1. No. DMKNo. Register2. Nama3. MRS tgl.jam.4. Dikirim oleh : dukun bidan dokter dokter ahli /sendiriPoli RSD Mardi WaluyoSebelumnya prnah dirawat /tidakPengobatan pendahuluan di luar RSD Mardi Waluyo5. Diperiksa/oleh6. Status UmumTDNHbSuhu rectalSuhu AxillarCorPulmo Edema7. AnamnesaKeluhan Utama8. Status Lokalis9. Pola haidMenarch.th, teratur/tidakSiklushari, banyak/sedikitNyeri tidak/yaSebelum/selama/sesudah haidMenopause belum/sudahtahunHaid terakhir10. Pola keputihanCairan vaginaLama..warnaberbau/tidak11. Riwayat kehamilan/persalinanPersalinanHidupMatiAbortusAnak terkecil umur12. Pemeriksaan dalam VulvaVaginaPortioCUAdnexa kiriAdnexa kananCDInspeculoRT13. Diagnosa Diagnosa GinekologolisPenyakit penyerta14. Rencana pengobatanGinekologismedikamentosa