tinjauan pustaka post partum hemoragis

8/11/2019 Tinjauan Pustaka Post Partum Hemoragis

1/15

1

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak.

Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum.

Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang,

perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-

mana.

Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika

Serikat diperkirakan 7-10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional

Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post

partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas

penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara

berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran

hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh

perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500

mL setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal.

Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan

post partum primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai

perdarahan post partum sekunder.

Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di

R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di

negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.

Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 60 %),

sisa plasenta (23 24 %), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4 5 %),

kelainan darah (0,50,8 %).


2/15

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PERDARAHAN POST PARTUM

I. Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi

lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal.1,2,3

Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah

perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan

yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain

pasien mengelu h lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah

sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.2

Perdarahan post partum dibagi menjadi: 1,2,5

a)

Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (earlypostpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam

pertama setelah kala III.

b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late

postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan

yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama

setelah kala III.

II. Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain 1,2:

- Atonia uteri

- Luka jalan lahir

- Retensio plasenta

- Gangguan pembekuan darah


3/15

3

III. Insidensi

Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi

Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju

maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15% .5,6

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut: 5

- Atonia uteri 5060 %

- Sisa plasenta 2324 %

- Retensio plasenta 16

17 %

- Laserasi jalan lahir 45 %

- Kelainan darah 0,50,8 %


4/15

4

IV. Kriteria Diagnosis1

Pemeriksaan fisik:

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,

ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus

Pemeriksaan obstetri

Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan

mungkin karena luka jalan lahir ataupun sisa placenta

Pemeriksaan ginekologi:

Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada

pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi

sisa plasenta.


5/15

5

V. Pemeriksaan Penunjang1,2,3

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar

hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk 1,3

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode

antenatal 3

Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan2,3

b. Pemeriksaan radiologi

Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan

penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium

atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat

adanya gumpalan darah dan retensi sisa plasenta 1,3

USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan

resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum

seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas

dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya 1,2,3

VI. Penatalaksanaan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu:

1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok

hipovolemik dan

2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum3

Resusitasi cairan


6/15

6

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat

memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan.

Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang

paling tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan

dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi.3

Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam

volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui

akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya

yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah.

Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan

perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.3

Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada

penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu

penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di

ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan

dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah

perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan.

Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani

cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah

yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah.3

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan

efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik

dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan

pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan.3

Transfusi Darah

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan

diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-

tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.3

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat

indikasi. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2-4 unit PRC untuk menggantikan pembawa

oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat


7/15

7

kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan

menambahkan 100mL NS pada masing-masing unit.

VII. Penyulit

1. Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah :

o Syok ireversibel

o DIC


8/15

8

VIII. Pencegahan

Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III

dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum.3

Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.

Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat

Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi

dengan baik

LASERASI JALAN LAHIR

I. KLASIFIKASI7

Lacerasi vagina dan perineum diklasifikasikan menjadi derajat:

1. Mengenai fourchet, kulit perineum, dan membran mukosa vagina, tetapi tidak

mengenai fascia dan otot.


9/15

9

2. Mengenai kulit dan membran mukosa, fascia dan otot-otot perineum, tetapi tidak

mengenai sfingter ani. Bagian ini biasanya robek sampai keatas pada satu atau kedua

sisi vagina, membentuk cedera segitiga tak teratur.

3. Mengenai mulai dari kulit, membran mukosa, dan perineum sampai mengenai sfingter

ani.

4.

Mengenai mukosa rectum sehingga memaparkan lumen rektum. Robek didaerah

uretra dapat menimbulkan perdarahan hebat mungkin pada tipe laserasi ini.

Robekan serviks

Serviks mengalami laserasi pada lebih dari separuh persalinan pervaginam.

Sebagian besar laserasi ini berukuran kurang dari 0,5 cm. Robekan serviks yang

dalam dapat meluas ke sepertiga atas vagina. Namun, pada kasus-kasus yang jarang

serviks dapat diserti kolpopreksis diforniks anterior, posterior, atau lateral. Yang

harus mendapat perhatian ialah robekan yang dalam kadang-kadang sampai ke

forniks. Robekan biasanya terdapat pada pinggir samping serviks malahan kadang-

kadang sampai ke Segmen Bawah Rahim dan membuka perametrium.

Robekan yang sedemikian dapat membuka pembuluh-pembuluh darah yang

besar dan menimbulkan perdarahan hebat.

Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan seperti ekstraksi

dengan forcep, ekstraksi pada letak sungsang, versi dan ekstraksi, dsb.8

II.

ETIOLOGI5


10/15

10

Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir adalah Partus

presipitatus.

a. Kepala janin besar

b. Presentasi defleksi (dahi, muka).

c. Primipara

d. Letak sungsang.

e. Pimpinan persalinan yang salah.

f. Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan

embriotomi

Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak kelahiran dan

berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya, riwayat persalinan.

ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi.2 Perdarahan karena robekan

jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit.

Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan di tengah masyarakat melalui bidan

polindes, sehingga peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnyadapat mengetahui hamil dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan

dengan risiko rendah yang mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka

kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat

menimbulkan perdarahan semakin berkurang.9

III. FAKTOR RESIKO1

- Makrosomia

- Malpresentasi

- Partus presipitatus

- Distosia bahu

IV. Penatalaksanaan2

Ruptura perineum dan robekan dinding vagina


11/15

11

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan

Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat

diserap Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator

Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan

penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb:

Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung

robekan

Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa,

menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani.Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0

Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang

yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur

Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler

Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral).

Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi

ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas


12/15

12

Robekan serviks

Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akanmengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi

Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan

banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio

Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan

dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain,

lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah

luar sehingga semua robekan dapat dijahit. Setelah tindakan, periksa tanda vitalpsien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan

Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi

Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan

transfusi darah

V. Komplikasi5,9


13/15

13

a. Perdarahan

Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu

satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan

kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau

tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan

dan menilai tonus otot.

b. Fistula

Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina

menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan

segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang

lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia.

c. Hematoma

Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya

penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada

perineum dan vulva berwarna biru dan merah.

Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa

iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas vulva

yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan

diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang

singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah

rupture perineum .

d. Infeksi

Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala nifas.

Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga

menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 38 0C. Robekan

jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang berasal dari perineum, vagina, serviks

danrobekan uterus (rupture uteri). Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah

dengan melakukan evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum

adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh

perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat. Rupture perineum dapat


14/15

14

diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya

tanda dan gejala terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya

dapat dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA


15/15

tinjauan pustaka post partum hemoragis

Documents