resume maria baransano
DESCRIPTION
ResumeTRANSCRIPT
RUMAH SAKIT UMUM DOK II JAYAPURA SMF SARAF
IKHTISAR Nama : Maria Baransano No. DM : 02 40 83WAKTU PULANG Umur : 57 Tahun Sub : RR Kelas II Wanita
Alamat : Polimak III, Pekerjaan :Guru, Masuk Rumah Sakit :15-08-2015 , Pulang
Ringkasan Waktu Masuk, ANAMNESIS Keluhan Utama :Kejang
1. RPS :Pasien datang dengan keluhan kejang, kejang yang dialami sebanyak 2 kali 5 jam SMRS,
kejang yang dialami seluruh tubuh. Saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang selesai
pasien pingsan dan kesadarannya kembali perlahan lahan. Kejang nya muncul pada seluruh
tubuh dan terluhat seperti kaku dan tangan serta kaki pasien teraba dingin saat kejang. Saat
pasien mulai kejang pasien tidak mengeluhkan adanya sakit kepala atau melihat aura, Mulut
Berbusa (-), Mual (+), Muntah (+), Demam (-)
2. RPD :- Riwayat hipertensi (+)- Riwayat Maag (+) pernah berobat tahun 2008- Riwayat merokok (-)- Riwayat konsumsi alkohol (-)
3. Vital Sign :Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 96 x/mntRespirasi : 28 x/mntSuhu : 37,8oC
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6) 15
4. Pemeriksaan Fisik5.1 Status Interna
Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-), oral candidiasis (-)
Thoraks : Paru : Simetris, retraksi (-), ikut gerak napas, Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Datar, supel, BU (+), Nyeri tekan (-), hepar/lien (tidak teraba/tidak teraba)Ekstremitas : Akral hangat, udema (-), ulkus (-)
5.2 Status NeurologisRangsang : Kaku kuduk (-),
1
MeningealSaraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),
Wajah : simetrisLidah : sdn
Motorik : 5 5 5 5
Sensibilitas : NormostesiaVegetatif : BAB/BAK (+/+), Makan/Minum (+/+)Refleks Fisiologis : BTR (+ /+), KPR (+/+), APR (+/+)Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim
(-/-), Schaefer (-/-)
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG5.1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan
15/08/2015Hb 8,1 g/dL 12,0 – 18,0Leukosit 9700 /mm3 5.000 – 10.000/mm3
Trombosit 207 103/uL 150-400/uLHematokrit 23,3 % 35,0 % – 54,0 %Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp
++ : 11-100 parasit/100 lp+++ : 1-10 parasit/ lp
++++ : > 10 parasit/ lp
JenisPemeriksaanHasil NilaiRujukan
15/08/2015Gula darah sewaktu 107 mg/dL < 200 mg/dlUreum 63 mg/dL 10 – 50 mg/dlKreatinin 0,9 mg/dL P: 0,6-1,1 mg/dl, W :0,5- 0,9 mg/dlKolesterol total 108 mg/dl <200 mg/dlKalium 2,81 3,5-5,3 mEq/LNatrium 137 mEq/L 135-148 mEq/LKlorida 97 mEq/L 95-106 mEq/L
6. DIAGNOSA SEMENTARA DARI UGD :Obs seizure ec susp epilepsi
7. TERAPI PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT : - O2 nasal 3 lpm- IVFD RL + neurosanbe/6jam - Inj. Ranitidine 2x1 (iv)- Inj. Ondancentron 3x1 (iv)
2
- Inj.kalmeco 3x1 (iv)- Inj diazepam pelan pelan (iv)
8. FOLLOW UP RUANGANTanggal Catatan Tindakan Keterangan15/08/2015 S: kejang
TTV: TD : 110/70 mmHg, N= 96x/menit, R=28x/menit, SB= 37,8oC
diagnosa kerja: susp hypokalemi
- IVFD Nacl 500cc +kcl 25 meq+ neurobat 1 amp+ diazepam 1 amp/ 12 jam
- Inj. Ca glukonas 1x1
- Inj. Neurotam 2x3gr (iv)
- aspilet 1x1 (po)- calac 2x1 (po)
16/08/2015 S : muntah 1 kaliKesadaran : somnolenTTV: TD : 120/70 mmHg, N : 96x/mnt,R: 24x/menit SB : 36.5oC
Diagnosis kerja : obs bangkitan ec susp hypokalemi
- IVFD Nacl 500cc +kcl 25 meq+ neurobat 1 amp+ diazepam 1 amp/ 12 jam
- Inj. Neurotam 2x3gr (iv)
- aspilet 1x1 (po)- calac 2x1 (po)
17/08/2015 S : muntah 1 kaliKesadaran : somnolenTTV: TD : 120/80 mmHg, N : 90x/mnt,R: 24x/menit SB : 36.4oC
Diagnosis kerja : obs bangkitan ec susp hypokalemi
- IVFD Nacl 500cc +kcl 25 meq+ neurobat 1 amp/ 12 jam
- Inj. Kalmeco 1x3gr (iv)
- aspilet 1x1 (po)- calac 2x1 (po)
9. DIAGNOSA AKHIR :
3
obs bangkitan ec susp hypokalemi 10. Terapi saat pindah ruangan
IVFD Nacl 500cc +kcl 25 meq+ neurobat 1 amp/ 12 jam Inj. Kalmeco 1x3gr (iv)aspilet 1x1 (po)calac 2x1 (po)
Co-Ass Pemegang Pasien
Johan Marison, S.ked
Dokter Spesialis
dr. Halomoan Saragih, Sp.S
4