asuhan keperawatan pada klien dengan trauma kepala di
TRANSCRIPT
-
Asuhan keperawatan pada klien dengan trauma kepala di ruang
IGD dan Monitoring ICP
Oleh kelompok III
-
Anatomi
-
Fisiologi
1. Tekanan intrakranial
2. Cerebral perfusion pressure
3. Autoregulasi otak
4. Doktrin Monro-Kellie
-
Definisi
Trauma kepala
Cedera kepala atau trauma kepala
merupakan suatu gangguan traumatik
dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan
innterstiil dalm substansi otak tanpa di
ikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif
Muttaqin, 2008).
-
Etiologi
kecelakaan lalulintas
jatuh
pukulan
kejatuhan benda
kecelakaan kerja / industri
cidera lahir
-
Klasifikasi Berdasarkan lokasi
terkena 1. Cedera kulit kepala 2. Cedera pada tengkorak
3. Cedera serebral
Berdasarkan mekanismenya
Akselerasi Deselerasi rotasional
Berdasarkan GCS/severity Cedera kepala ringan (13-15) Cedera kepala sedang (9-12) Cedera kepala berat (3-8)
-
Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses
sekunder
a. Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi.
b. Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer.
-
Nyeri kepala
Muntah proyektil
Papil edema
Penurunan kesadaran
Bradikardi
dll
-
Pemeriksaan penunjang
Primary survey
Airway, dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control) Breathing dan Ventilasi Circulation dengan Kontrol Perdarahan Disability (Neurologic Evaluation) Exposure
Secondary survey 1. Anamnesis Riwayat
"AMPLE" 2. head to toe examination 3. DECAPBLS
-
Penatalaksanaan
-
Komplikasi
1. Shock
2. Peningkatan TIK
3. Meningitis
4. infeksi/kejang
5. Edema pulmonal
6. Diabetes insidipus
-
MONITORING ICP
-
Peningkatan TIK
Tekanan intrakranial (TIK) di definisikan sebagai tekanan dalam kubah kranial yang berhubungan
dengan tekanan atmosfer (Morton, 2012).
Manifestasi klinis: 1. Sakit kepala
2. Muntah proyektil 3. Edema papil
4. Defisit neurologis 5. Triad cushings
PTIK dapat disebabkan oleh :
1. Perubahan CBF 2. Perubahan volume
otak 3. Perubahan LCS
Mekanisme kompensasi: a. Kompensasi awal dengan pemindahan CSS ke kanal
spinal b. Kompensasi kedua dengan menurunkan CBF
c. Kompensasi tahap akhir dengan pemindahan jaringan otak ke kanal spinal
-
Indikasi & Kontraindikasi
Indikasi :
ICH SAH
Hydrocefalus Stroke Edema serebral
Kontraindikasi :
Koagulopati Pasien sadar
Infeksi sistem saraf pusat
Infeksi SCALP Edema serebri yang mengakibatkan kolaps
ventrikel
Trombosit
-
Metode
Metode invasif
1. Intraventrikular
2. Intraparenkimal
3. Subaracknoid/subdural
4. epidural
Metode non invasif
1. Pemantauan status
klinis
2. Neuroimaging
3. neurosonology
-
- Infeksi intrakranial
- Perdarahan intraserebral
- Kebocoran udara masuk ke ventrikel atau ruang subarakhnoid
- Kebocoran cairan serebrospinal
- Overdrainage CSF menyebabkan ventrikel kolaps dan herniasi
- Hilang pemantauan atau kemampuan drainase karena oklusi kateter
dengan jaringan otak atau darah
- Terapi yang tidak tepat karena kesalahan dalam pembacaan TIK
disebabkan bentuk gelombang yang kecil, kegagalan elektromekanis, atau kesalahan operator.
Komplikasi
-
Penatalaksanaan
-
Identitas klien Nama : An. K
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jati
Pekerjaan : Pelajar
No RM : 735751
MRS : 15 April 2014
Keluhan utama : klien tidak sadar
-
Riwayat kesehatan sekarang
1 jam SMRS klien mengalami kecelakaan lalu lintas, klien mengendarai motor bersama temannya dan klien tidak menggunakan helm. Tabrakan terjadi antara motor dengan mobil dari arah yang berlawanan. Klien terjatuh ke sebelah kanan dan kepala membentur trotoar. Setelah kecelakaan tersebut klien tidak sadar lalu dibawa oleh penolong ke IGD RSUD Sejahtera. Saat tiba di RS klien tidak sadarkan diri dengan perdarahan pada kepala, terdapat deformitas tangan kiri, luka lecet dibawah lutut kanan, terdapat bula dikaki kanan. Muntah (+) 1kali darah (-)
-
Primary survey
Airway : Jalan nafas tidak bersih terdapat sekret pada hidung dan mulut, Suara nafas stridor, Nafas cuping hidung, Pemasangan ET.
Breathing : Pernafasan lemah, Ekspansi dada tidak maksimal, Retraksi intercosta (+), RR : 30 x/mnt, Batuk (+), Auskultasi paru: ronchi
Circulation : TD : 130/110 mmHg, Nadi : 110 x/menit, suhu : 37,9C, sianosis (-), akral hangat, mukosa bibir kering.
Disability : kesadaran : koma, GCS= E1M1V1 = 3, Pupil anisokor, udem ekstremitas (-), kekuatan otot 1/1
Exposure : tidak ada pakaian yang menghambat pergerakan dan pernapasan, klien diselimuti. Adanya perdarahan pada kepala, terdapat deformitas tangan kiri, luka lecet dibawah lutut kanan, terdapat bula dikaki kanan.
-
Secondary survey
Anamnesis riwayat AMPLE A : Alergi : tidak ada
M : Medikasi : tidak ada obat-
obatan yang diminum saat ini
P : Past Illness : tidak ada
penyakit penyerta lainnya
L : Last meal : -
E : Event/environment : klien
mengalami kecelakaan pada
malam hari, di jalan raya yang
cukup ramai
Pemeriksaan DECAPBLS Deformitas, (+) pada tangan
kiri
Ekskoriasi, (-)
Contusio, (-)
Abrasi, (+) dibawah lutut
Penetrasi, (-)
Bullae/Burn, (+) pada kaki
kanan
Laserasi, (-)
Swelling/Sembab (-)
-
Keadaan umum : lemah
Penurunan kesadaran (coma)
TTV TD = 130/110 mmHg RR = 30 x/mnt
Nadi = 110x/mnt suhu = 37,9 C
Review of system:
B1 ( Breathing )
RR : 30 x/mnt, ekspansi dada tidak maksimal, pernafasan cepat, terdapat pernafasan cuping
hidung, retraksi intercosta (+), batuk disertai sputum warna hijau. Taktil fremitus simetris antara
kanan dan kiri, Sonor. Pada auskultasi didapatkan bunyi ronkhi pada kedua lobus paru.
B2 (Blood)
Bunyi jantung S1 dan S2 normal tanpa ada suara tambahan, tidak ada murmur/palpitasi.
B3 (Brain)
Klien tidak sadar, tidak ada respon meski dicubit, tidak ada suara, respon motorik tidak ada.
B4 (Bladder)
Elastisitas turgor baik, Mukosa bibir lembab, S : 37,9 C
B5 (Bowel)
Bentuknya simetris, Bising Usus (+) N, peristaltik (+), timpani
B6 (Bone)
Warna kulit sawo matang, kekuatan otot 1/1.
-
Data Etiologi Masalah
Ds : - Do : terdapat sekret pada hidung & mulut, stridor (+), nafas cuping hidung, batuk (+), ronchi (+), RR : 30x/mnt, klien tidak sadarkan diri
Cedera otak
Aliran darah otak
Hipoksia jaringan
kesadaran
Reflek batuk
Penumpukan sekret
Jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ds : - Do : klien mengalami penurunan kesadaran (koma), respon verbal, motorik maupun eye tidak ada, muntah (+), BP : 130/110 mmHg, P : 110 x/mnt, T : 37,9 C
Cedera serebral
Gangguan autoregulasi
tekanan ruang kranium
Aliran darah otak
Gangguan perfusi
Gangguan perfusi jaringan serebral
Ds : - Do : ekspansi dada tidak maksimal, retraksi intercosta (+), pernapasan lemah, napas cuping hidung, RR : 30 x/mnt, klien tidak sadar
Gangguan perfusi cerebral
Vasodilatasi cerebri
Penekanan pembuluh darah
Tekanan hidrostatik
ekspansi paru
Pola nafas tidak efektif
Pola nafas tak efektif
-
DIAGNOSA DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
D:\CCC\unair b16\smester 2\kritis\sgd kel 3\Diagnosa.docx