5

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang atas berkat dan rahmat-Nya yang selalu menyertai penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dengann judul Skizofrenia Paranoid serta shalawat dan salam tercurah untuk Nabi Muhammad SAW beserta keluarganya, dan semoga kita adalah pengikut sunah-sunah beliau.

Dalam penulisan makalah ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, pengarahan, saran-saran dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini dengann kerendahan hati penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. dr. Evalina, Sp.KJ, selaku supervisor makalah ini,

2. dr. Ricky W Tarigan, M.Ked (KJ), Sp.KJ, selaku pembimbing BST yang telah memberikan masukan dan saran yang membangun dalam penyusunan makalah ini,

3. Para dokter spesialis, dokter PPDS, dan dokter umum di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sumatera Utara yang telah memberikan masukan dan saran yang membangun dalam penyusunan makalah ini.

4. Teman-teman Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di RSJ Provinsi Sumatera Utara.Makalah ini disusun untuk melengkapi persyaratan kepaniteraan klinik di bagian Psikiatri FK Unimal. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, dengann segala kerendahan hati, penulis mengharapkan saran dan masukan yang membangun demi kesempurnaan makalah ini dikemudian hari. Semoga makalah ini dapat memberikan kontribusi dalam upaya meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat Indonesia.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, Oktober 2014

Penulis

Nur Shabrina FahmiDAFTAR ISIKATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah 1

1.2 Tujuan Masalah 4

BAB II. PEMBAHASAN

2.1 Definisi 5

2.2 Epidemiologi 7

2.3 Etiologi 7

2.4 Manifestasi Klinis 9

2.5 Diagnosis 10

2.6 Diagnosis Banding 11

2.7 Penatalaksanaan 11

2.8 Prognosis 12

BAB III. PENUTUP 14

DAFTAR PUSTAKABAB IPENDAHULUAN1.1 Latar Belakang MasalahKesehatan jiwa merupakan bagian integral dari kesehatan sehat jiwa tidak hanya terbatas dari gangguan jiwa tetapi merupakan suatu hal yang dibutuhkan semua orang, kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup dapat menerima orang lain sebagaimana adanya,serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain.1

Menurut Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan (Depkes), Syafii Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain, tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengann berbagai perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut.2Ketidakmampuan individu untuk beradaptasi terhadap lingkungan dapat mempengaruhi kesehatan jiwa. Supaya dapat mewujudkan jiwa yang sehat, maka perlu adanya peningkatan jiwa melalui pendekatan secara promotif, preventif dan rehabilitatif agar individu dapat senantiasa mempertahankan kelangsungan hidup terhadap perubahan-perubahan yang terjadi pada dirinya maupun pada lingkungannya termasuk beberapa masalah gangguan jiwa yang diantaranya Skizofrenia.3 Skizofrenia adalah suatu gangguan psikosis fungsional berupa gangguan mental berulang yang ditandai dengann gejala-gejala psikotik yang khas dan oleh kemunduran fungsi sosial, fungsi kerja, dan perawatan diri. Skizofrenia Tipe I ditandai dengann menonjolnya gejala-gejala positif seperti halusinasi, delusi, dan asosiasi longgar, sedangkan pada Skizofrenia Tipe II ditemukan gejala-gejala negative seperti penarikan diri, apati, dan perawatan diri yang buruk.4Skizofrenia adalah gangguan mental yang sangat berat. Gangguan ini di tandai dengann gejala-gejala positif seperti pembicaraan yang kacau, delusi, halusinasi, gangguan kognitf dan persepsi. Sedangkan gejala negatifnya antara lain seperti avolition (menurunnya minat dan dorongan), berkurangnya keinginan bicara dan miskinnya isi pembicaraan, afek yang datar, serta terganggunya relasi personal. Tampak bahwa gejala-gejala Skizofrenia menimbulkan hendaya berat dalam kemampuan individu berfikir dan memecahkan masalah, kehidupan afek dan menggangu relasi personal. Kesemuanya mengakibatkan pasien Skizofrenia mengalami penurunan fungsi ataupun ketidakmampuan dalam menjalani hidupnya, sangat terhambat produktivitasnya dan nyaris terputus relasinya dengann orang lain5.

Dalam melakukan perawatan pasien dengann gangguan jiwa, maka perlu adanya dukungan keluarga karena faktor keluarga menempati hal vital dalam penanganan pasien gangguan jiwa dirumah. Hal ini mengingat keluarga adalah support system terdekat selama 24 jam bersama-sama dengann pasien. Keluarga sangat menentukan apakah pasien akan kambuh atau tetap sehat. Keluarga yang mendukung pasien yang konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. Dengann adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, maka akan mempengaruhi terhadap kebutuhan sistem pada keluarga tersebut. Hal ini sesuai dengann hasil survei yang dilakukan oleh Biegel et al, 1995, bahwasanya dari keluarga yang memiliki anggota keluarga dengann Skizofrenia residual yaitu dengann meningkatnya stres dan kecemasan keluarga, hal ini ditandai dengann adanya respon yang berbeda pada setiap anggota keluarga dalam kesiapan menerima anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.3,6

Menurut WHO, masalah gangguan kesehatan jiwa di seluruh dunia sudah menjadi masalah yang sangat serius, paling tidak ada satu dari empat didunia mengalami masalah mental, dengann perkiraan sekitar 450 juta orang didunia yang mengalami gangguan kesehatan jiwa. Sementara itu menurut Direktur WHO wilayah Asia Tenggara Dr. Uton Muctar Rafei mengatakan bahwasanya hampir satu pertiga dari penduduk wilayah ini pernah mengalami gangguan Neuropsikiatri, di Indonesia diperkirakan sebesar 264 dari 1000 anggota rumah tangga menderita gangguan kesehatan jiwa. Jumlah penduduk yang mengalami gangguan jiwa di Indonesia diperkirakan terus meningkat. Jumlah populasi penduduk Indonesia yang terkena gangguan jiwa berat mencapai 1-3 persen di antara total penduduk. Jika penduduk Indonesia diasumsikan sekitar 200 juta, tiga persen dari jumlah itu adalah 6 juta orang.3,71.1 Tujuan Masalah 1. Mengetahui konsep Skizofrenia Paranoid meliputi : Definisi, Etiologi, Tanda dan gejala, Patofisiologi, Manifestasi klinis, Komplikasi, Prognosis2. Mengetahui penanganan pasien dengann Skizofrenia Paranoid meliputi : Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Definisi

Gangguan-gangguan psikis yang sekarang dikenal sebagai Skizofrenia, untuk pertama kalinya diidentifikasi sebagai demence precoce atau gangguan mental dini oleh Benedict Muler (1809-1873), seorang dokter kebangsaan Belgia pada tahun 1890. Konsep yang lebih jelas dan sistematis diberikan oleh Emil Kraepelin (1856-1926), seorang psikiatri jerman pada tahun 1893. Kraepelin menyebutnya dengann istilah dimentia praecox. Menurut Kraepelin, dimentia praecox merupakan proses penyakit yang disebabkan oleh penyakit tertentu dalam tubuh. Dimentia praecox meliputi hilangnya kesatuan dalam pikiran, perasaan, dan tingkah laku. Penyakit ini muncul pada usia muda dan ditandai oleh kemampuan-kemampuan yang menurun yang akhirnya menjadi disintegrasi kepribadian yang kompleks. Gambaran Kraepelin tentang dimentia paecox ini meliputi pola-pola tingkah laku seperti delusi, halusinasi, dan tingkah laku yang aneh.

Eugen Bleuler (1857-1939), seorang psikiater Swiss, memperkenalkan istilah Skizofrenia. Istilah ini berasal dari bahasa Yunani schitos artinya terbelah, terpecah, dan prenyang artinya pikiran. Secara harafiah, Skizofrenia berarti pikiran/jiwa yang terpecah/terbelah. Bleuler lebih menekankan pola perilaku, yaitu tidak adanya integrasi otak yang mempengaruhi pikiran, perasaan, dan afeksi. Dengann demikian tidak ada kesesuaian antara pikiran dan emosi, antara persepsi terhadap kenyataan yang sebenarnya.

PPDGJ III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III) menempatkan Skizofrenia pada kode F20. Skizofrenia termasuk dalam kelompok psikosis fungsional. Psikosis fungsional merupakan penyakit mental secara fungsional yang non-organis sifatnya, hingga terjadi kepecahan kepribadian yang ditandai oleh desintegrasi kepribadian dan maladjustment sosial yang berat, tidak mampu mengadakan hubungan sosial dengann dunia luar, bahkan sering terputus sama sekali dengan realitas hidup (lalu menjadi ketidakmampuan secara sosial). Hilanglah rasa tanggung jawabnya dan terdapat gangguan pada fungsi intelektualnya. Jika perilakunya tersebut menjadi begitu abnormal dan irrasional, sehingga dianggap bisa membahayakan orang lain dan dirinya sendiri, yang secara hukum disebut gila.

Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengann variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang foundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Skizofrenia Paranoid merupakan gangguan psikotik yang merusak yang dapat melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan, emosi dan perilaku. 2.2 EpidemiologiInsiden Skizofrenia secara umum berkisar antara 5-50/100.000 orang pertahun. Ditemukan pada 1% populasi di seluruh dunia tanpa memandang sosioekonomi dan jenis kelamin. Onset Skizofrenia lebih cepat pada laki-laki (15-25 tahun) dibanding perempuan (25-35 tahun). Namun pada hakekatnya bisa terjadi pada hampir setiap tingkat usia, 10% pada usia 20 tahun, 65% pada usia 20-40 tahun, 50% pada usia 30 tahun, dan 25% pada usia diatas 40 tahun. Diperkirakan pula bahwa Skizofrenia mengenai 33-50% pada individu tunawisma serta terjadi pada 50% penyalahgunaan obat.2.3 EtiologiTerdapat beberapa pendekatan yang dominan dalam menganalisa penyebab Skizofrenia, yaitu pendekatan biologis (meliputi faktor genetik dan faktor biokimia), dan pendekatan psikodinamik.1. Pendekatan Biologis a. Faktor Genetik

Semakin dekat hubungan genetis antara penderita Skizofrenia dan anggota keluarganya,semakin besar kemungkinannya untuk terkena Skizofrenia. Hal ini menunjukkan bahwa kecenderungan terkena Skizofrenia dapat ditularkan secara genetis. Keluarga penderita Skizofrenia tidak hanya terpengaruh secara genetis akan tetapi juga melalui pengalaman sehari-hari. Orang tua yang menderita Skizofrenia dapat sangat mengganggu perkembangan anaknya. b. Faktor Biokimia

Hipotesis dopamine menyatakan bahwa Skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya penerimaan dopamine dalam otak. Kelebihan ini mungkin karena produksi neurotransmitter atau gangguan regulasi mekanisme pengambilan kembali yang dengannnya dopamine kembali dan disimpan oleh vesikel neuron parasimpatik. Kemungkinan lain adalah adanya oversensitif reseptor dopamine atau terlalu banyaknya respon dopamine.

c. Otak

Sekitar 20-35% penderita Skizofrenia mengalami beberapa bentuk kerusakan otak. 2. Pendekatan Psikoanalisa Menurut Freud struktur kepribadian terdiri atas 3 aspek yaitu id, ego, dan super ego. Pertimbangan antara id dan super ego seringkali tidak seimbang dan menimbulkan konflik. Apabila ego berfungsi dengann baik, maka situasi konflik tersebut akan dapat dikendalikannya atau diselesaikannya secara adekuat. Sementara jika ego lemah, maka situasi konflik tersebut tidak akan dapat diseleaikannya, dan akan timbul banyak konflik internal atau bahkan konflik yang sifatnya sangat hebat, yang diekspresikan dalam bentuk tingkah laku yang abnormal.2.4 Manifestasi KlinisPembagian Skizofrenia menjadi subtipe berdasarkan gejala-gejala yang menonjol. Secara garis besar gejala Skizofrenia, menurut DSM-IV, dibagi menjadi dua, yaitu : 1. Gejala Positif : a. Halusinasi Auditorik : mendengar suara-suara yang mengomentari atau bercakap-cakap tentang dirinnya Visual Olfaktorik Gustatorik Taktil

b. WahamBiasanya dalam bentuk waham kejar, cemburu, bersalah, kebesaran, keagamaan, somatik, waham dikendalikan, siar pikiran, penarikan pikiran, waham menyangkut diri sendiri.c. Perilaku aneh Dalam berpakaian, perilaku sosial, seksual, agresif, perilaku berulang.

d. Gangguan proses pikiranInkoherensi, noologismus, tangensialitas, sirkumtansial, bicarakacau.2. Gejala Negatif : a. Afek yang tumpul/datarEkspresi wajah tidak berubah, penurunan spontanitas gerak, hilangnya gerakan ekspresif, kontak mata yang buruk, afek yang tidak sesuai, tidak adanya modulasi suara.b. AlogiaKemiskinan bicara, kemiskinan isi bicara, penghambatan dan peningkatan latensirespon.c. ApatiBersikap acuh tak acuh atau tidak ada kemauan.d. AnhedoniaTidak suka berhubungan sosial, tidak suka dalam hubungan pertemanan.e. Atensional impairmenPecahnya perhatian. Kriteria klinis Skizofrenia menurut PPDGJ III adalah sebagai berikut :

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :a. - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnyamengetahuinya.b. - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatantertentu dari luar atau- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik dan mukjizat.c. Halusional Auditorik - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien.- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atau- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)2. Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.3. Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.Perjalanan Gangguan Skizofrenik dapat diklasifikasi dengan menggunakan kode lima karakter berikut :1) F20.x0 Berkelanjutan2) F20.x1 Episodik dengan kemunduran progresif3) F20.x2 Episodik dengan kemunduran stabil4) F20.x3 Episode berulang5) F20.x4 Remisi tak sempurna6) F20.x5 Remisi sempurna7) F20.x8. Lainnya8) F20.x9. Periode pengamatan kurang dari satu tahun.2.5 DiagnosisMenurut PPDGJ III pedoman diagnostik untuk Skizofrenia Paranoid F.20.0 adalah sebagai berikut : Halusinasi dan/ waham arus menonjola) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.2.6 Diagnosis Banding

1. Epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan2. Keadaan paranoid involusional (F22.8)3. Paranoid(F22.0)2.7 Penatalaksanaan Farmakoterapi :Mekanisme obat antipsikosis tipikal adalah memblokade dopamine pada reseptor pascasinaptik neuron diotak, kususnya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (DopamineD2 reseptor antagonis), sehingga efektif untuk geala positif. Sedangkan obat antipsikosisatipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Reseptor juga terhadap Serotonin 5HT2 Reseptor, sehingga efektif juga untuk gejala negatif.

Psikoterapi dan Sosioterapi :Skizofrenia dapat berupa kondisi yang sangat mengkhawatirkan dan dapat berhubungan dengann penurunan fungsi sosial, sehingga diperlukan dukungan, nasehat, dan pendidikan yang baik.

Terapi pendekatan psikologi keluarga yang utama berfokus pada membangun ikatan yang baik dengann pasien. Pelatihan kemampuan sosial juga diperlukan karena dapat meningkatkan kompetensi sosial dan menolong fungsi adaptasi dalam komunitas.2.8 PrognosisSekitar 10% pasien Skizofrenia akan berhasil bunuh diri. Sebagian besar beresiko pada orang muda yang mempunyai pendidikan tinggi dan bagi orang yang menderita penyakit. Jenjang usia pada penderita Skizofrenia biasa sekitar 10 tahun lebih pendek dibanding usia orang pada umumnya. Hal ini dikarenakan beberapa faktor diantaranyatindakan bunuh diri, meningkatnya jumlah perokok, sosial ekonomi dan kecelakaan.

Faktor-faktor dengann prognosis yang baik pada Skizofrenia adalah:-

a. Wanita

b. Status menikah

c. Onset pada umur tua

d. Onset sakitnya secara tiba-tiba

e. Merespon baik terhadap pengobatan

f. Tidak adanya gejala negatif

g. Riwayat premorbid yang baik

h. Waktu yang pendek dari sakitnya sampai pengobatan

i. Penyakitnya dipengaruhi oleh pikiran pasien sendiri atau masalah keluarga.BAB IIIPENUTUP

Kesimpulan Skizofrenia residual adalah Skizofrenia yang diawali dengann gejala positif, namun minimal dalam waktu satu tahun terakhir telah timbul gejala negatif. Gejala-gejala positif disini antara lain adalah waham, halusinasi, pikiran kacau, dan bicara kacau. Sedangkan gejala-gejala negatifnya adalah apati (bersikap acuh tak acuh), alogia, afek tumpul/datar, anhedonia (tidak suka berhubungan sosial), dan antensional impairmen (pecahnya perhatian).

Untuk menentukan diagnosis dari Skizofrenia residual, PPDGJ III dapat digunakan sebagai pedoman. Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik untuk Skizofrenia Residual (F20.5) adalah persyaratan berikut harus dipenuhi semua)

a. Gejala negatif dari Skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek yang tumpul, sip pasif dan ketidaan inisiatif, kemiskinan dalam kualitas atauisi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.

b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhikriteria untuk diagnosis Skizofrenia.

c. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari Skizofreniad).d. Tidak terdapat dimentia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut. Pada Skizofrenia residual terdapat adanya gangguan persepsi, isi pikiran, perilaku dan adanya hendaya dalam bidang sosial sehingga pasien membutuhkan farmakoterapi, psikoterapii, dan sosioterapi.

ii