Riwayat Keluhan yang sama: Diakui pasien dengan keluhan yang sama. Riwayat TBC atau batuk lama >2minggu : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat Deabitus Mellitus: Disangkal Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal Riwayat HIV/AIDS: Diakui sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Riwayat alergi obat: Disangkal Riwayat Opname: Diakui dengan keluhan yang sama kurang lebih dua minggu sebelum masuk RS. 1. Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa : Disangkal Riwayat TBC atau batuk lama > 2minggu : Disangkal Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat Deabitus Mellitus : Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat alergi obat : Disangkal 1. Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien merupakan seorang kuli, pasien sudah menikah selama 2 tahun, tingga bersama istrinya dan belum memiliki anak. Pasien seorang perokok aktif dan berhenti merokok setelah kurang lebih 6 bulan. Pasien juga sering mengkonsumsi jamu. Terdapat tato pada tubuh pasien.

1. Anamnesis Sistem Sistem respirasi: Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur , mendengkur (-). Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal: Mual (+), muntah (-), perut mules (-), BAB cair (+), 10x ampas (+), lendir (-), darah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (+). Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), lemas (+) Sistem genitourinaria: Sering kencing(-), nyeri saat kencing(-), keluar darah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih (+), anyang-anyangan (-) , berwarna seperti teh (-). Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (+), kesemutan (-), emosi tidak stabil (-),pusing (+), nyeri kepala (-) Sistem Integumentum: Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak merah di punggung, tangan dan kaki (-).

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2015 pukul 07.45 WIBA. Keadaan Umum: BaikB. Kesadaran: Compos mentis C. Status GiziBB: 46 kgTB: 170 cmIMT: 15,91Status gizi: Gizi burukD. Tanda vitalTekanan darah:106/62 mmHgNadi :82x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)Respiratory rate: 20x/menit, irama regulerSuhu: 39oC (aksiler)Skala Nyeri: -Risiko Jatuh: 20 (Risiko rendah)E. Status InternusKepala: mesochepal, rambut merata, tidak mudah dicabutMata: konjungtiva pucat (+ / +), sklera ikterik (- / -), pupil bulat sentral regular, isokor (3 mm/3 mm) , reflek pupil direct (+/+), indirect (+/+).Hidung : napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), sekret (-), septum deviasi (-)Mulut : sianosis (+),lidah kotor (+), tonsil ( T1/T1), hiperemis (-), kripte melebar (-), gigi karies (-), stomatitis (+).Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan tragus(-/-) nyeri ketok mastoid(-/-)Leher: pembesaran limfenodi (-), pembesaran thyroid (-), JVP tidak meningkat, penggunaan otot bantu nafas (-) ThoraksBentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, pernpasan torakoabdominal Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak nampak, ICS melebar (-) Palapsi : ictus cordis teraba, ICS melebar (-) Perkusi : batas kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra batas kanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung: ICS IV linea parasternal sinistrakiri bawah: ICS V linea axilaris anterior Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler. Gallop (-), murmur (-) Pulmo PULMODEXTRASINISTRA

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dada Normal

HemitorakSimetrisSimetris

Warna Sama dengan warna sekitar.Sama dengan warna sekitar.

2. Palpasi

Nyeri tekanTidak ada nyeri tekanTidak ada nyeri tekan

Stem fremitusIcs melebar

Normal+Normal+

3. Perkusi

sonor seluruh lapang parusonor seluruh lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasarVesikulerVesikuler

Suara tambahan

Wheezing--

Ronki kasar--

Ronki basah halus--

Stridor--

Belakang

1.Inspeksi

WarnaSama dengan warna sekitarSama dengan warna sekitar

2.Palpasi

Nyeri tekan(-)(-)

Stem Fremitus

Ics melebarTidak ada pengerasan dan pelemahan +Tidak ada pengerasan dan pelemahan+

3.Perkusi

Lapang paru

sonor seluruh lapang parusonor seluruh lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasarVesikulerVesikuler

Suara tambahan

Wheezing--

RBH Ronki kasar----

Abdomen Inspeksi : bentuk simetris , permukaan datar Auskultasi : bising usus (+) meningkat Perkusi : timpani pada seluruh lap. Abdomen Pekak (+), pekak alih (-) Liver span 10 cm Palpasi : nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak teraba, Ginjal tidak teraba

EkstremitasSUPERIORINFERIOR

Akral hangat+/++/+

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Capillary refill