14

STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas Pasien Nama : Jenis Kelamin : Usia : Alamat : Pekerjaan : Suku : Agama :

2. Anamnesisa. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu/Kehamilan/Kelahiran :

d. Riwayat Keluarga :

3. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : baikKesadaran : compos mentisTanda-tanda VitalTekanan Darah : tidak diukurNadi : 124 x/menitFrek. Napas : 42 x/menitSuhu : 36,50C

Status OftalmologiOculi Dextra (OD)PemeriksaanOculi Sinistra (OS)

NormalPosisi bola mataNormal

Nistagmus (-)Gerak bola mataNistagmus (-)

Ptosis (-), lagoftalmus (-), edema (-), peradangan (-), tumor (-), entropion (-), trikiasis (-), blefarospasme (-)PalpebraPtosis (-), lagoftalmus (-), edema (-), peradangan (-), tumor (-), entropion (-), trikiasis (-), blefarospasme (-)

Kemerahan (-), injeksi (-), sekret (-), perdarahan subkonjungtiva (-), nodul(-), pterigium (-), pingekuela (-)KonjungtivaKemerahan (-), injeksi (-), sekret (-), perdarahan subkonjungtiva (-), nodul(-), pterigium (-), pingekuela (-)

Jernih, edama (-), ulkus (-)KorneaJernih, edama (-), ulkus (-)

DalamKamera okuli anteriorDalam

Normal, hitamIrisNormal, hitam

Ukuran dan bentuk pupil: 3 mm, normal, refleks pupil langsung (+), refleks pupil tidak langsung (+)PupilUkuran dan bentuk pupil: 3 mm, normal, refleks pupil langsung (+), refleks pupil tidak langsung (+)

Jernih, shadow test (-)LensaJernih, shadow test (-)

Badan kaca normal, retina normal, papil saraf optik normal, refleks fundus (+)Kamera okuli posteriorBadan kaca normal, retina normal, papil saraf optik normal, refleks fundus (+)

Objek (-), cahaya (-)FiksasiObjek (-), cahaya (-)

Visus OD/OS: tidak dapat dinilai

4. ResumeAn. D, 7 bulan, datang ke RS bersama ibunya dengan keluhan masih belum bisa mengikuti barang barang seperti mainan, matanya tidak mengikuti ketika barang tersebut digerakkan. An. D telah dibawa ke dokter spesialis anak dan dirujuk ke dokter spesialis mata untuk pemeriksaan lebih lanjut. Anak tersebut tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Lahir cukup bulan namun tidak menangis sewaktu lahir. Pada saat kelahiran, ibu mengalami ketuban pecah dini. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Pemeriksaan segmen anterior dan posterior normal, nistagmus (-), namun fiksasi objek (-) dan cahaya (-).

5. DiagnosisDiagnosis Banding: Delayed visual maturation Cortical visual impairmentDiagnosis Kerja:Delayed visual maturation ec riwayat asfiksia

6. Tata Laksanaa. Konsultasi ke dokter anakb. Konsultasi ulang dalam 3 bulanc. Fisioterapi penglihatan

7. Prognosisa. Ad vitam: bonamb. Ad functionam: dubia ad bonamc. Ad sanactionam: dubia ad bonam

11