asuhan keperawatan pada klien dengan trauma kepala di

29
Asuhan keperawatan pada klien dengan trauma kepala di ruang IGD dan Monitoring ICP Oleh kelompok III

Upload: miftachul-jannah

Post on 25-Nov-2015

58 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

  • Asuhan keperawatan pada klien dengan trauma kepala di ruang

    IGD dan Monitoring ICP

    Oleh kelompok III

  • Anatomi

  • Fisiologi

    1. Tekanan intrakranial

    2. Cerebral perfusion pressure

    3. Autoregulasi otak

    4. Doktrin Monro-Kellie

  • Definisi

    Trauma kepala

    Cedera kepala atau trauma kepala

    merupakan suatu gangguan traumatik

    dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan

    innterstiil dalm substansi otak tanpa di

    ikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif

    Muttaqin, 2008).

  • Etiologi

    kecelakaan lalulintas

    jatuh

    pukulan

    kejatuhan benda

    kecelakaan kerja / industri

    cidera lahir

  • Klasifikasi Berdasarkan lokasi

    terkena 1. Cedera kulit kepala 2. Cedera pada tengkorak

    3. Cedera serebral

    Berdasarkan mekanismenya

    Akselerasi Deselerasi rotasional

    Berdasarkan GCS/severity Cedera kepala ringan (13-15) Cedera kepala sedang (9-12) Cedera kepala berat (3-8)

  • Patofisiologi

    Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses

    sekunder

    a. Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi.

    b. Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer.

  • Nyeri kepala

    Muntah proyektil

    Papil edema

    Penurunan kesadaran

    Bradikardi

    dll

  • Pemeriksaan penunjang

    Primary survey

    Airway, dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Breathing dan Ventilasi Circulation dengan Kontrol Perdarahan Disability (Neurologic Evaluation) Exposure

    Secondary survey 1. Anamnesis Riwayat

    "AMPLE" 2. head to toe examination 3. DECAPBLS

  • Penatalaksanaan

  • Komplikasi

    1. Shock

    2. Peningkatan TIK

    3. Meningitis

    4. infeksi/kejang

    5. Edema pulmonal

    6. Diabetes insidipus

  • MONITORING ICP

  • Peningkatan TIK

    Tekanan intrakranial (TIK) di definisikan sebagai tekanan dalam kubah kranial yang berhubungan

    dengan tekanan atmosfer (Morton, 2012).

    Manifestasi klinis: 1. Sakit kepala

    2. Muntah proyektil 3. Edema papil

    4. Defisit neurologis 5. Triad cushings

    PTIK dapat disebabkan oleh :

    1. Perubahan CBF 2. Perubahan volume

    otak 3. Perubahan LCS

    Mekanisme kompensasi: a. Kompensasi awal dengan pemindahan CSS ke kanal

    spinal b. Kompensasi kedua dengan menurunkan CBF

    c. Kompensasi tahap akhir dengan pemindahan jaringan otak ke kanal spinal

  • Indikasi & Kontraindikasi

    Indikasi :

    ICH SAH

    Hydrocefalus Stroke Edema serebral

    Kontraindikasi :

    Koagulopati Pasien sadar

    Infeksi sistem saraf pusat

    Infeksi SCALP Edema serebri yang mengakibatkan kolaps

    ventrikel

    Trombosit

  • Metode

    Metode invasif

    1. Intraventrikular

    2. Intraparenkimal

    3. Subaracknoid/subdural

    4. epidural

    Metode non invasif

    1. Pemantauan status

    klinis

    2. Neuroimaging

    3. neurosonology

  • - Infeksi intrakranial

    - Perdarahan intraserebral

    - Kebocoran udara masuk ke ventrikel atau ruang subarakhnoid

    - Kebocoran cairan serebrospinal

    - Overdrainage CSF menyebabkan ventrikel kolaps dan herniasi

    - Hilang pemantauan atau kemampuan drainase karena oklusi kateter

    dengan jaringan otak atau darah

    - Terapi yang tidak tepat karena kesalahan dalam pembacaan TIK

    disebabkan bentuk gelombang yang kecil, kegagalan elektromekanis, atau kesalahan operator.

    Komplikasi

  • Penatalaksanaan

  • Identitas klien Nama : An. K

    Umur : 15 tahun

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Alamat : Jati

    Pekerjaan : Pelajar

    No RM : 735751

    MRS : 15 April 2014

    Keluhan utama : klien tidak sadar

  • Riwayat kesehatan sekarang

    1 jam SMRS klien mengalami kecelakaan lalu lintas, klien mengendarai motor bersama temannya dan klien tidak menggunakan helm. Tabrakan terjadi antara motor dengan mobil dari arah yang berlawanan. Klien terjatuh ke sebelah kanan dan kepala membentur trotoar. Setelah kecelakaan tersebut klien tidak sadar lalu dibawa oleh penolong ke IGD RSUD Sejahtera. Saat tiba di RS klien tidak sadarkan diri dengan perdarahan pada kepala, terdapat deformitas tangan kiri, luka lecet dibawah lutut kanan, terdapat bula dikaki kanan. Muntah (+) 1kali darah (-)

  • Primary survey

    Airway : Jalan nafas tidak bersih terdapat sekret pada hidung dan mulut, Suara nafas stridor, Nafas cuping hidung, Pemasangan ET.

    Breathing : Pernafasan lemah, Ekspansi dada tidak maksimal, Retraksi intercosta (+), RR : 30 x/mnt, Batuk (+), Auskultasi paru: ronchi

    Circulation : TD : 130/110 mmHg, Nadi : 110 x/menit, suhu : 37,9C, sianosis (-), akral hangat, mukosa bibir kering.

    Disability : kesadaran : koma, GCS= E1M1V1 = 3, Pupil anisokor, udem ekstremitas (-), kekuatan otot 1/1

    Exposure : tidak ada pakaian yang menghambat pergerakan dan pernapasan, klien diselimuti. Adanya perdarahan pada kepala, terdapat deformitas tangan kiri, luka lecet dibawah lutut kanan, terdapat bula dikaki kanan.

  • Secondary survey

    Anamnesis riwayat AMPLE A : Alergi : tidak ada

    M : Medikasi : tidak ada obat-

    obatan yang diminum saat ini

    P : Past Illness : tidak ada

    penyakit penyerta lainnya

    L : Last meal : -

    E : Event/environment : klien

    mengalami kecelakaan pada

    malam hari, di jalan raya yang

    cukup ramai

    Pemeriksaan DECAPBLS Deformitas, (+) pada tangan

    kiri

    Ekskoriasi, (-)

    Contusio, (-)

    Abrasi, (+) dibawah lutut

    Penetrasi, (-)

    Bullae/Burn, (+) pada kaki

    kanan

    Laserasi, (-)

    Swelling/Sembab (-)

  • Keadaan umum : lemah

    Penurunan kesadaran (coma)

    TTV TD = 130/110 mmHg RR = 30 x/mnt

    Nadi = 110x/mnt suhu = 37,9 C

    Review of system:

    B1 ( Breathing )

    RR : 30 x/mnt, ekspansi dada tidak maksimal, pernafasan cepat, terdapat pernafasan cuping

    hidung, retraksi intercosta (+), batuk disertai sputum warna hijau. Taktil fremitus simetris antara

    kanan dan kiri, Sonor. Pada auskultasi didapatkan bunyi ronkhi pada kedua lobus paru.

    B2 (Blood)

    Bunyi jantung S1 dan S2 normal tanpa ada suara tambahan, tidak ada murmur/palpitasi.

    B3 (Brain)

    Klien tidak sadar, tidak ada respon meski dicubit, tidak ada suara, respon motorik tidak ada.

    B4 (Bladder)

    Elastisitas turgor baik, Mukosa bibir lembab, S : 37,9 C

    B5 (Bowel)

    Bentuknya simetris, Bising Usus (+) N, peristaltik (+), timpani

    B6 (Bone)

    Warna kulit sawo matang, kekuatan otot 1/1.

  • Data Etiologi Masalah

    Ds : - Do : terdapat sekret pada hidung & mulut, stridor (+), nafas cuping hidung, batuk (+), ronchi (+), RR : 30x/mnt, klien tidak sadarkan diri

    Cedera otak

    Aliran darah otak

    Hipoksia jaringan

    kesadaran

    Reflek batuk

    Penumpukan sekret

    Jalan nafas tidak efektif

    Bersihan jalan nafas tidak efektif

    Ds : - Do : klien mengalami penurunan kesadaran (koma), respon verbal, motorik maupun eye tidak ada, muntah (+), BP : 130/110 mmHg, P : 110 x/mnt, T : 37,9 C

    Cedera serebral

    Gangguan autoregulasi

    tekanan ruang kranium

    Aliran darah otak

    Gangguan perfusi

    Gangguan perfusi jaringan serebral

    Ds : - Do : ekspansi dada tidak maksimal, retraksi intercosta (+), pernapasan lemah, napas cuping hidung, RR : 30 x/mnt, klien tidak sadar

    Gangguan perfusi cerebral

    Vasodilatasi cerebri

    Penekanan pembuluh darah

    Tekanan hidrostatik

    ekspansi paru

    Pola nafas tidak efektif

    Pola nafas tak efektif

  • DIAGNOSA DAN INTERVENSI

    KEPERAWATAN

    D:\CCC\unair b16\smester 2\kritis\sgd kel 3\Diagnosa.docx