MEU FK-UISU Blok Hem/Uro/OncoMgg VI 23-28-Mei 2011

Pokok Bahasan:

Hematological Malignancy

Sub Pokok Bahasan:

Leukemia (ALL)

Kuliah Selasa 24-05-2011

Pukul 08.30 – 09.20

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN USU MEDAN

A RUSDIDJAS , RAFITA RAMAYATI, OKE RINA RAMAYANI

PENGENALAN:

26 April 2011 3

Pendahuluan

20-30 th yl : Diagnosis leukemia meninggal

70% “sembuh”

Saat ini : Diagnosis leukemia

meninggal

4

Insiden kanker anak :

Amerika : 6500 kasus baru / th

3000 leukemia anak

BIKA FK USU : Insiden leukemia meningkat

35,80% (th 1999)

46,15% (th 2002)

Hematopoieticstem cell

Neutrophils

Eosinophils

Basophils

Monocytes

Platelets

Red cells

Myeloidprogenitor

Lymphoidprogenitor

B-lymphocytesB-lymphocytes

T-lymphocytes

Plasmacells

naïve

ALLALL

AMLAML

6

Leukemia pada anak

ALL = LLA (75%) : Acute Lymphoblastic Leukemia

AML = ANLL = LNLA (20%) : Acute Myeloid Leukemia : Acute Non Lymphoblastic Leukemia

CML : Chronic Myeloid Leukemia

CLL : Chronic Lymphoblastic Leukemia (sangat jarang)

7

Diagnosis Leukemia Anamnesis

tidak spesifik : malaise, malas makan, pucat, lelah, demam berulang, perdarahan, pembesaran

kelenjar & organ, sakit tulang dan sendi

Pemeriksaan fisik Pucat, mudah lelah, perdarahan (sering) Pembesaran kelenjar (30%) Hepatosplenomegali (2/3 penderita ALL) Splenomegali masif (CML)

18/8/03 8

Tabel 1. Penyakit pada anak yang mempunyai gambaran klinis mirip Leukemia akut

Gambaran Klinis Diagnosis Banding

Anemia, kelemahan umum Anemia gizi, anemia aplastik, infeksi virus

Nyeri tulang dan sendi Rheumatoid arthritis, septic arthritis,

osteomielitis, irritable hip, osteokondritis

Mudah memar Konstitusional, trauma, non-accidental

injury, ITP, anemia aplastik

Limfadenopati Infeksi bakteri, MUMPS , infeksi

mononukleosis

Hepatosplenomegali Infeksi virus

9

Pemeriksaan laboratoriuma. Pemeriksaan darah lengkapb. Pemeriksaan morfologi dan pengecatan sitokimiac. Imunnophenotypingd. Sitogenetike. Panel metabolikf. Profil koagulasig. Kultur darah

BILA ANDA MENEMUKAN KONSULTKAN KE

HEMATOLOGIST ANAK

10

Aspirasi sumsum tulang / Biopsi

Morfologi Cytochemical stain Sitogenetik Flow cytometry

Positif konklusi (-)

Diagnosis Cythochemical stain Gambar 1. Protokol laboratorium untuk diagnosis leukemia akut

18/8/03 11

CLASSIFICATION OF LEUKAEMIAS (FAB)

=(France, American, Brithis (1976))

Granulocytic or Myelocytic Chronic Leukaemias Lymphocytic Pluripotential stem cell Acute Leukaemias

Myeloblastic Erythroblastic Megakaryocytic Lymphoblastic (M6) (M7) B cell precursor T cell precursor

Myeloblastic (M1)* Common Null B cell TUndifferentiated (M1) ALL ALL ALL ALLdifferentiated (M2) TdT + - - +

Promyelocytic (M3) CALLA + - + -Hypergranular

promyelocytic (M3) T marker - - - +Myelomonocytic (M4) B marker + - + -Monocytic (M5) FAB L1,L2 L1,L2 L3 L2

Surface Ig - - + -

Classification of leukemias

Acute Chronic

Myeloid origin

Lymphoid origin

Acute Myeloid Leukemia (AML)

Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)

Chronic Myeloid Leukemia (CML)

Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)

Klasifikasi lain ada dari WHO(1997)

FAB vs WHO Classifications of Hematologic Neoplasm

• FAB criteria– Morphology– Cytochemistry

• WHO criteria– Morphology– Immunophenotyping– Genetic features

• Karyotyping• Molecular testing

– Clinical features

How to distinguish AML vs CMLfrom looking at peripheral blood

Myeloid cell CML AML normal

blasts Promyelocytes myelocytes metamyelocytes bands neutrophils

Myeloid maturation

myeloblast promyelocyte myelocyte metamyelocyte band neutrophil

MATURATIONMATURATION

Adapted and modified from U Va website

18/8/03 17

Tabel 2. Klasifikasi FAB Leukemia Limfoblastik dan Non-Limfoblastik Akut

Leukemia Limfoblastik Akut Ukuran sel rasio inti/plasma bentuk inti Vakuola

L1 kecil besar teratur -

L2 heterogen bervariasi tdk teratur -

L3 besar sedang bulat/oval +

Leukemia Non Limfoblastik Akut (LNLA)M0 Undifferentiated leukemiaM1 Acute myeloblastic leukemia without differentiationM2 Acute myeloblastic leukemia with differentiationM3 Acute promyeloblastic leukemiaM4 Acute myelomonoblastic leukemiaM5 Acute monocytic leukemiaM6 ErythroleukemiaM7 Acute megakaryoblastic leukemia

18LLA FAB L1

CONTOH KLASIFIKASI FAB LLACONTOH KLASIFIKASI FAB LLA

19LNLA FAB M 0

CONTOH KLASIFIKASI FAB LNLACONTOH KLASIFIKASI FAB LNLA

20

Pemeriksaan imagingFoto toraksUSG abdomenFoto tulang

BILA ANDA MENEMUKAN KONSULTKAN KE

HEMATOLOGIST ANAK

21

Penatalaksanaan Pemeriksaan lanjutan sebelum terapi diberikan

a. Pemeriksaan punksi lumbal : CNS leukemiaCNS 1 : leukosit < 5 / µl, blast (-)CNS 2 : leukosit < 5 / µl, blast (+)CNS 3 : leukosit > 5 / µl, blast (+)

b. Pemeriksaan serologi viral : Hepatitis B & C, CMV, Herpes simplex, Varicella zooster c. EKG dan Echocardiogram : terapi Anthracycline

(cardiac toxic)

22

Klasifikasi berdasar faktor resiko

a. Resiko standard

usia 1 - 9 th

leukosit < 50.000 / µl !!!!

b. Resiko tinggi

usia > 10 th

leukosit > 50.000 / µl !!!!

BILA ANDA MENEMUKAN KONSULTKAN KE

HEMATOLOGIST ANAK

23

Terapi Tujuan : mencapai masa remisi klinik & biologi

Remisi komplet : leukemia SSP & ektrameduler (-) 65 - 75% leukemia : kombinasi terapi

Fase-fase terapi :1. Fase induksi Tujuan : mencapai remisi induksi2. Fase konsolidasi Tujuan : untuk profilaksis SSP3. Fase maintenance atau terapi rumatan Tujuan : mencegah residif

24

TERAPI PENUNJANG Tentukan kondisi emergensi

Hidrasi awal dengan cairan 2x kebutuhan rumatan & alkalinisasi (NaHCO3), hindari K

Beri allopurinol po atau urat oxidase bila ada hiperuricemia atau lisis tumor

Pantau adanya lisis tumor dengan pemeriksaan laboratorium tiap 6 jam

Terapi komponen darah

25

Deteksi dan pengobatan infeksi Perhatian dan perawatan metabolik dan nutrisi

secara menyeluruh Tunjangan psikososial terhadap pasien maupun

keluarga Bila memungkinkan konsultasi bedah untuk

pemasangan kateter vena sentralis

26

Tabel 3. Produk darah yang digunakan

Produk darah Dosis

Trombosit 5 unit / m2

Packed Red Cell volume transfusi : kenaikan kadar Hb

yang diinginkan x BB (kg) x 4

Fresh Frozen Plasma (FFP) 20 ml / kg

Purified Protein Fraction 20 ml / kg

Albumin (20%) 5 - 10 ml / kg

27

Kesimpulan Perkembangan diagnostik dengan pemeriksaan morfologi, immunophenotyping dan sitogenetik disertai penggunaan kombinasi kemoterapi dan terapi penunjang dapat meningkatkan angka “kesembuhan” pada penderita leukemia anak kira-kira 70%.

28

TKS