - Perdarahan intrakranial

- Perdarahan internal

- Trauma pada tulang belakang

- Contusio kardiak- Disritmia sekunder akibat gangguan

cardiac output


16/37

4. Neurologi :

a. Kesadaranb. Kemampuan verbal, nyeri

c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun

* 13-15 : trauma ringan

* 8-12 : trauma sedang

* < 8 : trauma berat


17/37

d. Ukuran pupil & reflek cahaya :

1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+)- herniasi transtentorial

- kompresi serabut parasimpatik N III

2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-)kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia

3. Pin-point : kerusakan pontine

4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) :trauma tectum midbrain.

5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis &

anhidrosis) :- hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik

- Tanda awal herniasi transtentorial6. Nystagmus : cerebelar / vestibular

7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat :- Lesi kortikal

- Disfungsi saraf otak

- Bangkitan kejang


18/37

e. Retina & papil optikus :

1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK

2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK

3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas

spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakanf. Fungsi motorik & sensorik :

1. Refleks tendon profundus :

simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang

asimetris : lesi unilateral

2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis


19/37

3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan

pd nail bed / sternum :

- pergerakan spontan dengan / tanpa flasiditas :

trauma tulang belakang- Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah

- Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral,

white matter / basal ganglia


20/37

g. Kepala:

- Deformitas cervical, pembengkakan

-Nyeri perabaan- Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical

- Laserasi & depresi

- Benda asing & disrupsi tulang & duramater

- Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tandapatognomonis fr. Os basiler.

- Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler

- Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dgdistrupsi N VII

& VIII

- Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi

leptomeningen & os cribiformis.

- Fontanella cembung : TIK


21/37

Resume Pemeriksaan fisik dan status

neurologisPemeriksaan umum

Tanda vital

Tanda fraktur tulang kepala

Hematotympanum

Ekimosis periorbital atau postauricular

otorrhea atau rhinorrhea CSS

Fraktur impresi atau cedera penetrasi

Pemeriksaan Neurologi

GCS/PGCSRefleks cahaya pupil

Pemeriksaan nervi cranialis

Gerakan ekstremitas Respon plantar


22/37

Klasifikasi derajat cedera intrakranial

Ringan

Asimptomatis

Nyeri kepala ringan

Muntah < 3 kaliGCS 15

Penurunan

kesadaran < 5 menit

Sedang

Letargi progresif

Nyeri kepala progresif

Amnesia pasca-traumaKejang pasca-trauma

Multiple trauma

Cedera fasial

GCS 1114

Tanda fraktur basis

Penurunan kesadaran 5 menitKemungkinan cedera penetrasi /

fraktur impresi tulang kepala

Muntah sering (>3 kali) /

bersama dengan gejala lainnya

Berat

GCS 10 /

penurunan 2 poin

tidak jelaspenyebabnya

Tanda neurologi fokal

cedera tulang kepala

penetrasi

Teraba garis

fraktur impresi skullCompound skull

fracture


23/37

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

DL serial

Profil koagulasi

Golongan darah

BGA

Pemeriksaan imaging

CT Scan

kejang post trauma

Amnesia

nyeri kepala progresif

anamnesa tidak jelaspenurunan kesadaran

> 5 menit

muntah berulang > 8jam

pasca trauma

keadaan tidak stabil

pasca trauma multiple.

MRI

lebih sensitif

estimasi

mekanisme

awal

cedera lanjut

prediksi

hasil akhir

Foto kepala

< 1 tahun

kesad 3 menit.

Penetrasi tl kepala

post shunt

Hematoma Scalp

depresi skalp

Otorrhearhinorrhea

Hemotympanum

Tanda Battle

Mata Raccoon

Perub status mental

Kel neurologis fokal

USG

ECG


24/37

Hal yang dievaluasi pada CT Scan :

- Integritas jaringan lunak

- Fontanella, garis sutura

- Benda asing

- Gambaran struktur

- Perdarahan

- Tanda pembengkakan- Infark

- efek massa : pergeseran garis tengah

- ventrikel & kista

* Kompresi ventrikel : efek masa* Pembesaran ventrikel : hidrosefalus

* Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter


25/37

Tindakan pada trauma kepala

Trauma kepala ringan

diobservasi di rumah

RS

72 jam I

Perilaku aneh

Disorientasi nama & tempat

Tidak dapat dibangunkan

Nyeri kepala progresif

Kejang

berdiri tegak (-)

Tidur & mengantuk berlebihan

Muntah 2-3 kali provokasi (-)

Cedera sedang

observasi ketat

minl 6 jam

pasca-trauma

progresif membaik

di rumah

belumbaik

Perawatandiperpanjang

hingga 24 jam

CT scan bedah saraf

Cedera berat

Harus dirawat

di RS dg fasilitas lengkap

supervisi dokter NS.


26/37

Terapi gawat darurat peningkatan TIK

Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg)

Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30 - 45

Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah

Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat )

Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaanshock)

Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2

mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan


27/37

Penanganan Gawat darurat :

1. External Ventrikuler Drain (EVD) :- Tujuan : * monitoring TIK

* evakuasi CSS selama TIK

* evakuasi darah

- Harus dilakukan pada fase awal- sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk

mengevaluasi ujung drain

- Indikasi:

* Trauma kepala berat (GCS < 8)

* Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami

deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi

* Dugaan TIK .


28/37

2. Lumbar drain :

Indikasi : - TIK refrakter,- mengikuti pembuangan CSS berikutnya

3. Monitoring subarachnoid & epidural :

- Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler- Secara teoritis :

* pemasangannya mudah

* menurunkan resiko infeksi

* menurunkan resiko perdarahan* kurang mampu untuk CSS yang berlebih.


29/37

Penatalaksanaan trauma kepala :

1. Terapi medisTujuan utama :

- menemukan & menangani kondisi kritis

- menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder

Brain Trauma Foundation:

Landasan : - Resusitasi jantung paru

- tanda TIK tidak jelas : terapi propilaksis TIK

tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan

proses resusitasi optimal.


30/37

Penatalaksanaan Medis:

- Managemen saluran pernafasan:

*pernafasan stabil

* Stabilisasi tulang cervical

- Cardiovascular management:

* Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia

* variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure

(CPP) : 70-80mmhg

* Monitoring kardiak secara terus menerus


31/37

-Peningkatan TIK & managemen perfusi cerebral

* pengaturan posisi tidur

* cegah agitasi & aktivitas motorik

* produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral,CBF& CBV

* Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia

- Hiperventilasi

- Barbiturat- CSS drainage

- Managemen kejangpost trauma : 10% anak : antikonvulsan

- Managemen perdarahan: DIC

- Terapi bedah:

- Dekompresi bedah

- Elevasi fr kompresi


32/37

Managemen nutrisiTujuan :

1. Cegah hipoglikemia / hiperglikemia

2. Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen

Cara :

1. Enteral

2. Parenteral


33/37

Kriteria perawatan poliklinis:

1. Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksiobservasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan

2. - Penurunan kesadaran


34/37

Terapi pada perawatan poliklinis:

1. Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui,

jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka.

2. Antikonvulsan untuk profilaksis kejang.

3. NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan.

4. Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh

trauma.


35/37

Komplikasi

Kejang

Kista Leptomeningeal

Meningitis sekunder Cedera N Cranial sekunder

Post-traumatic syndrome

Buta Cortical

Migren

Hydrocephalus


36/37

Prognosis

PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60%

PGCS 3 : mortalitas 50-60%

PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi& sebagian besar dapat membaik.

PGCS 3 : prognosa neurologis buruk.

PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal

& kesulitan belajar, terutama penderita dengankoma yang persisten


37/37

trauma kepala pada anak.pdf

Documents