BAB III

KARSINOMATIROID

3.1.DefinisiKarsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid

Gambar 1. Nodul Pada glandula tiroid

3.2.EpidemiologiKarsinoma tiroid agak jarang di dapat, yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Insiden karsinoma tiroid diperkirakan berkisar antara 36-60 kasus per satu juta populasi per tahun. Di Amerika Serikat, insiden karsinoma tiroid adalah 4 per 100.000 populasi atau sekitar 0,004% per tahun. Insiden lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis tidak berdiferensiasi. Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncaknya pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60tahun). Karsionoma jarang ditemukan pada anak-anak dan insiden meningkang sejalan dengan peningkatan usia. Rasio perbandingan insiden antara wanita dan pria dilaporkan 2,5 : 1

2.3.EtiologiRadiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid (SOEKIMIN). Faktor lain yang dijuga dilaporkan berhubungan dengan terdinya karsinoma tiroid adalah jenis kelamin dan kelainan benigna pada tiroid

2.4.Faktor resikoFaktor resiko adanya malignansi pada nodul tiroid :

1. Umur 50 tahun

2. Jenis kelamin laki-laki

3. Pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher

4. Family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma tipe II)

2.5.Macam-macam neoplasma tiroid1. BenignaPenampilan sebagai nodul soliter dari tiroid dengan sisa jaringan palpable. Teoritis ada adenoma papiler tetapi kebanyakan adenoma folikular. Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu, tindakan selalu pembedahan karena berdasar morfologi sendiri adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya dikonfirmasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.

2. MalignaRosai J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikular, karsinoma papillare, karsinoma folikular, hurtle cell tumors, clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, dan karsinoma anaplastik.

Karsinoma tiroid sering hormone-dependent. Misalnya pada TSH dimana mengatur sekresi normal dari tiroid. Hormone-dependent maksimal pada Ca papiller dan praktis nol pada tipe anaplastik dan folikuler bervariasi responnya.

2.6.Klasifikasi karsinoma tiroid1. Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO :

a. Tumor epitel maligna

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare papilare

Karsinoma anaplastik (undifferentiated)

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma tiroid medulare

b. Tumor non-epitel maligna

Fibrosarkoma

Lain-lain

c. Tumor maligna lainnya

Sarcoma

Limfoma maligna

Hemangiotelioma maligna

Teratoma maligna

d. Tumor sekunder dan unclassified tumor

2. Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi mayor, antara lain :

a. Karsinoma papiler

Karsinoma ini merupakan jenis karsinoma yang banyak diderita pada umur muda. Sebanyak 1/3 penderita umumnya menunjukkan metastase intraglanduler lymphatic (yang sebelumnya dianggap multisentrik). Metastasis yang paling sering terutama ke limfonodi servikal, namun karsinoma ini relatif tidak terlalu ganas.

Secara histologis, terciri atas struktur papiler yang sangat bercabang dilapisi sel-sel yang tersusun tidak teratur dengan inti yang umumnya jernih opaque. Benda-benda psamoma (konkremen kapur dengan susunan berlapis konsentris) sering didapatkan. Di samping daerah papiler, sering terdapat campuran dengan bagian folikuler.

b. Karsinoma folikuler

Karsinoma folikuler biasanya terjadi pada penderita yang lebih tua. Karsinoma ini bersifat lebih ganas dibandingkan tipe papiler. Selain itu, karsinoma ini sering merupakan komplikasi dari adenoma benigna soliter ataupun struma multinoduler. Metastasis jauh sering ditemukan terutama secara hematogen ke dalam otot dan paru.

Secara histologi, sering menyerupai jaringan kelenjar tiroid normal. sel berukuran medium dan teratur dalam berkas atau trabekula dengan daerah folikuler yang teratur. Oleh karena secara mikroskopik terlihat sel teratur dalam bentuk aciner (sel kolumner rendah atau kuboid), terkadang digambarkan seperti halnya karsinoma alveolar. Bentuk khusus karsinoma folikular adalah karsinoma sel hurtle, terdiri dari sel-sel eosinofil, granular halus yang mengandung banyak mitokondria.

c. Karsinoma anaplastik

Karsinoma jenis ini merupakan tumor yang tidak menunjukkan diferensiasi ke arah folikuler ataupun papiler dan terdiri dari rangkaian sel-sel solid yang tidak mempunyai aspek khas untuk karsinoma meduler. Biasanya diderita pada usia lanjut. Penyebaran biasanya secara limfogen ataupun hematogen pada stadium awal.

Secara histologi, terdapat 2 tipe sel yaitu tipe small cell dan giant cell. Kedua tipe menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi tipe giant cell lebih ganas.

d. Karsinoma meduler

Karsinoma ini berasal dari sel parafolikuler C (derivat dari corpus ultimobranchial) dan beberapa ragu-ragu bahwa ini berasal dari jaringan tiroid. Ada 2 tipe, yaitu familial dan sporadis. Tipe familial sering melibatkan dua lobus dan dapat berasal multifocal sebagai sel parafolikular pada jaringan interstisial dari kelenjar tiroid.

Metastasis dengan limfonodi dalam persentase yang tinggi penderita dan prognosis buruk. Tipe sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant.

Histologi menunjukkan karakter undifferentiated terdiri dari berkas-berkas gel bulat dan dapat menyerupai tumor karsinoid. Karakteristik adanya amiloid baik mikroskopik maupun makroskopik. Tumor juga menyebabkan kelainan biokimia karena kenaikan sekresi dari :

Kalsitonin (hipokalsemia, osteoporosis, pembesaran paratiroid, dan sakit tulang)

5-hidroksitriptamine seperti pada karsinoid (dengan manifestasi diare)

ACTH (nampak cushingoid)

e. Karsinoma epidermoid

Karsinoma ini merupakan kanker sekunder berasal dari luar, biasanya dari perluasan sekunder kanker esofagus atau faring. Dalam klinik terkadang ditemukan adenoma maligna (perubahan menjadi ganas dalam adenoma. Karsinoma yang terjadi awalnya dapat berupa struma nodular soliter. Bisa berupa occult (tersembunyi) bila yang primer tidak palpabel tetapi pasien biasanya menampilkan metastasis pada limfonodi di dekatnya (thyroid aberrant lateral).

Klasifikasi TNM Karsinoma TiroidT Tumor primer

TxTumor primer tidak dapat dinilai

T0Tidak didapatkan tumor primer

T1Tumor ? 1 cm, terbatas di tiroid

T2Tumor > 1cm tapi tidak lebih dari 4 cm, masih terbatas di tiroid

T3Tumor > 4cm, terbatas di tiroid atau tumor ukuran berapapun dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misal ke m. sternocleidomastoideus atau kelenjar paratiroid

T4aTumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi daerah berikut : jaringan subkutis, laring, trakea, esophagus, n. laryngeus reccurens

T4bTumor menginvasi fascia prevertebralis, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a*Tumor ukuran berapapun yang masih terbatas pada tiroid

T4b*Tumor ukuran berapapun yang berekstensi keluar kapsul tiroid

*khusus pada karsinoma anaplastik

N Kelenjar limfe regional

NxKelenjar limfe tidak dapat dinilai

N0Tidak didapatkan metastase kelenjar limfe

N1Terdapat metastase kelenjar limfe

N1aMetastase kelenjar limfe servikal ipsilateral

N1bMetastase kelenjar limfe bilateral, midline, atau cervical kontralateral atau mediastinum

M Metastase jauh

MxMetastase tidak dapat dinilai

M0Tidak ada metastase jauh

M1Terdapat metastase jauh

Stadium Klinis Karsinoma Tiroid1. Karsinoma tiroid papilare atau folikulare < 45 tahun

StadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium ITiap TTiap NM0

Stadium IITiap TTiap NM1

2. Karsinoma tiroid papilare dan folikulare umur ? 45 tahun dan medulare

StadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IT1N0M0

Stadium IIT2N0M0

Stadium IIIT3T1, T2, T3N0N1aM0M0

Stadium IVAT1, T2, T3T4aN1bN0, N1M0M0

Stadium IVBT4bTiap NM0

Stadium IVCTiap TTiap NM1

3. Karsinoma anaplastik / undifferentiated (semua kasus pada stadium IV)

StadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IVAT4aTiap NM0

Stadium IVBT4bTiap NM0

Stadium IVCTiap TTiap NM1

2.7.DiagnosisProsedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :

1. Anamnesis

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi

b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat

Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatominya.

b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

b. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus

Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan

c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.

d. Pemeriksaan sidik tiroid

Bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot nodule).

Karsinoma tiroid sebagai besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.

e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.

Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

f. Pemeriksaan histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi.2.8.PenatalaksanaanPenatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Gambar 1. bagan penatalaksanaan neoplasma tiroid

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma Anaplastik

Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Daftar Pustaka1. Ganong, William. Kelenjar Thyroid, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi kedua puluh. Jakarta, McGraw-Hill & EGC. 2003.

2. Guyton, Arthur C. Hormon Thyroid, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit, edisi ketiga. Jakarta, EGC. 1995.

3. Geneser, Finn. Kelenjar Thyroid, Buku Teks Histologi, jilid 2, edisi pertama. Jakarta, Binarupa Aksara.1994.

4. Sadler, T. W. Glandula Thyroidea, Embriologi Kedokteran Langman, edisi ketujuh. Jakarta, EGC. 2000.

5. Sabiston, David C. Glandula Thyroidea, Buku Ajar Ilmu Bedah, jilid 1. Jakarta, EGC. 1995.

6. Sloane, Ethel. Kelenjar Thyroid, Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula, edisi pertama. Jakarta, EGC.2004.

7. Guibson, John. Kelenjar Thyroid, Fisiologi & Anatomi untuk Perawat, edisi kedua. Jakarta, EGC. 2003.

8. Moore, Keith L. and Anne M. R. Agur. Glandula Thyroidea, Anatomi Klinis Dasar. Jakarta, Hipokrates. 2002.

9. Putz, R. and R. Pabst. Neck, Sobotta, Atlas of Human Anatomy, part 1, 12th edition. Los Angeles, Williams & Wilkins. 1999.

10. Kierszenbaum, Abraham L. Endocrine System, Histology and Cell Biology, an Introduction to Pathology, 1st edition. Philadelphia, Mosby, Inc. 2002.

11. Junqueira, L. Carlos, et al. Tiroid, Histologi Dasar, edisi kedelapan. Jakarta, EGC. 1998.

12. Price, Sylvia Anderson, et. al. Gangguan Kelenjar Thyroid, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, edisi keenam. Jakarta, EGC. 2006.

13. Syaifuddin. Kelenjar Thyroid. Struktur dan Komponen Tubuh Manusia, edisi pertama. Jakarta, Widya Medika. 2002.

14. Schwartz, Seymour I., et. al. Tiroid dan Paratiroid, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, edisi keenam. Jakarta, EGC. 2000.Top of Form

1