BPKh 01

Nama

Alamat

No. Telefon:

Tarikh: 25 April

Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan Seri Kepong

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN ANAK

Dengan sukacitanya saya merujuk perkara di atas.

2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan dari pihak sekolah, saya dengan

rela hati dan secara ikhlas membenarkan anak saya / anak di bawah jagaan saya ______________ No. Sijil Kelahiran _________ tahun 3 ___ menjalani pemeriksaan perubatan.

3. Saya faham dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-

undang terhadap mana-mana pihak berkenaan dengan perkara ini. Saya faham bahawa pemeriksaan

perubatan ini penting bagi masa depan anak / anak di bawah jagaan saya.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

.......................................

Nama

ic

25 APRIL

BPKh 02

Guru Besar

Sekolah Kebangsaan

Jalan

Taman

52100 kuala lumpur.

Rujukan sekolah :

Tarikh: 25 APRIL 2014

Pegawai Perubatan,

Hospital / Klinik .........................................

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan

kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini iaitu

_____________________ No. Sijil Kelahiran _________ Tahun 3______.

3. Saya memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan

kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

.............................................

(_________________)

GURU BESAR SK

s.k. PPD.

Ibu bapa/ penjaga