BAB IPENDAHULUAN

Skizofrenia merupakan suatu deskirpsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.1Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran composmentis dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat terjadi dikemudian hari.1Skizofrenia adalah sama-sama prevalensinya antara laki-laki dan wanita. Tetapi, dua jenis kelamin tersebut menunjukkan perbedaan dalam onset dan perjalanan penyakit. Laki-laki mempunyai onset lebih awal daripada wanita. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15 sampai 25 tahun; untuk wanitausia puncak adalah 25 sampai 35 tahun. Onset skizofrenia sebelum usia 10 tahun atau sesudah 50 tahun adalah sangat jarang.3Penyebab skizofrenia sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Namun, berbagai teori telah berkembang seperti model diastasis-stes dan hipotesis dopamine. Model diastasis stress merupakan satu model yang mengintegrasikan faktor biologis, psikososial, dan lingkungan.4Gangguan skizofrenia berdasarkan PPDGJ III yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, depresi pasca skizofrenia, skizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia lainnya, skizofrenia ytt. Beberapa kriteria diagnostic untuk subtype skizofrenia menurut DSM-IV yaitu tipe paranoid, tipe terdisorganisasi, tipe katatonik, tipe tak tergolongkan, dan tipe residual.3,4BAB IISTATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien :Nama: Tn. Samsun BahriUmur: 28 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: RT 06 Sungai Mancur Tanah Sepenggal Lintas Muaro BungoStatus Perkawinan: CeraiSuku : MelayuBangsa: IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: Petani Pendidikan Terakhir: Tidak SekolahMRS: 28 Februari 2014

II. Identitas dari Alloanamnesis :Nama : Ny. SaripahUmur : 39 tahunAlamat : RT 06 Sungai Mancur Tanah Sepenggal Lintas Muaro BungoPekerjaan : PetaniPendidikan Terakhir : SDHubungan dengan pasien : Kakak KandungKeakraban dengan pasien : Akrab dengan pasienKesan pemeriksa terhadap keterangan yang diberikan : Dapat dipercayaIII. ANAMNESISKeterangan/anamnesis dibawah ini diperoleh dari :1. Pasien sendiri (Autoanamnesis)2. Informan (Alloanamnesis)

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan : Keluarga

2. Sebab utama pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Kota Jambi : Os mengamuk, merusak barang barang, mengoceh, suka keluyuran, susah tidur dan tidak mau makan3. Keluhan Utama Os merasa pusing, gelisah, sulit tidur dan punggungya terasa berat

4. Riwayat Perjalanan Penyakit SekarangOs dibawa ke RSJ Kota Jambi pada tanggal 28 Februari 2014 dengan keluhan Os sering terlihat berbicara sendiri,susah tidur dan mengamuk serta mudah curiga pada istrinya sejak 3 tahun yang lalu. Menurut kakak Os, keluhan Os berawal sejak Os bercerai dengan istrinya. Os mudah curiga kepada oranglain dan selalu berpikir bahwa istrinya telah berselingkuh. Semenjak itu, Os sering terlihat tertawa sendiri, berbicara sendiri dan melamun. Os juga sering marah marah tanpa sebab. Dua tahun yang lalu Os di bawa keluarganya berobat ke RSJ dan berobat rawat jalan. Namun, Os tidak teratur minum obat dan dalam 3 bulan ini Os tidak lagi minum obat dikarenakan Os menolak minum obat. Os belum pernah dirawat di RSJ.Keluhan Os semakin parah dalam 3 minggu ini dimana Os sering mengamuk, sulit tidur, nafsu makan menurun, mudah marah dan tidak mau mandi. Tadi malam (Kamis, 27 Februari 2014) Os bertengkar dan memukul kakaknya. Os juga membanting barang barang di rumah. Menurut Os, ia marah karena merasa ada yang sering mengganggu nya dan merasa curiga dengan orang-orang disekitar. Os juga sering mendengar bisikan suara Bunuh Dia, Pukul Dia. Selain itu, Os juga mengaku sulit untuk tidur. Os merasa ada orang yang bertindak jahat terhadapnya, selain itu os juga merasa seperti dikejar kejar oleh penjahat. Pengakuannya tidak bisa disangkal. Sebelum sakit, Os adalah orang yang ramah dan baik.5. Riwayat Penyakit Dahulu1. Gangguan mental emosional : Os pernah berobat jalan di RSJ 2 tahun yang lalu dengan keluhan sering melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri dan marah-marah lalu diberi pengobatan yaitu Risperidon, THP, CPZ. Awalnya tampak efek pengobatan yaitu os terlihat lebih tenang. Namun Os tidak teratur minum obat. 2. Gangguan psikosomatik (-), gangguan kondisi fisik (-),penggunaan alkohol dan NAPZA (-), 3. Gangguan neurologis : sakit kepala (+), trauma kepala (-), kehilangan kesadaran (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), kejang ()6. Riwayat Keluargaa. Budaya dan norma agama yang dianut : melayu dan agama Islamb. Identitas Orang Tua IdentitasBapakIbu

NamaTn. SulmarNy. Fatimah (alm)

Umur69 tahun

PendidikanSDSD

PekerjaanPetaniIRT

AlamatRT 06 Sungai Mancur Tanah Sepenggal Lintas Muaro BungoRT 06 Sungai Mancur Tanah Sepenggal Lintas Muaro Bungo

SukuMelayuMelayu

Hubungan keakraban dengan pasienAkrab

c. Os anak ke 3 dari 3 bersaudara,

Riwayat gangguan jiwa dikeluarga Os ; Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga Dampak yang dialami oleh Os : sejak 2 bulan ini Os tidak lagi bekerja.

7. Riwayat Pribadi1. Masa Kanak Awal (hingga usia 3 tahun) Riwayat prenatal : Ibu Os hamil cukup bulan dan persalinan dibantu oleh dukun beranak, dan Ibu Os tidak ada masalah kesehatan fisik dan psikis ketika mengandung Os, Os lahir normal, tidak ada masalah tumbuh kembang Os, Os anak yang diinginkan oleh orang tuanya. Kebiasaan makan : Os mendapatkan ASI dari ibunya Perkembangan awal : perkembangan bahasa, perkembangan motorik, kecemasan terhadap orang asing, cemas berpisah : sulit dinilai Toilet training : usia mulai dilakukan, sikap orang tua, perasaan tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasi : sulit dinilai Gejala gangguan perilaku : mengisap jempol (-), membenturkan kepala (-), ketakutan (-), mengompol atau defekasi di tempat tidur (-), menggigiti kuku (-), masturbasi (-) Temperamen : pemalu (-), gelisah (-), aktif (+), menarik diri (-), rajin (+), senang bermain di luar (+)

2. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun)Ibu Os meninggal pada saat usia Os menginjak 3 tahun dan setelah itu Os diasuh oleh kakaknya. Pertama masuk sekolah Os merasa senang, Os anak yang pendiam.3. Masa Kanak Akhir (prapubertas sampai remaja) Hubungan dengan teman sebaya : Os tidak memiliki banyak teman Riwayat Sekolah : hubungan dengan guru baik Perkembangan kognisi dan motorik : Os baru bisa membaca saat kelas 2 SD, Os Suka bermain bola Masalah emosional atau fisik pada remaja : mimpi buruk (+), fobia (-), mengompol (-), melarikan diri (-), merokok (+), penggunaan obat terlarang dan alkohol (-), masalah berat badan (-) Riwayat psikoseksual : Os mendapat pengetahuan seksual dari buku, Os tidak tertarik sesama jenis, Os pernah pacaran. Latar belakang agama : tidak ada masalah4. Masa Dewasa Riwayat pekerjaan : Os bekerja tahun sebagai pegawai rumah makan di RM Bungo, kemudian Os berhenti dan menjadi petani. Os pernah berkeinginan membuka kebun tetapi tidak tercapai. Aktivitas social: Os jarang bergaul dengan lingkungan Seksualitas dewasa : Os pernah pacaran dan sudah menikah Riwayat kemiliteran : tidak ada riwayat militer Sistem nilai : Os senang dengan pekerjaannya dan dia rajin bekerja, Os percaya dengan adanya surga dan neraka, dimana surga tempat bagi orang yang baik sedangkan neraka tempat bagi orang yang jahat

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS A. Penampilan1. Identifikasi pribadi : Sikap tubuh : gelisah (+) diam (-), aneh (-)Sikap terhadap pemeriksa : koperatif (-), tidak kooperatif (+), penuh perhatian (-), penuh minat (-), jujur (-), menggoda (-), defensif (-), bermusuhan (-), menyenangkan (-), manis (-), menghindar (+), berhati-hati (-)Kesehatan fisik : Sehat (+), marah-marah (-)2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cara melangkah normal (+),gerak tubuh normal (+), ekopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-), rigiditas katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea flexibilitas (-), negativisme (-), katapleksi (-), streotipik (-), mennerisme (-), otomatisme (-), otomatisme perintah (-), mustisme (-), agitasi psikomotor (-), hiperaktivitas (-), tik (-), ataksia (-), hipoaktivitas (-), agresi (-), acting out (-).3. Gambaran umum : Cara berpakaian : Pasien datang dengan pakaian cukup rapi, menggunakan baju kaos dan celana hitam pendek

B. Bicara Cepat (-), lantang (-), emosional (-), lambat (+), ragu-ragu (+), tertekan (-), tertahan (-), monoton (-), keras (-), cadel (-), berbisik (-), pelo (-), menggumam (-), gagap (-), ekolalia (-).

C. Mood dan AfekAfek : appropriate (-), inappropriate (-), restriksi (-), tumpul (+), datar (-), labil (+)

Mood : disforik (-), eutimik (-), exspansive (-), irritable (+), labil (+), elevated (-), euphoria (-), ectasy (-), depresi (-), anhedonia (-), dukacita/berkabung (-), aleksitimia (-)

Emosi lainnya : anxiety (-), free floating anxiety (-), agitasi (+), tension (-), panic (-), apatis (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), agresi (-), takut (-), putus asa (-), marah (-), merasa kosong (-), merasa berdosa (-), malas (-), merasa sia-sia (-), merasa rendah diri (-), simpati (-)

D. Pikiran dan persepsi1. Gangguan umum dalam bentuk atau proses berpikirPsikosis (+)2. Gangguan spesifik bentuk pikiranNeologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas, inkoheren (+), perservasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-) , jawaban tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), keluar jalur (-), flight of ideas (-), asosiasi bunyi (-), penghambatan (-), glossolalia (-)3. Gangguan spesifik isi pikiranWaham kejar (+), Waham curiga (+). Os merasa dikejar kejar penjahat dan ada yang ingin membunuhnya. Waham cemburu (+),.Os merasa istrinya berselingkuh dengan mertuanya.4. Gangguan persepsi Halusinasi auditorik (+), Os mendengar bisikan yang mengatakan Bunuh Dia, Pukul Dia Ilusi (-)5. Fantasi dan mimpi : Os ingin membuka lahan tetapi tidak tercapai.

E. Sensorium a. Alertness : compos mentis (+), somnolen (-), stupor (-), berkabut (-), delirium (-), koma (-)b. Orientasi : Waktu : baik, Os mengetahaui saat pemeriksaan siang hariTempat : Terganggu, Os tidak mengatahui ia berada di RSJ JambiOrang : baik, Os mengetahui orang-orang yang mengantar Os ke RSJc. Konsentrasi dan kalkulasi : terganggud. Memori : gangguan memori jauh (+), gangguan memori agak lama (-), gangguan memori baru saja (-), gangguan memori segera (-)e. Pengetahuan umum : baikf. Pikiran abstrak : terganggug. Tilikan Derajat 1 dirinya menyangkal sepenuhnya bahwa dia sakith. Pengendalian impuls : terganggui. Daya nilaiPenilaian sosial : terganggu

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT1. Pemeriksaaan FisikKeadaan umum Kesadaran : Kompos mentisTD : 130/100 mmHgNadi : 80 x/menitSuhu : 37 CRR: 24 x/menit2. Pemeriksaan Neurologis : tidak ada kelainan3. Pemeriksaan Psikometrik : Tidak dilakukan pemeriksaan4. Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan5. Pemeriksaan Penunjang Lainnya : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RINGKASAN PENEMUANTn. Samsun (28 tahun) datang ke Rumah Sakit Jiwa diantara oleh keluarganya dengan keluhan sering berbicara sendiri, marah-marah, mengamuk dan mudah curiga sejak 3 tahun yang lalu. Menurut kakak Os, keluhan Os berawal sejak Os bercerai dengan istrinya. Os mudah curiga kepada oranglain dan selalu berpikir bahwa istrinya telah berselingkuh. Semenjak itu, Os sering terlihat tertawa sendiri, berbicara sendiri dan melamun. Os juga sering marah marah tanpa sebab. Dua tahun yang lalu Os di bawa keluarganya berobat ke RSJ dan berobat rawat jalan. Namun, Os tidak teratur minum obat dan dalam 3 bulan ini Os tidak lagi minum obat dikarenakan Os menolak minum obat. Os belum pernah dirawat di RSJ.Keluhan Os semakin parah dalam 3 minggu ini dimana Os sering mengamuk, sulit tidur, nafsu makan menurun, mudah marah dan tidak mau mandi. Tadi malam (Kamis, 27 Februari 2014) Os bertengkar dan memukul kakaknya. Os juga membanting barang barang di rumah. Menurut Os, ia marah karena merasa ada yang sering mengganggu nya dan merasa curiga dengan orang-orang disekitar. Os juga sering mendengar bisikan suara Bunuh Dia, Pukul Dia. Selain itu, Os juga mengaku sulit untuk tidur. Os merasa ada orang yang bertindak jahat terhadapnya, selain itu os juga merasa seperti dikejar kejar oleh penjahat. Pengakuannya tidak bisa disangkal. Sebelum sakit, Os adalah orang yang ramah dan baik.Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA disangkal. Riwayat gangguan psikosomatik dan neurologi juga disangkal. Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Tidak terdapat riwayat keluarga Os yang menderita gangguan jiwa. Dari hasil observasi didapatkan kesadaran Os kompos mentis, Os datang dengan pakaian cukup rapi, menggunakan baju kaos dan celana pendek, sikap terhadap pemeriksa tidak koperatif dan perilaku dan aktivitas psikomotor normal. Os berbicara lambat, dan ragu ragu. Afek Os tumpul dan labil, mood iritabel dan labil. Terdapat gangguan umum proses pikir Os yaitu psikosis, gangguan spesifik bentuk pikiran yaitu inkoheren dan gangguan spesifik isi pikiran yaitu waham kejar, waham curiga, waham cemburu. Os mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Orientasi waktu, dan orang baik, orientasi tempat terganggu, konsentrasi dan kalkuulasi terganggu, memori jauh terganggu, pikiran abstrak terganggu dan Os menyangkal sepenuhnya bahwa ia sakit, pengendalian impuls terganggua dan daya nilai sosial Os terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING F20.0 Skizofrenia Paranoid Gangguan Psikotik akibat obat Berpura-pura dan gangguan buatan

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: F.20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan Aksis V: GAF 60 - 51, gejala sedang (moderate), disabilitas berat

VIII. PROGNOSIS Qua ad vitam : ad bonam Qua ad functional : ad bonam

IX. RENCANA TERAPI MENYELURUH Rawat inapIndikasi utama perawatan Os di rumah sakit adalah: Tujuan diagnostik Menstabilkan medikasi Keamanan pasien dan orang-orang disekitar pasien Perilaku yang kacau dan tidak sesuai Farmakoterapi :Risperidon 2 mg, 2 x 1 tab/hari/OralTrihexyphenidyl 2 mg, 2 x 1 tab/hari/Oral Chlorpromazine 100 mg, 1 x 1 tab malam/hari OralInj Govotil 1 ampul

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 DefinisiMenurut PPDGJ-III, Skizofrenia adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya.1 Ciri gejala skizofrenia adalah psikosis, seperti halusinasi auditorik (suara) dan delusi (keyakinan yang salah). Gangguan kognisi atau gangguan dalam pengolahan informasi adalah gejala yang mengganggu kehidupan sehari-hari. Orang dengan skizofrenia memiliki penurunan fungsi dalam pekerjaan, pernikahan, dan hidup mandiri dibandingkan dengan orang normal lainnya.2Klasifikasi skizofrenia menurut DSM-IV, ada 5 yakni subtipe paranoid, terdisorganisasi (hebefrenik), katatonik, tidak tergolongkan dan residual. Untuk istilah skizofrenia simpleks dalam DSM-IV adalah gangguan deteriorative sederhana. Sedangkan menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke-III skizofrenia dibagi ke dalam 6 subtipe yaitu katatonik, paranoid, hebefrenik, tak terinci (undifferentiated), simpleks, residual dan depresi pasca skizofrenia. 3,4

3.2 EpidemiologiBanyak penelitian yang telah dilakukan untuk mencari penyebab skizofrenia dan diketahui bahwa faktor genetik memegang peranan penting dalam terjadinya skizofrenia. Bukti adanya peran genetik tersebut dapat dilihat dari beberapa penelitian seperti studi keluarga, studi anak kembar, dan anak angkat. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa resiko menderita skizofrenia pada saudara kandung (full siblings) 14,2%; saudara sepupu (half siblings) 7,1%; orang tua 9,2%; anak-anak 16,4%; kembar dizigot 14,5%; kembar monozigot 46,1%; dan pada anak-anak yang kedua orang tuanya menderita skizofrenia, risiko sebesar 39,2%.4Skizofrenia adalah sama prevalensinya antara laki-laki dan wanita. Tetapi, dua jenis kelamin tersebut menunjukkan perbedaan dalam onset dan perjalanan penyakit. Laki-laki mempunyai onset skizofrenia yang lebih awal dibandingkan wanita. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15 sampai 25 tahun, untuk wanita usia puncak adalah 25 sampai 35 tahun. Onset skizofrenia sebelum usia 10 tahun atau sesudah 50 tahun adalah sangat jarang. Kira-kira 90 persen pasien dalam pengobatan skizofrenia adalah antara usia 15 dan 55 tahun. Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa laki-laki adalah lebih mungkin dari pada wanita untuk terganggu oleh gejala negatif dan bahwa wanita lebih mungkin memiliki fungsi sosial yang lebih baik daripada laki-laki. Pada umumnya, hasil akhir untuk pasien skizofrenia wanita lebih baik daripada hasil akhir untuk skizofrenia laki-laki.3Skizofrenia tidak terdistribusi rata secara geografis di seluruh dunia. Secara historis, prevalensi skizofrenia di Timur Laut dan Barat Amerika Serikat lebih tinggi dibandingkan daerah lainnya.3Penelitian insiden pada gangguan yang relative jarang terjadi, seperti skizofrenia, sulit dilakukan. Survei telah dilakukan diberbagai Negara, namun dan hampir semua hasil menunjukkan tingkat insiden per tahun skizofrenia pada orang dewasa dalam rentang yang sempit berkisar antara 0,1 dan 0,4 per 1000 penduduk. Ini merupakan temuan utama dari penelitian di 10 negara yang dilakukan oleh WHO. Untuk prevalensi atau insiden skizofrenia di Indonesia belum ditentukan sampai sekarang, begitu juga untuk setiap subtipe skizofrenia.3

3.3 Etiologi3.3.1 Stress Diathesis ModelMerupakan integrasi faktor biologis, faktor psikososial, faktor lingkungan. Model ini mendalilkan bahwa seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diathesis) yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress, memungkinkan perkembangan skizofrenia. Semakin besar kerentanan seseorang, maka stressor kecilpun dapat menyebabkan menjadi skizofrenia. Semakin kecil kerentanan, maka butuh stressor yang besar untuk membuatnya menjadi penderita skizofrenia. Sehingga secara teoritis, seseorang tanpa diathesis tidak akan berkembang menjadi skizofrenia, walaupun sebesar apapun stressornya. 3.3.2 NeurobiologiPenelitian menunjukan bahwa pada pasien skizofrenia ditemukan adanya kerusakan pada bagian otak tertentu. Namun, sampai kini belum diketahui bagaimana hubungan antara kerusakan pada bagian otak tertentu dengan munculnya symptomp skizofrenia.Terdapat beberapa area tertentu dalam otak, yang berperan dalam membuat seseorang menjadi patologis, yaitu: sistem limbik, korteks frontal, cerebellum, dan ganglia basalis. Keempat area tersebut saling berhubungan, sehingga disfungsi pada satu area mungkin melibatkan proses patologis primer pada area yang lain. 2 hal yang menjadi sasaran penelitian, waktu dimana kerusakan neuropatologis muncul pada otak, dan interaksi pada kerusakan tersebut dengan stressor lingkungan dan sosial.3.3.3 Dopamin HypothesisMenurut hipotesa ini, Schizophrenia terjadi akibat dari peningkatan aktifitas neurotransmitter dopaminergik. Peningkatan ini mungkin merupakan akibat dari meningkatnya pelepasan dopamin, terlalu banyaknya reseptor dopamin, turunnya nilai ambang, atau hipersensitifitas reseptor dopamin, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Munculnya hipotesa ini berdasarkan observasi bahwa : Ada korelasi antara efektivitaas dan potensi suatu obat antipsikotik dengan kemampuannya bertindak sebagai antagonis reseptor dopamin D2. Obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik seperti amfetamin dapat menimbulkan gejala psikotik pada siapapun.4Jalur-Jalur Dopamin 1. Nigrostriatal pathwayJalur nigrostriatal adalah jalur saraf yang menghubungkan substansia nigra dengan striatum. Jalur ini merupakan salah satu dari empat jalur dopamin yang utama didalam otak. Kehilangan neuron-neuron dopamin dalam substansia nigra adalah salah satu dari penyebab penyakit Parkinson. Gejala penyakit biasa belum muncul sampai terjadi kehilangan 70-80% fungsi dopamin.Jalur ini juga terlibat dalam terjadi diskinesia Tardif, yng merupakan salah satu efek samping obat-obat antipsikotik. Obat-obat ini (terutama obat-obat antipsikotik lama) menghalangi reseptor dopamin D2 pada banyak jalur di otak.1. Mesocortical pathway Jalur mesokortikal adalah suatu jalur saraf yang menghubungkan tegmentum ventra ke korteks, terutama lobus frontalis.Fungsi kognif normal dari korteks prefrontal dorsolateral (bagian dari lobus frontalis) dan diperkirakan terlibat dalam respon motivasi dan emosional. Jalur ini diperkirakan berhubungan dengan gejala-gejala negatif dari skizofrenia1. Tuberoinfundibular pathwayJalur tuberoinfundibular mengarah kepada neurodopamin pada nukleus arquatus dari hipotalamus dari mediobasal yang menghubungkan eminensia media. Kerja antipsikotik bekerja dengan cara menghalangi dopamin di jalur ini sehingga menyebabkan hormon prolaktin meningkat di dalam darah (hiperprolaktinemia).1. Mesolimbic pathwayJalur mesolimbik menghubungkan tegmentum sentral di otak tengah dengan nukleus arquatus. Jalur ini diduga terlibat di dalam terbentuknya perasaan- perasaan yang berhubungan dengan kenikmatan dan nafsu. Jalur ini merupakan salah satu target utama dari pengobatan antipsikotik.Pada penyakit parkinson kehilanagan neuron-neuron dopamin terjadi lebih cepat di jalur nigrostriatal dan karena defisit neuron belum menimbulkan gejala sampai terjadi kehilangan 80-90%, angka kehilangan neuron pada jalur ini bersifat asimptomatik.53.3.4 Neurotransmiter a. SerotoninSerotonin telah banyak perhatian dalam penelitian skizofrenia sejak penelitian yang membuat bahwa serotonin-dopamin antagonists (SDA) contohnya: clozopine, risperidone, sertindole mempunyai hubungan aktivitas serotonin yang poten. Secara khusus antagonis dari serotonin 5-HT2 reseptor telah dianggap penting dalam mengurangi gejalah-gejala psikotik dan mengurangi pertumbuhan kelainan-kelainan yang berhubungan dengan D2 antagonis.b. NorepinephrinePeningkatan jumlah data mengatakan bahwa sistem noradrenegic memodulasi sistem dopaminegik dengan cara sistem noradrenegic yang abnormal mempredisposisikan pasien untuk relaps lebih sering.c. GABA Beberapa data secara konsisten dengan hipotesis bahwa beberapa pasien dengan skizofrenia mempunyai kekurangan neuron GABA pada hipokampus.d. Glutamate Memproduksi sindrom akut yang mirip dengan skizofrenia.e. Neuropeptida Dua neuropeptida, cholecystokinin dan neurotensin ditemukan didaerah otak yang berimplikasi pada skizofrenia.5,63.3.5 Neuropathologi a. Sistem LimbikKarena perannya dalam mengontrol emosi, sistem limbik telah dihipotesiskan terlibat dalam dasar patologi terjadinya skizofrenia.b. Ganglia basalis dan serebelum Penelitian neuropatologis pada ganglia basalis telah menghasilkan berbagai laporan yang tidak meyakinkan tentang hilangnya sel atau penurunan volume globus palidus dan substansia nigra. Sebaliknya banyak penelitian telah menunjukkan suatu peningkatan jumlah reseptor D2 di dalam kaudatus putamen, dan nukleus accumbens, tetapi pertanyaan adalah apakah peningkatan tersebut sekunder karena pasien telah mendapatkan medikasi antipsikotik.4,73.3.6 PsikoneuroimunologiSejumlah kelainan imunologis telah dihubungkan pada pasien skizofrenik. Kelainan tersebut adalah penurunan produksi Interleukin-2 sel T, penurunan jumlah dan responsivitas limfosit perifer, kelainan pada reaktivitas seluler dan humoral terhadap neuron, dan adanya antibody yang diarahkan ke otak (antibrain antibodies). Data dapat diinterpretasikan secara bervariasi mewakili suatu virus neurotoksik atau suatu gangguan autoimun endogen. Penelitian yang dilakukan dengan sangat cermat yang mencari adanya bukti bukti infeksi neurotoksik pada skizofrenia telah menghasilkan hasil yang negative, walaupun data epidemiologis menunjukkan tingginya insidensi skizofrenia setelah pemaparan prenatal dengan influenza selama beberapa episode penyakit. Data lain yang mendukung suatu hipotesis viral adalah peningkatan jumlah anomali fisik saat lahir, peningkatan angka kehamilan dan komplikasi kelahiran, musiman kelahiran yang konsisten dengan infeksi viral, kumpulan geografis kasus dewasa, dan musiman perawatan dirumah sakit. Namun demikian, ketidakmampuan untuk mendeteksi bukti bukti genetik infeksi virus menurunkan kepentingan dari semua data secara tidak langsung tersebut. Kemungkinan adanya antibody otak autoimun memiliki beberapa data yang menunjangnya; tetapi, proses patofisiologisnya, jika ada, kemungkinan menjelaskan hanya sekumpulan kecil populasi skizofrenik.4,83.3.7 PsikoneuroendokrinologiBanyak laporan menggambarkan perbedaan neuroendokrin antara kelompok pasien dan kelompok subjek kontrol normal. Sebagai contohnya, tes supresi deksametason telah dilaporkan abnormal pada berbagai subkelompok pasien skizofrenik, walaupun nilai praktis atau nilai prediktif dari tes ini pada skizofrenik telah dipertanyakan. Tetapi, satu laporan yang dilakukan secara cermat telah menghubungkan nonsupresi persisten pada tes supresi deksametason pada skizofrenia dengan hasil jangka panjang yang buruk.Beberapa data menunjukkan penurunan konsentrasi leutinizing hormone-follicle stimulating hormone (LH/FSH), kemungkinan dihubungkan dengan onset usia dan lamanya penyakit. Dua kelainan tambahan yang dilaporkan adalah penumpulan pelepasan prolaktin dan hormone pertumbuhan terhadap stimulasi gonadotropin-relasing hormone (GnRH) atau thyrotropin-releasing hormone (TRH) dan suatu penumpulan pelepasan hormone pertumbuhan terhadap stimulasi apomorfin yang mungkin dikorelasikan dengan adanya gejala negatif. 4,53.3.8 Faktor Genetika Berbagai macam penelitian telah dengan kuat menyatakan suatu komponen genetik terhadap penurunan skizofrenia. Penelitian klasik awal tentang genetika dari skizofrenia, dilakukan pada tahun 1930-an, menemukan bahwa seseorang kemungkinan menderita skizofrenia jika anggota keluarga lainnya juga menderita skizofrenia dan kemungkinan seseorang menderita skizofrenia adalah berhubungan dengan dekatnya hubungan persaudaraan tersebut (sebagai contohnya, sanak saudara derajat pertama atau derajat kedua). Kembar monozigot memiliki angka kesesuaian yang tertinggi. Penelitian pada kembar monozigot yang diadopsi menunjukkan bahwa kembar yang diasuh oleh orangtua angkat mempunyai skizofrenia dengan kemungkinan yang sama besarnya seperti saudara kembarnya yang dibesarkan oleh orangtua kandungnya. Temuan tersebut menyatakan bahwa pengaruh genetik melebihi pengaruh lingkungan. Untuk mendukung lebih lanjut dasar genetika adalah pengamatan bahwa semakin parah skizofrenia, semakin mungkin kembar adalah sama sama menderita gangguan. satu penelitian yang mendukung stress-diathesis model menunjukkan bahwa kembar monozigot yang diadopsi yang kemudian menderita skizofrenia kemungkinan telah diadopsi oleh keluarga yang telah mengalami gangguan psikis.4Banyak hubungan antara tempat kromosom tertentu dan skizofrenia telah dilaporkan didalam literatur sejak penerapan luas teknik biologi molekuler. Lebih dari setengah kromosom telah dihubungkan dengan skizofrenia dalam berbagai laporan tersebut, tetapi lengan panjang kromosom 5,11, dan 18; lengan pendek kromosom 19; dan kromosom X adalah yang paling banyak dilibatkan. Kromosom 6,8, dan 22 juga telah dilibatkan. Literatur adalah pedoman terbaik sebagai dasar genetic heterogen yang potensial untuk skizofrenia.4

PopulasiPrevalensi (%)

Populasi umum1,0

Bukan saudara kembar pasien skizofrenik8,0

Anak dengan satu orang tua skizofrenik12,0

Kembar dizigot pasien skizofrenik12,0

Anak dari kedua orang tua skizofrenik40,0

Kembar monozigot pasien skizofrenik47,0

3.3.9 Faktor Psikososial Jika skizofrenia merupakan penyakit otak maka kemungkinan penyakit ini sejalan dengan penyakit dari organ lain (misalnya infark miokard dan diabetes) yang perjalanannya dipengaruhi oleh stress psikososial. Juga sejalan dengan penyakit kronis lain (misal PPOK), terapi obat saja jarang mendapat perbaikan klinis yang maksimal. Teori tentang pasien individual1. Teori psikoanalitisSigmund Freud mendalilkan bahwa skizofrenia disebabkan karena fiksasi dalam perkembangan yang terjadi lebih awal yang menyebabkan perkembangan neurosis. Freud juga mendalilkan bahwa adanya defek ego juga berperan dalam gejala skizofrenia. Disintegrasi ego merupakan suatu pengembalian ke waktu dimana ego masih belum ditegakkan atau baru mulai ditegakkan. Jadi, konflik intrapsikis yang disebabkan yang disebabkan dari fiksasi awal dan defek ego, yang mungkin telah disebabkan oleh hubungan objek awal yang buruk, merupakan bahan bakar gejala psikotik.Pusat teori Freud adalah suatu decanthexis objek dan suatu regresi dalam respon terhadap frustasi dan konflik dengan orang lain. Banyak gagasan Freud tentang skizofrenia diwarnai oleh tidak adanya keterlibatan dirinya secara intensif dengan pasien skizofrenik.Pandangan psikoanalisis umum tentang skizofrenia menghipotesiskan bahwa defek ego mempengaruhi interpretasi kenyataan dan pengendalian dorongan dorongan dari dalam (inner drives), seperti seks dan agresi. Gangguan terjadi akibat penyimpangan hubungan timbal balik antara bayi dan ibunya. Seperti yang dijelaskan oleh Margaret Mahler, anak anak tidak mampu untuk berpisah dan berkembang melebihi kedekatan dan ketergantungan lengkap yang menandai hubungan ibu-anak dalam fase oral perkembangan. Orang skizofrenik tidak pernah mencapai ketetapan objek, yang ditandai oleh suatu perasaan identitas yang pasti dan yang disebabkan perlekatan erat dengan ibunya selama masa bayi. Paul Fedem menyimpulkan bahwa gangguan mendasar pada skizofrenia adalah ketidakmampuan awal pasien untuk mencapai perbedaan diri dan objek. Beberapa ahli psikoanalisis menghipotesiskan bahwa defek dalam fungsi ego yang belum sempurna memungkinkan permusuhan dan agresi yang hebat sehingga menganggu hubungan ibu-bayi, yang menyebabkan suatu organisasi kepribadian menjadi rentan terhadap stress. Onset gejala selama masa remaja terjadi pada suatu saat jika orang memerlukan suatu ego yang kuat untuk berfungsi secara mandiri, untuk berpisah dari orang tua, untuk mengidentifikasi kewajiban, untuk mengendalikan dorongan intermal yang meningkat dan untuk mengatasi stimulasi eksternal yang kuat. Teori psioanalitik juga mendalilkan bahwa berbagai gejala skizofrenia mempunyai arti simbolik bagi pasien individual. Sebagai contohnya, fantasi tentang dunia yang akan berakhir mungkin menyatakan suatu perasaan bahwa dunia internal seseorang telah mengalami kerusakan. Perasaan kebesaran dapat mencerminkan narsisme yang direaktivasi, dimana orang percaya bahwa mereka adalah maha kuasa. Halusinasi mungkin menggantikan ketidakmampuan pasien untuk menghadap kenyataan objektif dan mungkin mencerminkan harapan atau ketakutan dari dalam diri manusia. Waham, serupa dengan halusinasi adalah usaha regresi dan pengganti untuk menciptakan suatu kenyataan baru atau untuk mengekspresikan rasa takut atau dorongan yang tersembunyi.2. Teori psikodinamikaPandangan psikodinamika cenderung menganggap hipersensitivitas terhadap stimulus persepsi yang didasarkan secara konstitusional sebagai suatu defisit.43. Teori belajarAnak-anak yang menderita skizofrenia mempelajari reaksi dan cara berfikir yang irasional dengan meniru orang tuanya yang mungkin memiliki masalah emosionalnya sendiri yang bermakna.4 Teori tentang keluargaPerilaku keluarga yang patologis bermakna meningkatkan stress emosional yang harus dihadapi pasien skizofrenik yang rentan.4Jadi, klinisi harus mempertimbangkan faktor psikologis yang mempengaruhi skizofrenia. Walaupun, secara historis, telah diperdebatkan bahwa faktor psikososial secara langsung dan kausatif berhubungan dengan perkembangan skizofrenia, pandangan awal tersebut tidak boleh menghalangi klinis modern untuk menggunakan teori dan pedoman relevan dari pengamatan dan hipotesis masa lalu.7,8 3.4 PatogenesisPada skizofrenia terdapat penururnan aliran darah dan ambilan glukosa, terutama di korteks prefrontalis (pada pasien dengan gejala positif) dan juga terdapat penurunan jumlah neuron (penurunana jumlah substansi grisea). Selain itu, migrasi neuron yang abnormal selama perkembangan otak secara patofisiologis sangat bermakna. (A2). 9Atrofi penonjolan dendrit dari sel pyramidal telah ditemukan di korteks prefrontalis dan girus singulata. Penonjolan dendrit mengandung sinaps glutamatergik, sehingga transmisi glutamatergiknya terganggu (A1). Selain itu, pada area yang terkena, pembentukan GABA dan/jumlah neuron GABAergik tampaknya berkurang sehingga penghambatan sel pyramidal menjadi berkurang. 9Makna patofisiologis yang khusus dikaitkan dengan dopamine, avaibilitas dpamin atau agonis dopamine yang berlebihan dapat menimbulkan gejala skizofrenia, dan penghambat reseptor dopamine-D2 telah sukses digunakan dalam penatalaksanaan skizofrenia. Disisi lain, penurunan reseptor D2 yang ditemukan di korteks prefrontalis (A1), dan penurunan reseptor D1 dan D2 berkaitan dengan gejala negatif skizofrenia, seperti kurangnya emosi. Penurunan reseptor dopamine mungkin terjadi akibat pelepasan dopamine meningkat dan hal ini tidak memiliki efek patogenetik.9

Dopamin berperan sebagai transmitter melalui bebrapa jalur (B) :

1. Jalur nigrostriatal: dari substantia nigra ke basal ganglia fungsi gerakan, EPS.1. Jalur mesolimbik : dari tegmental area menuju ke sistem limbik memori, sikap, kesadaran, proses stimulus.1. Jalur mesocortical : dari tegmental area menuju ke frontal cortex kognisi, fungsi.sosial, komunikasi, respons terhadap stress1. Jalur tuberoinfendibular : dari hipotalamus ke kelenjar pituitary pelepasan prolaktin.

Serotonin mungkin juga berperan dalam menimbulkan gejala skizofrenia. Kerja serotonin yang berlebihan dapat menyebabkan halusinasi, dan banyak obat antipsikosik akan menghambat reseptor 5 HT2A (A1). 9

Gambar. Patogenesis Skizofrenia

Hipotesis/teori tentang patofisiologi skizofrenia :9 Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik berkaitan dengan gejala positif Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab terhadap gejala negatif dan gejala ekstrapiramidal Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik bertanggungjawab terhadap gejala positif Peningkatan aktivitas serotonergik menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis bertanggung-jawab terhadap gejala negatif

3.5 Gejala dan Diagnosis Penampilan dan perilaku umumPasien dengan skizofrenia kronis cenderung menelantarkan penampilannya. Kerapian dan higienis pribadi juga terabaikan. Mereka juga cenderung menarik diri secara sosial.4 Gangguan pembicaraanIntinya terdapat gangguan pada proses pikir : Yang terganggu terutama adalah asosiasi. Asosiasi longgar berarti tidak adanya hubungan antar ide. Kalimat-kalimatnya tidak saling berhubungan. Kadang-kadang satu ide belum selesai diutarakan, sudah ditemukan ide lainnya. Inkoherensiasi Clang association : asosiasi bunyi: misalnya piring, miring Neologisme : membentuk kata baru untuk menyatakan arti yang hanya dipahami oleh dirinya sendiri Mutisme : sering tampak pada pasein skizofrenia katatonik Blocking : kadang-kadang fikiran terhenti, tidak timbul ide lagi 4 Gangguan perilaku Gejala katatonik yang dapat berupa stupor atau gaduh dan gelisah Stereotipi : berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau mengambil sikap badan tertentu misalnya menarik-narik rambut dapat berlangsung beberapa hari atau beberapa tahun Manerisme : stereotipi tertentu pada skizofrenia yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada mukanya atau keanehan berjalan dan gaya berjalan Negativism : melakukan hal yang berlawanan dengan apa yang disuruh Otomatisme komando : menentang atau justru melakukan; semua perintah justru dituruti secara otomatis.4 Gangguan afek Kedangkalan respon emosi : pasien acuh tak acuh Anhedonia : perasaan halus juga hilang Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah Paramimi : penderita merasa senang dan gembira akan tetapi ia menangis Ambivalensi : karena terpecah-pecahnya kepribadian, maka dua hal yang berlawanan mungkin timbul bersama-sama Sensitivitas emosi : menunjukan hipersensitivitas pada penolakan sering menimbulkan isolasi social untuk menghindari penolakan.4 Gangguan persepsi HalusinasiHalusinasi paling sering adalah auditorik dalam bentuk suara manusia, halusinasi penciuman, halusinasi pengecapan, dan halusinasi rabaan jarang dijumpai4 Gangguan pikiran Waham : waham sering tidak logis sama sekali.mayer gross membagi waham dalam 2 kelompok : waham primer dan waham sekunder Waham primer timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar Waham sekunder biasanya logis kedengarannya dapat diikuti dan merupakan cara bagi penderita untuk menerangkan gejala-gejala skizofrenia lain.4Kriteria Diagnosis menurut PPDGJ-III, adalah:I. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas :(a)Thought echo : Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kulitasnya berbeda; atauThought insertion or withdrawal : Isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar (withdrawal); danThought broadcasting: Isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;(b)Delusion of control: waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dati luar; atauDelusion of influence: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atauDelusion of passivity: waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya: secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;(c) Halusinasi auditorik : Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.(d)Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).II. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :(e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang mauupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;(f)Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisispan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;(g)Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisis tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;(h)Gejala-gejala negative seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;III. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).IV. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadai (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.Kritetria penegakkan diagnosa berdasarkan DSM-IV (Kriteria resmi dari American Psychiatric Association), antara lain :A. Gejala karakteristik : Dua (atau lebih) berikut, masing-masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau kurang jika diobati dengan berhasil)1) Waham2) Halusinasi3) Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoheren)4) Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas5) Gejala negatif, yaitu : Afek datar Alogia Tidak ada kemauan (avolition)Catatan : Hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang terus-menerus mengomentari perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap satu sama lainnya.B. Disfungsi sosial/pekerjaan : Untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri, adalah jelas di bwah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan)C. Durasi : Tanda ganguan terus-menerus menetap selama sekurangnya 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala (atau kurang jika diobati dengan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu, gejala fase aktif) dan mungkin termasuk periode gejala prodromal atau residual. Selama periode prodromal atau residual, tanda gangguan mungkin dimanifestasikan hanya oleh gejala negative atau 2 atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang diperlemah (misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim)D. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gannguan mood. Gangguan skizoafektif dan ganggaun mood dengan cirri psikotik telah disingkirkan karena: (1) Tidak ada episode depresif berat, manic, atau campuran yang telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif, atau (2) Jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relative singakat dibandingkan durasi periode aktif dan residualE. Penyingkiran zat / kondisi medis umum. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis lansung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umumF. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasive. Jika terdapat riwayat adanya gangguan autistic atau gangguan perkembangan pervasive lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan untuk sekurangnya satu bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil)3.6 Subtipe Skizofrenia3.6.1 Tipe Paranoid :1. Preokupasi dengan satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang berulang kali.2. Gejala berikut tidak menonjol : bicara yang kacau, perilaku yang kacau atau katatonik, afek yang mendatar atau tidak wajar (inappropriate).3.6.2 Tipe Disorganisasi / Kacau1. Semua gejala berikut menonjol :Bicara kacaua. Perilaku kacaub. Afek tidak memadai/wajar atau mendatar2. Tidak memenuhi kriteria untuk type katatonik3.6.3 Tipe Katatonik : Didominasi oleh sedikitnya dua gejala berikut1. Immobilitas motorik : sebagai katapleksi (termasuk waxy flexibility) atau stupor.2. Aktivitas motorik yang berlebihan, tak bertujuan dan tidak berkaitan dengan stimuli external.3. Negativisme yang mencolok (resistensi tanpa motif terhadap semua instruksi, atau mempertahankan posisi tubuh secara kaku terhadap usaha untuk mengubahnya), atau mutisme (diam seribu bahasa).4. Kejanggalan dalam gerakan-gerakan sadar, misalnya posturing (secara sadar mengambil posisi tubuh yang tidak wajar atau bizarre), gerakan-gerakan stereotipik, mannerisme yang mencolok, atau senyum yang tak wajar (prominent grimacing). 5. Ekolalia (latah) atau ekopraksia (latah gerakan)3.6.7 Tipe Tak TergolongkanAda gejala-gejala A tetapi tidak memenuhi kritera untuk tipe paranoid, disorganisasi maupun katatonik.3.6.8 Tipe ResidualTidak dijumpai delusi, halusinasi, bicara yang kacau, dan perilaku yang amat kacau atau katatonia. Secara kontinu menunjukkan adanya gangguan, misal : gejala-gejala negatif, atau adanya 2-3 gejala type A dalam derajat lebih lemah, misal odd beliefs, unusual perceptual experiences.3.6.9 Akut Delusional Psikosis1. Latent Skizofrenia : bila pasien tidak memenuhi kritera yang jelas untuk skizofrenia; mencakup misalnya kasus-kasus borderline skizoid dan gangguan kepribadian skizotipal. Pasien-pasien ini sekali-sekali menunjukkan perilaku yang ganjil, atau kelainan pikiran, tapi tidak secara konsisten menunjukkan gejala-gejala psikotik. Pada waktu yang lalu sindroma ini disebut juga Borderline skizofrenia.2. Oneiroid : individu berada seolah dalam mimpi, tidak sepenuhnya sadar akan waktu dan tempat (disorientasi waktu dan tempat). Istilah ini digunakan dalam oneiroid schizophrenia dalam mana pasien sangat asyik terlibat dalam halusinasinya sehingga seolah terlepas dari keterlibatan dengan dunia nyata. Bila terjadi keadaan ini, dokter harus hati-hati sekali memeriksa pasien untuk kemungkinan sebab-sebab medis-fisik atau kondisi neurologis sebagai penyebab gejala tersebut.3. Paraphrenia : digunakan untuk menggambarkan salah satu gejala skizofrenia tipe paranoid, atau untuk menunjukkan perjalanan penyakit yang deterioratif (makin parah) atau adanya sistem waham yang sistematis. Istilah yang dianjurkan tidak digunakan lagi.3.6.10 Pseudoneurotic Schizophrenia :Kadang-kadang pasien yang biasanya menunjukkan gejala-gejala ansietas, fobia, obsesi dan kompulsi kemudian mengembangkan gejala kelainan pikiran dan psikosis. Secara khas pasien menunjukkan pananxiety, panphobia, panambivalence dan kadang2 sexualitas yang kacau. Berbeda dengan pasien gangguan cemas, pasien pseudoneurotic menunjukkan free-floating anxiety yang jarang berkurang. Dalam klinik pasien jarang menjadi amat parah atau amat psikotik. Kondisi ini dalam DSM-IV-TR akan didiagnosis sebagai gangguan kepribadian ambang.3.6.11 Simple Schizophrenia (Skizofrenia simplex; simple deteriorative Disorder) : Tanda khas : hilangnya secara lambat laun ambisi dan dorongan kehendak pasien. Pasien tidak psikotik secara overt, juga tidak menunjukkan gejala delusi dan halusinasi yang menetap. Gejala utama adalah penarikan diri dari situasi terkait lingkungan sosial dan kerja. 3.6.12 Depresi Pasca-Skizofrenia.Gejalanya dapat mirip dengan gejala-gejala tahap residual skizofrenia atau efek samping daripada obat-obat antipsikotik yang umum digunakan, istilah lain : post schizophrenic depression (ICD-X), merupakan hasil akhir episode skizofrenia. Ini terjadi pada sekitar 25 % pasien dengan skizofrenia dan makin sering berhubungan dengan risiko bunuh diri.3.6.13 Skizofrenia Onset Dini (Early-Onset)Sebagian pasien mulai mendapat skizofrenia pada masa kanak-kanak, kadang-kadang sulit dibedakan dengan retardasi mental atau gangguan autistik. Diagnosis berdasarkan gejala-gejala yang sama dengan skizofrenia pada orang dewasa. Mulanya biasanya perlahan (insidious), cenderung berjalan kronis dan prognosisnya tidak baik.3.6.14 Skizofrenia Onset Lanjut (Late-Onset).Mulanya sesudah usia 45 tahun. Lebih sering menyerang wanita dan biasanya gejala paranoid lebih menonjol. Prognosis biasanya baik dan respons baik terhadap antipsikotika.

3.7 Diagnosis Banding1. Gangguan psikotik sekunderGejala psikosis dan katatonia dapat disebabkan oleh berbagai macam zat. Saat memeriksa seseorang pasien psikotik, klinisi harus mengikuti tiga pedoman umum tentang pemeriksan keadaan nonpsikiatri. (1) klinisi harus cukup agresif dalam mengejar kondisi medis nonpsikiatri jika pasien menunjukkan adanya gejala yang tidak lazim atau jarang atau adanya variasi dalam tingkat kesadaran. (2) klinisi harus berusaha untuk mendapatkan riwayat keluarga yang lengkap, termasuk riwayat gangguan medis, neurologis, dan psikiatri. (3) klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan suatu kondisi medis nonpsikiatri, bahkan pada pasien dengan diagnosis skizofrenia sebelumnya. Seorang pasien skizofrenia mempunyai kemungkinan yang sama untuk menderita tumor otak yang menyebabkan gejala psikotik dibandingkan dengan seorang pasien nonskizofrenik. Anamnesis lengkap dan pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding.42. Gangguan psikotik lainGangguan psikotik yang mirip dengan skizofrenia adalah skizofrenoform, gangguan psikotik singkat dan gangguan skizoafektif. Perbedaan skizofrenia dengan skizofreniform dilihat dari durasi gejalanya. Pada skizofrenifom gejalanya sekurangnya 1 bulan tetapi kurang dari 6 bulan. Gangguan psikotik singkat bila gejala hanya berlangsung sekurangnya satu hari tetapi tidak lebih dari satu bulan. Gangguan skizoafektif jika sindrom manik atau depresif berkembang bersama-sama dengan gejala utama skizofrenia.4

3.8 Penatalaksanaan3.8.1 PsikofarmakoterapiMedikasi antipsikotik diindikasikan untuk hampir semua episode psikosis akut dari skizofrenia. Terapi harus dimulai sesegera mungkin karena penderita skizofrenia mempunyai resiko mencelakai diri sendiri (atau bunuh diri) dan orang disekitarnya. 1,10Bila memungkinkan, sebelum pasien mulai mendapat medikasi antipsikotik sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik, neurologis dan status mental serta pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, glukosa darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, skrining umum terhadap penyalahgunaan zat, tes kehamilan pada pasien wanita, tes sipilis dan HIV bila relevan. Pemeriksaan EKG dilakukan bila dicurigai adanya penyakit jantung dan pada semua pasien yang berumur lebih dari 40 tahun. Perlu dinilai adanya gangguan pergerakan, khususnya yang disebabkan diskinesia tardif untuk pedoman di dalam memilih obat antipsikotik.1,11Pada kondisi gawat darurat dimana pasien tidak kooperatif untuk pemeriksaan, medikasi antipsikotik dapat diberikan mendahului evaluasi medis. Obat antipsikotik bersifat relatif aman sehingga umumnya medikasi antipsikotik dapat dimulai sebelum hasil tes laboratorium diketahui, kecuali terapi dengan clozapine, dimana pemberiannya hanya dimulai setelah pasien diketahui mempunyai hasil pemeriksaan jumlah dan hitung lekosit yang normal. 1,43.8.2 Prinsip-prinsip TerapetikMedikasi antipsikotik pada skizofrenia harus mengikuti prinsip-prinsip terapetik sebagai berikut:1,10,111. Pastikan diagnosis, singkirkan kemungkinan gangguan mental organik dan penyalahgunaan zat (keadaan intoksikasi atau lepas zat).2. Klinisi harus secara cermat menentukan gejala sasaran (target symtoms) yang akan diobati. 3. Suatu antipsikotik yang telah terbukti efektif dan dapat ditolelir dengan baik efek sampingnya oleh pasien, harus dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. Apabila tidak ada informasi tersebut, pemilihan antipsikotik umumnya berdasarkan pertimbangan efek samping obat karena pada dasarnya semua antipsikotik mempunyai efek klinis yang sama pada dosis ekivalen. 4. Lama minimal percobaan suatu antipsikotik adalah 4 6 minggu pada dosis adekuat. Bila tidak memberikan respons klinis, dapat diganti dengan antipsikotik lain (sebaiknya dari golongan yang berbeda) sesuai dosis ekivalennya. Bila ditemukan efek samping yang parah (misalnya distonia akut) yang mempengaruhi atau mengurangi kepatuhan berobat pasien, pergantian obat dapat dipertimbangkan dalam waktu kurang dari 4 minggu. 5. Pada umumnya jarang diindikasikan penggunaan lebih dari satu medikasi antipsikotik pada waktu bersamaan karena tidak terbukti lebih efektif (tidak ada efek sinergis antara 2 obat antipsikotik) dan meningkatkan potensiasi efek samping obat.6. Harus dipertahankan dosis efektif serendah mungkin, yang diperlukan untuk mengendalikan gejala selama episode psikotik. 7. Lakukan pemilihan obat antipsikotik berdasarkan pertimbangan: umur, kondisi medis lain yang menyertai, kemungkinan interaksi obat, respons pemakaian obat sebelumnya, profil efek samping obat, dan kesukaan/kesenangan pasien.

3.8.3 Fase-Fase Pengobatan3.8.3.1 Fase AkutFase akut umumnya ditandai oleh simtom psikotik yang memerlukan penanganan klinis segera. Fase akut skizofrenia dapat muncul sebagai episode pertama atau suatu relaps/eksaserbasi akut dari episode-episode multiple. Tujuan pengobatan fase akut adalah untuk mengurangi/meredakan simtom-simtom akut dan memperbaiki peran fungsional kehidupan pasien. Fase akut umumnya berlangsung selama 4 8 minggu. 1,10,11Kebanyakan simtom akut psikosis dapat diatasi dalam 1 2 hari sesudah dimulai medikasi antipsikotik, dan mencapai respons maksimal dalam 6 minggu setelah terapi dimulai (dari dosis awal sampai mencapai dosis optimal). Biasanya fase akut dapat diatasi dengan dosis sedang obat antipsikotik tertentu, misalnya klorpromazin 600 1200 mg atau antipsikotik lain dengan dosis ekivalen. 1,11Pada pemberian peroral, dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, umumnya untuk pasien dewasa diberikan klorpromazid 3 x 100 mg atau antipsikotik lain dengan dosis ekivalennya. Dosis awal dapat dinaikan setiap 5 7 hari (2 3 hari bila ingin diperoleh respons yang cepat) sebesar 30 50% dosis awal sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaan simtom target psikotik). Dosis ini kemudian dievaluasi setiap 2 minggu (bila perlu dinaikan sebesar 30 50%) sampai mencapai dosis optimal (keadaan dimana semua simtom target psikotik sudah dapat diatasi atau hanya memperlihatkan gejala minimal). Dosis optimal ini dipertahankan minimal 6 bulan (fase stabilisasi). 1,11Jika remisi simptom akut psikotik tidak tercapai dengan dosis adekuat suatu antipsikotik tipikal dalam waktu 6 minggu, perlu dipertimbangkan penggantian obat ke obat antipsikotik atipikal. Pada kebanyakan kasus, pasien yang kurang berespons terhadap suatu antipsikotik tipikal biasanya juga kurang berespons terhadap antipsikotik tipikal lainnya. 1,11Pada pasien non-kooperatif dengan simtom akut yang berat dan kecenderungan melukai diri sediri atau orang lain disekitarnya (agitasi, hiperaktivitas psikomotor, impulsif, menyerang, gaduh gelisah, destruktif dan lain-lain), dapat diberikan neurelptisasi cepat. Neuroleptisasi cepat (Rapid Neuroleptization/Psikotolisis/ Digitalisasi) adalah pemberian dosis berulang suatu medikasi antipsikotik secara intramuskular (IM) dalam waktu singkat (setiap 30 60 menit) sampai dicapai sedasi yang jelas. 1,11Cara umum tindakan neuroleptisasi cepat adalah dengan pemberian injeksi haloperidol 5 10 mg per kali, dapat diulang tiap 30 60 menit samapi dicapai sedasi yang jelas atau simtom akut psikotik dapat diatasi (pasien menjadi tenang/tertidur), dengan dosis maksimal 100 mg dalam 24 jam. Perlu diingat bahwa sebelum dilakukan pemberian dosis ulangan perlu dilakukan pemantauan vital sign. Umumnya sebagian besar pasien sudah berespons sebelum mencapai dosis kumulatif 50 mg. 3,10,11Pilihan utama obat pada neuroleptisasi cepat adalah antipsikotik berpotensi tinggi seperti haloperidol atau serenace, walaupun dapat menimbulkan efek samping simtom ekstrapiramidal. Simtom ekstrapiramidal yang muncul cenderung mudah diatasi dengan pemberian antikolinegik, misalnya difenhidramin 50 mg IM atau IV, benzodiazepine (cogentin) 2 mg peroral atau IM, diazepam 5 10 mg peroral/IV/IM. Pada pasien yang lebih tenang dan kooferatif, neuroleptisasi cepat dengan pemberian IM dapat diganti dengan pemberian oral haloperidol 5 10 mg. 1,4Untuk mendapatkan hasil yang lebih efektif dalam pengendalian perilaku, neuroleptisasi cepat dapat dikombinasi dengan pemberian golongan benzodiazepin, misalnya lorazepam (ativan) 2 mg IM atau diazepam 5 10 mg IM. Kombinasi ini adalah aman dan bahkan lebih efektif dibanding dengan pemberian masing-masing obat secara sendiri-sendiri. 1,33.8.3.2 Fase StabilisasiPada umumnya terjadi setelah 4 12 minggu setelah fase akut dikontrol. Terdapat perbaikan gejala positif dengan regimen antipsikotik tertentu (sudah mencapai dosis optimal), pada pasien mungkin terdapat gejala bingung, kekacauan dan disfori. 10Pada fase ini simtom akut sudah dapat dikendalikan tetapi pasien masih mempunyai resiko relaps jika pengobatan dihentikan atau dosis obat diturunkan terlalu dini atau pasien berhadapan dengan stres yang berlebihan. Tujuan pengobatan fase stabilisasi adalah untuk memfasilitasi kelanjutan pengurangan simtom yang telah diperoleh dari pengobatan fase akut, mencegah relaps, mempertinggi adaptasi pasien terhadap kehidupan di masyarakat dan konsolidasi menuju remisi. Pengobatan dengan jenis dan dosis optimal obat yang sama pada fase akut harus dipertahankan minimal 6 bulan. Penurunan dosis dan penghentian obat yang terlalu dini akan memicu terjadinya relaps dalam waktu relatif singkat, biasanya 1 bulan setelah penghentian obat. 10,12Setelah 6 bulan, dosis obat dapat diturunkan perlahan-lahan setiap 2 minggu sebesar 30 50% sampai mencapai dosis pemeliharaan (dosis efektif terkecil yang mampu mencegah repals). Dengan mencapai dosis pemeliharaan, pasien memasuki fase stabil. 3,12Salah satu strategi menurunkan dosis yaitu dengan cara medikasi intermiten, dimana antipsikotik hanya diberikan apabila pasien memerlukannya. Strategi ini mengharuskan keluarga dan pasien mampu mengenali gejala dan tanda eksaserbasi awal dari suatu relaps (misalnya ansietas, iritabilitas, gangguan tidur, tingkah laku aneh, ide paranoid, gangguan persepsi). Bila hal ini dijumpai medikasi antipsikotik harus mulai diberikan kembali untuk periode tertentu, biasanya 1 3 bulan. Walaupun pendekatan ini dapat meningkatkan rehospitalisasi, pendekatan terapi ini aman dan efektif untuk beberapa pasien. Banyak studi melaporkan bahwa terapi intermiten kurang efektif dalam mengurangi kejadian relaps dibanding dengan pemberian dosis pemeliharaan terus-menerus. 3Strategi lain adalah dengan cara pemberian intermiten medikasi depot dalam dosis yang sama dengan pemberian oral. Bila ditemukan gejala prodormal dini dari kejadian relaps, dapat ditambahkan medikasi oral. Pendekatan ini merupakan strategi efektif yang membuat terapi dengan dosis kecil menjadi lebih aman. 12Tujuan Intervensi dalam fase ini adalah meningkatkan keterampilan orang dengan skizofrenia dan keluarga dalam mengelola gejala. Mengajak pasien untuk mengenali gejala-gejala, melatih cara mengelola gejala, merawat diri, mengembangkan kepatuhan menjalani pengobatan. Teknik intervensi perilaku bermanfaat untuk diterapkan pada fase ini.123.8.3.3 Fase PemeliharaanPada fase ini sudah dicapai remisi relatif. Tujuan pengobatan fase stabil adalah untuk meminimalkan resiko dan konsekuensi relaps serta mengoptimalkan peran fungsional dan kualitas hidup pasien.3,10Pada fase stabil/pemeliharaan, diberi antipsikotik dengan dosis efektif terendah yang dapat mencegah relaps (dosis pemeliharaan/maintenance dose). Dosis ini dipertahankan selama 1 tahun sampai dengan sumur hidup tergantung episode seangan skizofernia pasien, umunya dipertahankan 1 2 tahun untuk episode pertama, 5 tahun untuk episode kedua, dan seumur hidup untuk episode ketiga atau lebih. 10,11,12Dalam medikasi, bila ditemukan pasien yang tidak mematuhi regimen antipsikotik oral atau tidak efektif untuk medikasi oral dapat diberikan medikasi depot. Tersedia dua macam preparat depot, yaitu haloperidol dekanoat (haldol dekanoat) 50 mg/ml dan fluphenazine decanoat (modecate) 25 mg/ml, dapat diberikan setiap 2 4 minggu secara IM. Bila ditemukan gejala eksaserbasi awal pada pasien yang mendapat medikasi depot, penggunaan medikasi depot diteruskan tetapi ditambah dengan pemberian medikasi oral atau tambahkan suntikan kecil depot tambahan. 3,10,12Psikoedukasi dalam fase ini bertujuan untuk mempersiapkan pasien kembali pada kehidupan masyarakat. Modalitas rehabilitasi spesifik, misalnya remediasi kognitif, pelatihan keterampilan sosial dan terapi vokasional, cocok diterapkan pada fase ini. Pada fase ini pasien dan keluarga juga diajarkan mengenali dan mengelola gejala prodromal, sehingga mereka mampu mencegah kekambuhan berikutnya.133.8.3.4 Obat AntipsikotikKepustakaan sekarang membagi obat antipsikotik menjadi antipsikotik tipikal (antipsikotik konvensional/antipsikotik klasik) dan antipsikotik atipikal (novel antipsychotics), dimana terdapat perbedaan mekanisme kerja dan profil efek samping di antara kedua golongan tersebut. 10,12Tabel di bawah ini memperlihatkan klasifikasi antipsikotik yang umum dipergunakan beserta dosis pemakaiannya. 12AntipsikotikGroup KimiaDose Anjuran(mg/hari p.o.)

Typical Chlorpromazine (Largactil) Thioridazine (Melleril) Trifluoperazine (Stelazine) Haloperidol (Serenace) Pimozide (Orap Forte)Phenothiazine (aliphatic)Phenothiazine (piperidine)Phenothiazine (piperazine)ButyrophenoneDiphenilbutylpiperidine150 600150 60010 155 152 4

Atypical Clozapine (Clozaril) Olazapine (Zyprexa) Quetiapine (Seroquel) Risperidone (Risperdal) Sulpiride (Dogmatil Forte)DibenzodiazepineDibenzodiazepineDibenzothiazepineBenzisoxazoleBenzamide25 10010 2050 4002 6300 600

3.8.3.5 Mekanisme Kerja AntipsikotikAntipsikotik tipikal mempunyai mekanisme kerja dengan memblokade dopamin pada reseptor pascasinaptik di jalur limbik dan ekstrapiramidal otak. Blokade ini dipikirkan memperantarai efikasi antipsikotik tipikal dalam kemampuan mengurangi atau menghilangkan simtom positif psikotik.10,12Efek terapetik antipsikotik atipikal dapat diterangkan dengan mekanisme kerja sebagai berikut: 1) Blokade reseptor D2 pada jalur mesolimbik akan mengurangi simptom positif; 2) Peningkatan pembebasan dopamin dan blokade reseptor 5 HT2A pada jalur mesokortikal akan mengurangi simtom negatif; 3) Ikatan dengan reseptor lain memberi kontribusi terhadap efikasi dalam pengobatan simtom kognitif, agresif dan depresi; 4) Antagonisme 5 HT2A pada jalur nirostriatal akan mengurangi simtom ekstrapiramidal dan diskinesia tardif; 5) Antagonisme 5 HT2A pada jalur tubulo infundibular akan mengurangi hiperprolaktinemia.10,143.8.3.6 Profil Efek Samping AntipsikotikEfek samping obat antipsikotik tipikal dapat berupa: Blokade reseptor dopamin-2 (D2) pada jalur nigrostriatal menyebabkan simtom ekstrapiramidal, misalnya distonia akut, akatisia, sindroma Parkinson (bradikinesia, rigiditas, resting tremor) dan diskinesia tardif; Blokade reseptordopamin-2 (D2) pada jalur tuberoinfundibular menyebabkan hiperprolaktinemia dengan manifestasi galaktorea, ginekomastia, amenorea, impotensi, infertilitas dan kemungkinan percepatan osteoporosis; Blokade reseptor 1 menyebabkan hipotensi ortostatik, sedasi, dizziness, inhibisi ejakulasi dan takikardia refleks; Blokade reseptor muskarinik/kolinergik (M1) menyebabkan mulut kering, pandangan kabur (blurred vision), konstipasi, retensi urin, sedasi, hidung tersumbat, ejakulasi tertunda atau retrograde, disfungsi memori, delirium, sinus takikardia dan kurang berkeringat; Efek terhadap kardiovaskuler, misalnya perubahan EKG (pelebaran kompleks QRS, perpanjangan interval QT), takikardia, aritmia dan miokarditis; Efek terhadap hati, misalnya gangguan ringan terhadap tes fungsi hati dan joundice kolestatik; Efek hematologis dapat bervariasi dari lekopeni sampai agranulositosis; Menurunkan ambang kejang; Sindroma neuroleptika maligna, yaitu suatu reaksi idiosinkrasi yang jarang, dengan karakteristik berupa hipertermia, rigiditas otot, iritabilitas otonomik, perubahan tingkat kesadaran, peningkatan kadar kreatinin dan fosfokinase serum; bersifat fatal pada 20% kasus. 10,11,12Efek samping antipsikotik atipikal berbeda-beda tergantung dari jenisnya, seperti sebagai berikut: Clozapine: Sedasi, hipersalivasi, efek antikolinergik, kenaikan berat badan, hipotensi posturnal. Efek yang serius: Agranulositosis, lowered sizure threshold; Olazapine: Kenaikan berat badan, sedasi, pening, efek antikolinergik; Quetiapine: Somnolen, pening, konstipasi, hipotensi posturnal, mulut kering; Risperidol: Insomnia, ansietas, agitasi; Amisulpride: Insomnia, ansietas, agitasi.10,153.8.3.7 Kontra Indikasi Antipsikotik1. Riwayat alergi yang serius terhadap antipsikotik.2. Pada pasien yang mengkonsumsi zat yang akan berinteraksi dengan antipsikotik sehingga menyebabkan depresi susunan saraf pusat (SSP) (misalnya alkohol, opioid, barbiturat, benzodiazepin) atau delirium antikolinergik (misalnya skopolamin dan kemungkinan fensiklidin/PCP).3. Resiko tinggi timbulnya kejang akibat organik atau idiopatik, misalnya epilepsi (antipsikotik berpotensi menurunkan ambang kejang).4. Glaukoma sudut sempit (pada penggunaan antipsikotik yang mempunyai efek kolinergik yang bermakna).5. Penyakit hati (antipsikotik bersifat hepatotoksik).6. Penyakit darah (antipsikotik bersifat hematotoksik); klozapin dikontra- indikasikan pada pasien yang mempunyai riwayat netropeni atau agranulositosis yang diinduksi obat dan penyakit mieloproliferatif).7. Kelainan jantung (antipsikotik bersifat menghambat irama jantung).8. Demam tinggi (antipsikotik bersifat mempengaruhi termolegulator di SSP).9. Penyakit SSP (Parkinson, tumor otak, dan lain-lain). 12,14,153.8.3.8 Interaksi Obat 1. Antipsikotik + antipsikotik lain = potensiasi efek samping obat dan tidak ada bukti lebih efektif (tidak ada efek sinergis antara 2 obat anti-psikotik).2. Antipsikotik + antidepresan trisiklik = efek samping antikolinergik meningkat (hati-hati pasien dengan hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung).3. Antipsikotik + antianxietas = efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus dengan gejala agitasi dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute adjunctive therapy).4. Antipsikotik + ECT = dianjurkan tidak memberikan obat antipsikotik pada pagi hari sebelum dilakukan ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka mortalitas yang tinggi.5. Antipsikotik + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat. Oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar (dose-related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat antipsikotik Haloperidol.6. Antipsikotik + antasida = efektivitas antipsikotik menurun disebabkan gangguan absorpsi. 123.8.3.9 Pemilihan Obat Antipsikotik Pada dasarnya semua obat antipsikotik mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping: sedasi, otonomik, ekstrapiramidal). Onset efek sekunder (sekitar 2 6 jam) bisa mendahului onset efek primer (sekitar 2 4 minggu). 12Tabel di bawah ini memperlihatkan beberapa obat antipsikotik dengan efek sekundernya/efek sampingnya: 12

AntipsikotikGg-EqDosis (mg/h)SedasiOtonomikEks. Piramidal

ChlorpromazineThioridazinePerphenazineTrifluoperazineFluphenazineHaloperidolPimozideClozapine1001008552225150 1600100 9008 485 605 602 1002 625 200++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

AntipsikotikGg-EqDosis (mg/h)SedasiOtonomikEks. Piramidal

LevomepromazineSulpirideRisperidoneQuetiapineOlazapine2520021001050 300200 16002 950 40010 20+++++++++++++++++++

Sebelum melakukan terapi, ada beberapa faktor yang mempengaruhi pemilihan obat antipsikotik antara lain: Gejala psikosis yang dominan, apabila gejala negatif (afek tumpul, penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) lebih menonjol dari gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku tak terkendali) pada pasien skizofrenia, pilihan obat antipsikotik atipikal perlu dipertimbangkan. Khususnya pada pasien skizofrenia yang tidak dapat mentolelir efek samping ekstrapiramidal atau mempunyai resiko medik dengan adanya gejala ekstrapiramidal. 10,12Profil efek samping, misalnya pada contoh sebagai berikut: chlorpromazine dan thioridazine yang efek samping sedatif kuat terutama digunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan perilaku. Sedangkan trifluoperazine, fluphenazine, dan haloperidol yang efek samping sedatif lemah digunakan terhadap Sindrom Psikosa dengan gejala dominan apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham, halusinasi. Tapi obat terakhir ini paling mudah menyebabkan timbulnya gejala ekstrapiramidal, pada pasien yang rentan terhadap efek samping tersebut perlu digantikan dengan thioridazine (dosis ekivalen) dimana efek samping ekstrapiramidalnya sangat ringan. Untuk pasien yang sampai timbul tardive dyskinesia obat antipsikotik yang tanpa efek samping ekstrapiramidal adalah clozapine. 10,12Respons pengobatan terdahulu, apabila dalam riwayat penggunaan obat antipsikotik sebelumnya, jenis obat antipsikotik tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang. 10,12Kesukaan atau kecocokan pasien terhadap antipsikotik tertentu berdasarkan pengalaman terdahulu. 12Cara atau rute pemberian, pada kebanyakan kondisi, pasien mendapat terapi dengan obat antipsikotik oral. Kebanyakan obat antipsikotik mempunyai waktu paruh panjang yang memungkinkan pemberian dosis sehari. Pada keadaan dimana pasien menolak makan obat atau diperlukan onset yang sangat cepat, dapat diberikan obat bermasa kerja pendek secara intra muscular (IM). Pemberian antipsikotik secara IM menghasilkan kadar puncak plasma dalam 30 menit dan efek klinis dihasilkan dalam 15 30 menit. Pemberian antipsikotik secara oral menghasilkan kadar puncak plasma dalam waktu 1 4 jam. Dosis antipsikotik untuk pemberian IM adalah kira-kira dosis yang diberikan secara oral. 12,14

BAB IVANALISIS KASUS

Pada kasus ini skrizofrenia paranoid ditegakkan berdasarkan anamnesa dan status psikiatri. Tn. Samsun (28 tahun) datang ke Rumah Sakit Jiwa diantara oleh keluarganya dengan keluhan sering berbicara sendiri, marah-marah, mengamuk dan mudah curiga sejak 3 tahun yang lalu. Menurut kakak Os, keluhan Os berawal sejak Os bercerai dengan istrinya. Os mudah curiga kepada oranglain dan selalu berpikir bahwa istrinya telah berselingkuh. Semenjak itu, Os sering terlihat tertawa sendiri, berbicara sendiri dan melamun. Os juga sering marah marah tanpa sebab. Dua tahun yang lalu Os di bawa keluarganya berobat ke RSJ dan berobat rawat jalan. Namun, Os tidak teratur minum obat dan dalam 3 bulan ini Os tidak lagi minum obat dikarenakan Os menolak minum obat. Os belum pernah dirawat di RSJ.Keluhan Os semakin parah dalam 3 minggu ini dimana Os sering mengamuk, sulit tidur, nafsu makan menurun, mudah marah dan tidak mau mandi. Tadi malam (Kamis, 27 Februari 2014) Os bertengkar dan memukul kakaknya. Os juga membanting barang barang di rumah. Menurut Os, ia marah karena merasa ada yang sering mengganggu nya dan merasa curiga dengan orang-orang disekitar. Os juga sering mendengar bisikan suara Bunuh Dia, Pukul Dia. Selain itu, Os juga mengaku sulit untuk tidur. Os merasa ada orang yang bertindak jahat terhadapnya, selain itu os juga merasa seperti dikejar kejar oleh penjahat. Pengakuannya tidak bisa disangkal. Sebelum sakit, Os adalah orang yang ramah dan baik.Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA disangkal. Riwayat gangguan psikosomatik dan neurologi juga disangkal. Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Tidak terdapat riwayat keluarga Os yang menderita gangguan jiwa. Dari hasil observasi didapatkan kesadaran Os kompos mentis, Os datang dengan pakaian cukup rapi, menggunakan baju kaos dan celana pendek, sikap terhadap pemeriksa tidak koperatif dan perilaku dan aktivitas psikomotor normal. Os berbicara lambat, dan ragu ragu. Afek Os tumpul dan labil, mood iritabel dan labil. Terdapat gangguan umum proses pikir Os yaitu psikosis, gangguan spesifik bentuk pikiran yaitu inkoheren dan gangguan spesifik isi pikiran yaitu waham kejar, waham curiga, waham cemburu. Os mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Orientasi waktu, dan orang baik, orientasi tempat terganggu, konsentrasi dan kalkuulasi terganggu, memori jauh terganggu, pikiran abstrak terganggu dan Os menyangkal sepenuhnya bahwa ia sakit, pengendalian impuls terganggua dan daya nilai sosial Os terganggu.Gambaran klinis Os memenuhi kriteria diagnosis skizofenia menurut PPDGJ III yaitu adanya gejala yang yang amat jelas yaitu halusinasi auditorik dan waham yang menetap, serta gejala yang harus selalu ada secara jelas yaitu halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang mauupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus, inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan. Selain itu juga memenuhi kriteria bahwa adanya gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal), dimana pada kasus ini gejala telah berlangsung 2 tahun. Skizofreniaberdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi skizofrenia paranoid, herbefrenik, katatonik, tak terinci, depresi pasca skizofrenia, residual, simpleks, lainnya dan YTT. Pada kasus ini memenuhi kriteria skizofrenia paranoid dimana halusinasi dan atau waham yang paling menonjol dibanding gambaran klinis lain pada pasien. Tatalaksana Os berupa rawat inap di RSJ berdasarkan indikasi berupa tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, dan keamanan pasien dan orang-orang disekitar pasien karena Os beresiko mencelakakan orang lain akibat perilaku Os yang kacau dan tidak sesuai. Adapun farmakoterapi yang diberikan pada Os yaitu a. Chlorpromazine 100 mg, 1 x 1 tab malam/hari OralObat ini merupakan golongan antipsikosis tipikal yang bekerja dengan memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron Otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ektrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists) dan efektif untuk gejala positif skizofrenia. Adapun sediaan Chlorpromazine adalah tab 25-100 mg dengan dosis anjuran 150-600 mg/h. b. Risperidon 2 mg, 2 x 1 tab/hari/OralObat ini merupakan golongan antipsikosis merupakan golongan antipsikosis atipikal yang bekerja dengan berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors dan berafinitas terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin-dopamine antagonist) sehingga efektif juga untuk gejala negatif skizofrenis. Adapun sediaan Risperidon adalah tab 1-2-3 mg dengan dosis anjuran 2-6 mg/h.c. Trihexyphenidyl 2 mg, 2 x 1 tab/hari/Oral Obat ini merupakan obat antiparkinson untuk mengurangi gejala ekstrapiramidal yang dapat muncul akibat penggunaan antipsikosis yang kuat.Adapun faktor yang mengarahkan kepada prognosis baik yaitu onset yang lambat dan faktor pencetus yang jelas.