responsi ilmu penyakit paru

8/6/2019 Responsi Ilmu Penyakit Paru

1/17

Pembimbing: Dr.Jan Arief, Sp.P

Oleh: Tamam Jauhar

RESPONSI ILMU PENYAKIT PARU


2/17

Identitas Pasien

y Nama :Ny. Sri K

y Umur : 51 tahun

y Jenis Kelamin : Wanita

y Pekerjaan : Guruy Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

y Tanggal MRS : 22 - 04 - 2010 Pukul : 13.00


3/17

Anamnesa

y Keluhan Utama : Sesak, Batuk

y Keluhan tambahan : Panas, Mual, Muntah

y Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengankeluhan sesak, pasien sebelumnya telah dirawat di bagian A2selama dua hari sejak hari sabtu tanggal 13-11-2010. Sesakdirasakan bertambah berat ketika dirawat di RSAL. Sesak

berkurang bila posisi duduk. Tidak ada nyeri dada, tidak adasesak saat beraktifitas. Batuk sejak tanggal 10-11-2010, dahak

warna putih, nafsu makan menurun, pasien merasa mual dansempat muntah beberapa kali. Isi muntah makanan.BAB/BAK : +/+.


4/17

Anamnesa

y Riwayat Penyakit Dahulu :

y Hipertensi

y Asam Urat

y DM disangkaly Asma

y Riwayat Penyakit keluarga :

y DM disangkal

y HT disangkal

y Alergi: Nenek penderita


5/17

Anamnesa

Anamnesa Psikososial :

y Pendidikan : PGSD

y Pekerjaan ; guru

y Status : menikah

y

Kebiasaan : Olahraga,tiap hari minggu jalan pagi. Tidak Merokok. Tidakminum jamu.

Anamnesa makanan :

y Penderita makan 3xsehari, teratur dg porsi sedang ( 1 piring)

Sumber karbohidrat : dari nasiSumber protein : dari ayam,telor,tahu dan tempe

Sumber lemak : dari minyak goreng

Sumber vitamin dan mineral : dari sayuran


6/17

Anamnesa UmumGastroenterologi : Mual(+) muntah (+)Hematologi&Onkologi : riwayat kanker (-), Anemia(-), transfusi

darah(-)

Nefrologi : Sakit pinggang(-), BAK Normal,tidak nyeri

Rheumatologi : Kaku sendi(-), nyeri Sendi(-),riwayat asamUrat(+)

Trop-infeksi : DHF (-)Thyfoid(-) Malaria (-)

Endokrin : DM (-),gondok(-)

Hepatologi : Kuning(-) Muntah darah(-),berak darah(-)

Alergi&Immunologi :Alergi obat(-),alergi Makanan(-),alergi suhu

(+)gatal (-)

Pulmonologi : lihat anamnesa khusus.

Kardiologi :Nyeri dada(-), sesak(+), DOE(-). Hipertensi (+)


7/17

PEMERIKSAAN FISIKy Tanggal 15-11-2010

y Keadaan sakit : Tampak sakit sedang

y A / I / C / D : -/ - / - / -

y Status Gizi : Tinggi Badan = 165 cm, Berat Badan = 75 kg

y Vital Sign : TD = 150/ 110 mmhg

N = 80x/menit ( isi cukup, tekanan cukup, regular, equal,simetris )

Rr = 21x/menitt = 36,4 C

KEPALA DAN LEHER

y Conjungtiva : tidak tampak anemis

y Sclera : tidak tampak ikterik

y Pernafasan cuping hidung : t idak ditemukan

y Sianosis perioral : tidak ditemukan

y Reflex pupil : + / + ishokor

y Gerak bola mata : simetris

y JVP : tidak meningkat

y Pembesaran KGB : - / -

y Pembesarankelenjar tyroid : tidak d itemukan

y Deviasi trakea : tidak ditemukan


8/17

PEMERIKSAAN FISIKy DADA

Pulmo :

I :Normochest, gerak nafas simetris

P : Fremitus raba

+ +

+ +

+

Gerak nafas simetris

P : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Redup

A : Suara nafas :

vesikuler vesikulervesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler menurun

Ronchi : - / +

Wheezing : - / -


9/17

PEMERIKSAAN FISIK

Cor

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba normal pada ICS V, MCL sinistra

P : Batas jantung kanan : parasternal line dextra

Batas jantung kiri : midclavicular line sinistra ICS VA : S1 S2 tunggal, murmur ( - ), gallop ( - )

ABDOMEN

I : cembung simetris

P :H

/ L / R : tidak ada pembesaran Nyeri tekan ( - )P : Tympani

A : bising usus ( + )


10/17

PEMERIKSAAN FISIK

y EXTRIMITAS DAN VERTEBRAE

Atas : akral hangat : + / +

Clubbing finger : - / -

Eritema palmaris : - / -Cyanosis : - / -

Oedema : - / -

Bawah : akral hangat : + / +

Oedema : - / -

Tulang belakang : Gibus ( - ),kifosis(-)


11/17

PEMERIKSAAN KHUSUSTgl. 13 11 2010

Pemeriksaan laboratorium : Leukosit : 12.300 /mm

Hemoglobin: 8,1/g%

Trombosit : 387.000 / mm

GDA : 159 mg / dL

Albumin : 2,2 g / dL

H

ct : 25,7 %Kreatinin : 1,68 mg/dL

Asam Urat : 5,7 mg/dL

Radiology: FotoThorax AP : Gambaran jantung normal.

Sudut costofrenikus sinistra tumpul.

Tampak densitas paru kiri lebih tebal

densitasnya dibanding paru kanan. Tampak

perselubungan homogen pada hemitoraks lateral.

USG :Normal USG organ hepar, lien, gall bladder,

pancreas, ginjal kanan-kiri.


12/17

RESUME

y Penderita wanita umur 51 tahun dengan keluhan sesak saat dirawatinap di RSAL yang makin hebat dibanding hari sebelumnya.Penderita telah dirawat karena keluhan panas di A2 disertai batuk-batuk.. Penderita merasa sesakknya berkurang ketika berubah

posisi. Batuk dahak putih, nafsu makan menurun karena mual dansempat muntah beberapa kali. RPD : Asma.

y Dari diagnosa fisik didapatkan fremitus raba kurang, di perkusiterdengar redup, vesikuler melemah pada dada sebelah kiri.

y Pada foto thorax: Gambaran jantung normal. Sudut

costofrenikus sinistra tumpul. Tampak densitas paru kiri lebihdensitasnya dibanding paru kanan. Tampak perselubunganhomogen pada hemitoraks lateral.


13/17

ASSESMENT

y DIAGNOSA : Pneumonia & Asma Bronchialedengan suspect efusi pleura.


14/17

INITIAL PLAN

Planning Diagnosa : DL ulang, Foto Thorax Lateraldekubitus kiri.

y PlanningTerapi :

Non medikamentosa: Diet TKTP lunakBed rest head up

30


15/17

INITIAL PLAN

Medikamentosa : infuse RL : PZ + DripAminopylin 1amp/500cc

16tpm

Nebul Ventolin 2 X 1

Ceftriaxone 2 X 1 Gram

Paracetamol 3 x 500mg (K/P)

Primperan 3 X 1

Salbutamol 3 X 2 mgTindakan :Nasal O2 2L

Pungsi cairan pleura


16/17

PLANNING MONITORING

y Vital sign

y Efek samping obat

y Respon terapi


17/17

PLANNING EDUKASI

y Penjelasan tentang penyakit penderita dan prognosa

y Disarankan menurunkan berat badan dan mengatur

y pola hidup.

y Menghindari faktor alergen

responsi ilmu penyakit paru

Documents