spondilitis tb
DESCRIPTION
pptTRANSCRIPT
DEFINISI• Pott’s disease atau Tuberculous vertebral
osteomyelitisinfeksi sekunder pada tulang vertebrae yang disebabkan oleh Microbacterium tuberculosa
• Terdapat :- penyempitan ruang diskus intervertebralis dan
badan vertebra yang berdekatan- runtuhnya elemen tulang belakang - wedging anterior yang menyebabkan kifosis- pembentukan gibbus
EPIDEMIOLOGI• Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata
40-50 tahun • Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pola ini mengalami perubahan dan terlihat dengan adanya
penurunan insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anak-anak
di Hongkong
Patogenesis TuberculosisM.Tb masuk-> makrofag alveolus fagosit TB. Bila makrofag tidak dapat menghancurkan Tb-> Tb bereplikasi di makrofag-> makrofag lisis-> fokus primer Ghon.Imunitas seluler terbentuk-> Tuberkel
Bagian tengah tuberkel mengalami perkejuan (caseous center).Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman -> fokus Simon.Imun ↓-> reaktivasi.
Paru: reaktivasi dapat sembuh tanpa bekas, sembuh dengan fibrosis dan kalsifikasi, atau kaverne.Luar paru: bisa ke tulang belakang, ginjal, sendi, otak, adrenal.
Patogenesis
Destruksi makrofag
Pembentukan tuberkel
Pecah
Resolusi
Kalsifikasi
Perkejuan
Kelenjar Limfe
Penyebaran hematogen
Lesi sekunder paru
Lesi di hepar, lien , ginjal,TULANG, otak, dll
Basil TB berkembang biakDestruksi basil TB
Inhalasi basil TB
AlveolusFagositosis oleh makrofag
Penyebaran ke Vertebra
•Spondilitis TB merupakan hasil dari fase reaktivasi.Vertebra yang paling sering Torakolumbal.•Masuk melalui 3 jalur:1.Jalur arteri2.Jalur Vena3.Jalur perkontinuitatum
Klasifikasi berdasarkan LokasiTipe Keterlibatan Mekanisme Gambaran
RadiologisPeridiskal Menyebar melalui
arteriMelibatkan batas 2 vertebra yang berdekatan. Diskus intervertebralis akan menyempit
Central Infeksi menyebar sepanjang plexus Batson
Melibatkan bagian tengah dari salah satu vertebra, proksimal dan diskus intervertebralis intak.
Anterior marginal Perluasan abses melalui ligament longitudinal anterior dan periosteum
Dimulai dengan lesi destruktif pada salah satu margin anterior dari corpus vertebrae, hanya sedikit melibatkan diskus intervertebralis.
•Perjalanan penyakit spondylitis TB dibagi dalam 5 stadium:
1.Stadium implantasi2.Stadium destruksi awal3.Stadium destruksi lanjut4.Stadium gangguan neurologis5.Stadium deformitas residual
Manifestasi Klinis• Nyeri punggung• Deformitas tulang belakang (kifosis)• Defisit neurologis (paraplegia, paresis, impaired sensation)
• Cold abscess• Nyeri tekan• Spasme otot• Gerakan spinal yang terbatas• Gejala umum ( demam, keringat malam, penurunan berat
badan, lemah, cepat lelah)
PEMERIKSAAN FISIK•LookInspeksi pada pasien spondilitis kelihatan lemah, pucat, terdapat benjolan di punggung (gibbus) ,dan tulang belakang terlihat bentuk kifosis (membungkuk)
•FeelDitemukan adanya gibbus pada area tulang yang mengalami infeksi
•MoveMotorik:C-5: Fleksi dari sendi sikuC-6: Ekstensi dari pergelangan tanganC-7: Ekstensi dari sendi sikuC-8: Fleksi dari distal phalang middle finger (jari tengah)T-1: Abduksi dari jari kelingking tanganL-2: Fleksi dari sendi pinggulL-3: Ekstensi dari sendi lututL-4: Dorsofleksi dari sendi ankleL-5: Ekstensi dari ibu jari kakiS-1: Fleksi dari telapak kaki
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•LABORATORIUM
1. Laju Endap Darah (LED)2. Tuberculin skin test / Mantoux test3. Pewarnaan Ziehl-Nielsen, Media Loweinstein-Jensen
4. PCR (Polymerase Chain Reaction)
Gold Standard
CT scan - guided needle biopsy merupakan modalitas gold standard untuk diagnosis histopatologis awal dari spondylitis TB
Radiologi• Foto polos : deformitas yang tampak
seperti kifosis, fraktur• CT scan : lesi diskus intervertrabralis dan
abses paravertebral. • MRI merupakan pemeriksaan radiologis
terbaik untuk memvisualisasikan keterlibatan soft tissue dan canalis spinalis. MRI digunakkan juga untuk deteksi dini spondylitis TB
X Ray
• Signs of infection with lytic lucencies in anterior portion of vertebrae
• Disk space narrowing• Erosions of the endplate• Sclerosis resulting from chronic infection• Compression fracture• Kyphosis; gibbous (severe kyphosis)
Radiographs: Erosions
• Lucent area in lateral aspect of adjacent vertebral bodies (erosions)
• Loss of intervertebral disk space•Central lucency with surrounding sclerosis suggesting
chronic infection
Features on CT Scan• Soft tissue findings
- abscess with calcification is diagnostic of spinal TB; CT is excellent modality to visualize soft tissue calcifications
• Pattern and severity of bony destruction
- Pattern of vertebral body destruction- framentary, osteolytic, localized and sclerotic
• Used to guide needle in percutaneous needle biopsy of paraspinal abscess
CT : Calcification
Noncontrast axial CTLarge psoas abscess with central calcification; these features are highly diagnostic of spinal TB
CT: Bony Destruction
Noncontrast axial CTExtensive vertebral body destruction causing bony fragments
MRI : Features• Highly sensitive and specific for spinal TB• Provides early detection• Best to distinguish exact extent of spinal cord and soft
tissue involvement
• Features- Edema of vertebrae and disk space- Signs of spinal compromise i.e. cord compression- Note: poorly visualizes calcification in abscesses
MRI: Spinal Cord Involvement
Sagittal T2W (Images 1-3) and axial T1W(image 4)High intensity activity in T12 to L3 vertebrae indicative of infection. Complete destruction of vertebral bodies with osseous retropulsion into the spinal canal, causing cauda equina. On axial view, note destruction of vertebral body with loss of circular shape
MRI : Gibbus Formation
“Gibbus formation” in the thoraco-lumbar region of a patient with spinal TB (left). MRI shows spinal TB at T10-T12. Spinal TB causes the destruction, collapse of vertebrae, and angulation of verteral column.
KOMPLIKASI
•Spinal cord injury• Sebab: tekanan ekstradural sekunder dari pus
tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis
•Ruptur abses paravertebral Sepsis
PENATALAKSANAAN•TUJUAN1.Eradikasi infeksi2 .Menghentikan/memperbaiki deformitas kifosis3. Mencegah/mengobati defisit neurologis
•Prinsip Pengobatan•1. Pemberian obat antituberkulosis (OAT). •2. Dekompresi medulla spinalis.•3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi.•4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft).
1.Terapi konservatif
• a. Tirah baring (bed rest).• b. Memberi korset yang mencegah gerakan
vertebra/ membatasi gerak vertebra.• c. Memperbaiki keadaan umum penderita.• d. Pengobatan antituberkulosa .
Terapi OATSpondilitis tuberkulosa kategori 1 1. Fase terapi intensif/ inisial kombinasi OAT: 2RHEZ2. Fase terapi lanjutan kombinasi OAT: 7RH
Jenis Obat Tiap hari/mg
BB<50 kg
Tiap hari/mg
BB>50 kg
3xseminggu mg
Dosis per Kg BB
R-Rifampicin 450 600 600 10 (8-12)
H-INH 300 400 600 5 (4-6)
E-Ethambutol 1000 1500 1500 15 (15-20)
Z-Pyrazinamide 1500 2000 2000 25 (20-30)
S-Streptomycin 750 1000 - 15 (12-18)
T-Thiazetazone - - 100 2.5
2. Terapi operatif
A.Tanpa komplikasi neurologis
A.Kerusakan tulang progresif meskipun terapi OAT B.Kegagalan dalam terapi konservatif.C.Evakuasi abses paravertebral D.Alasan teknik: ketidakstabilan tulang belakang, kifosis.E.Pencegahan kifosis parah pada anak-anakF. Large paraspinal abscess
B. Dengan komplikasi neurologis
•-Komplikasi saraf baru atau perburukan atau kurangnya perbaikan dengan pengobatan konservatif.•-Paraplegia onset cepat atau paraplegia parah.•-Late-onset paraplegia.•-Neural arch disease.•-Nyeri paraplegia pada geriatri•-Spinal tumor syndrome
Prosedur Bedah(Jutte et all, 2006)
• Debridement lokasi yang terinfeksi. • Pada operasi ini tidak ada upaya menstabilkan tulang
belakang.
• Debridement dengan stabilisasi tulang belakang (spinal rekonstruksi).• operasi dengan prosedur yang lebih luas• rekonstruksi dengan cangkok tulang• Stabilisasi: bahan baja, serat karbon, atau titanium.
Hong Kong Operation (debridement anterior dan strut grafting) +
instrumentasi posterior
Keterangan : Gambar (a,b) : X-ray pra
operasi, (c): MRI pra-operasi, (d,e) : X-ray
post operas
Prognosis• Prognosis spondylitis TB meningkat dengan
diagnosis dan intervensi yang cepat • Pada umumnya, prognosis baik pada pasien tanpa
defisit dan deformitas neurologis.• Studi varietas menunjukkan 82–95% kasus
memberikan respon pada terapi medikamentosa tunggal dengan berkurangnya nyeri, peningkatan deficit neurologis dan koreksi deformitas
ATidak ada fungsi motorik atau sensorik yang utuh pada segmen S4-5
BFungsi sensorik utuh, fungsi motorik tidak utuh di bawah segmen lesi neurologis dan segmen S4-5
CFungsi motorik masih utuh di bawah segmen lesi neurologis, dan lebih dari separuh otot kunci* di bawah segmen lesi neurologis setidaknya memiliki kekuatan motorik di bawah 3
DSama seperti C, namun dengan kekuatan motorik di atas 3EFungsi motorik dan sensorik normal