PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONISTINJAUAN KEPUSTAKAAN

Oleh : Dr. Francisca Dewi

Nara sumber : Dr. Pradjna Paramita, Sp.P

DEFINISI

•Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( atau selanjutnya disebut PPOK) adalah keadaan penyakit yang dapat dicegah dan diobati ; ditandai dengan pembatasan aliran udara yang tidak seluruhnya reversibel.(

•Pembatasan aliran udara biasanya progresif dan berhubungan dengan respons peradangan yang abnormal dari paru terhadap partikel atau gas yang merugikan, terutama dari rokok

EPIDEMIOLOGI (1)

•PPOK adalah penyebab terpenting dari tingginya angka kesakitan dan kematian seluruh dunia, mengakibatkan timbulnya beban ekonomi dan sosial yang nyata dan makin meningkat

•Karena PPOK sering tidak terdiagnosa sampai terbukti adanya keluhan klinis yang berarti dan keadaan penyakit yang telah lanjut, sehingga prevalensi dan angka kesakitan tidak menggambarkan keadaan beban ekonomi dan sosial yang sesungguhnya

EPIDEMIOLOGI (2)•PPOK adalah penyebab kematian ke 4 di USA dan Eropa. Angka kematian pada wantia meningkat 2 kali lipat lebih dalam 20 tahun terakhir.

Leading causes of death in the USA, 1998 NumberHeart disease 724,269Cancer 538,947Cerebrovascular disease (stroke) 158,060

Respiratory diseases (COPD) 114,381Accidents 94,828Pneumonia and influenza 93,207Diabetes 64,574Suicide 29,264Nephritis 26,265Chronic liver disease 24,936All other causes of death 469,314

EPIDEMIOLOGI (3)

•PPOK sangat costly terutama untuk perawatan pada waktu terjadi exaserbasi

•Merokok ( baik yang masih melakukan maupun riwayat merokok sebelumnya) adalah merupakan faktor resiko PPOK utama di seluruh dunia.

•Faktor resiko lain adalah : (host) → genetik, jenis kelamin, umur, hiper-reaktivitas saluran napas, IgE yang tinggi dan asma. (lingkungan) → rokok, status ekonomi, pekerjaan, polusi, penyakit/keadaan pada waktu perinatal dan kanak-kanak, infeksi paru berulang, HF, MI, pulmonary embolic disease, respiratory muscle fatigue dan diet

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

•Patogenesis• Merokok adalah faktor resiko utama untuk

PPOK • Selain peradangan, ketidak seimbangan

proteinase dan antiproteinase di paru, dan stress oxidative berperan penting sebagai faktor resiko PPOK.

•Pathophysiology• Mekanisme patogenik menyebabkan

timbulnya perubahan patologik pada PPOK:

• Hipersekresi mukus dan disfungsi silier • Pembatasan aliran udara dan hiperinflasi • Abnormalitas pertukaran gas • Hipertensi pulmonal • Efek sistemik

DIAGNOSIS (1)•Diagnosis PPOK perlu dipertimbangkan pada semua orang yang :

• Batuk lama• Berdahak• Sesak napas• Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki, wheezing, takipneu• Pada pemeriksaan thorax ditemukan emfisematos, diafragma

relatif datar, corakan bronkovaskuler yang kasar ( pada awalnya) atau malah berkurang (karena emfisematos)

• Riwayat mempunyai faktor resiko tersebut terdahulu

•Spirometri sebaiknya dilakukan pada semua orang yang :• Terpapar rokok atau lingkungan yang berpolusi• Riwayat keluarga dengan penyakit saluran napas kronik• Batuk, berdahak dan sesak napas

DIAGNOSIS (2)

•Klasifikasi spirometrik untuk PPOK:• Post-bronkodilator FEV1/FVC <0.7 menyatakan adanya

pembatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel

Post bronkodilator FEV1% pred

FEV1/FVC

Mild COPD ≤0.7 ≥80

Moderate COPD ≤0.7 50–80

Severe COPD ≤0.7 30–50

Very severe COPD ≤0.7 <30

DIAGNOSIS (3)

•Perlu pemeriksaan : darah lengkap, kadar teofilin ( bila sebelumnya dengan obat tersebut), kultur sputum

PENATALAKSANAAN PADA PPOK STABIL

•Terapi farmakologik

•Terapi Oksigen jangka panjang (LTOT)

•Rehabilitasi paru

•Nutrisi

•Operasi

•Masalah tidur

•Air travel

TERAPI FARMAKOLOGIK (1)

•Obat-obatan yang sekarang tersedia dapat mengurangi atau menghilangkan gejala, menaikkan kapasitas exercise, mengurangi frekuensi dan keparahan exaserbasi, dan meningkatkan status kesehatan.

•Saat ini belum ada obat-obatan yang dapat mencegah tingkatan penurunan fungsi paru.

•Perubahan pada fungsi paru setelah terapi singkat dengan obat tidak dapat membantu memprediksi akibat lain yang akan terjadi.

•Obat-obatan inhalasi lebih dipilih.

TERAPI FARMAKOLOGIK (2)

•Perubahan pada FEV1 setelah terapi bronkodilator mungkin saja kecil, tapi sering diikuti perubahan yang besar pada volume paru, dimana hal ini ikut mempengaruhi pengurangan sesak napas yang terjadi

•Kombinasi beberapa obat menyebabkan perubahan yang besar pada gejala dan hasil pemeriksaan spirometri dibandingkan dengan penggunaan obat tunggal.  

•Tiga tipe bronkodilator yang umum dipakai: β-agonis, antikolinergik dan metilxantin.

TERAPI FARMAKOLOGIK (3) Bronkodilator

TERAPI FARMAKOLOGIK (4)

•SA-BD dapat meningkatkan toleransi exercise secara cepat pada PPOK

•Antikolinergik diberikan 4x sehari dapat memperbaiki status kesehatan dalam waktu 3 bulan pengobatan

•Inhalasi β-agonis long acting dapat memperbaiki status kesehatan yang mungkin lebih baik dari Ipatroprium. Selain itu obat-obatan jenis ini juga mengurangi gejala, memperpanjang waktu exaserbasi

•Mengkombinasi obat-obatan jangka pendek (salbutamol/ipratropium) mengakibatkan perbaikan pada hasil test spirometri dalam 3 bulan pengobatan daripada obat tunggal masing-masing

•Mengkombinasi long acting β-agonis inhalasi dan ipratropium mengurangi exaserbasi daripada obat tunggal

•Mengkombinasi long-acting β-agonis dan teofilin juga dapat memperbaiki hasil test spirometri daripada obat tunggal

•Tiotropium meningkatkan status kesehatan dan mengurangi exaserbasi, juga mengurangi kemungkinan rawat inap dibandingkan dengan placebo dan ipratropium.

TERAPI OKSIGEN JANGKA PANJANG (1)•Long-term oxygen therapy (LTOT) meningkatkan survival, exercise, tidur dan cognitive performance.

•Perhatian lebih kepada masalah hipoksemia daripada retensi CO2.

•Analisa Gas Darah adalah pemeriksaan yang dianjurkan.

•Sumber Oksigen yang tersedia : gas, cairan dan concentrator.

•Metode pemberian : nasal - kontinyu, nasal – tergantung nadi, kanula reservoir dan kateter trans tracheal.

TERAPI OKSIGEN JANGKA PANJANG (2)

REHABILITASI PARU

•Adalah program multidisipliner yang disusun secara individual untuk mengoptimalkan performance fisik dan sosial serta kepentingan masing-masing

•Dilakukan untuk pasien yang : mempunyai keluhan sesak dan gejala pernapasan lain, toleransi exercise yang kurang, aktivitas terbatas karena sakitnya, atau status kesehatan yang kurang.

•Rehabilitasi paru meliputi: • Latihan • Edukasi • Intervensi psikososial / tingkah laku • Terapi nutrisi• Penentuan hasil ( outcome assesment )• Promosi untuk terus mengikuti rehabilitasi

NUTRISI (1)

•Kehilangan berat badan dan fat-free mass (FFM) sering terjadi pada pasien PPOK stabil

•Underweight → resiko kematian lebih besar

•Kriteria kehilangan berat badan yang dimaksud :

* >10% dalam 6 bulan terakhir atau >5% dalam sebulan terakhir

•Terapi nutrisi menjadi efektif bila disertai latihan atau rangsang anabolik lain.

NUTRISI (2)

BMI ≥30 kg·m-2Obese

BMI <30 kg·m-2Overweight

BMI <21–25 kg·m-2Normal weight

BMI <21 kg·m-2; UMUR >50 yrsUnderweight

OPERASI ( BULLECTOMY)

OPERASI ( LUNG VOLUME REDUCTION )

TIDUR

•Terjadi desaturasi Oksigen yang disebabkan karena penyakit itu sendiri. Desaturasi Oksigen ini terjadi lebih banyak pada waktu tidur daripada sewaktu latihan

•Kualitas tidur berkurang secara obyektif dan subyektif

•Penatalaksanaan gangguan tidur difokuskan pada cara meminimalisasikan batuk dan sesak.

•Obat-obat hipnotik sebaiknya dihindarkan pada pasien PPOK

AIR TRAVEL•Penerbangan komersial dapat terbang pada ketinggian >12,000 m (>40,000 kaki) selama dalam kabin mendapat tekanan pada 1,800–2,400 m (6,000–8,000 kaki). Hal ini ekuivalen dengan konsentrasi Oksigen terhirup ~15% ( permukaan air laut)

•Terjadi penurunan tekanan arterial O2 (Pa,O2) kira-kira 25 mmHg (3.3 kPa) pada pasien PPOK

•Perlu pemeriksaan sebelum terbang

•Oksigen di dalam pesawat

•Pada penerbangan jarak jauh dan lama, resiko terjadinya Deep Vein Thrombosis meningkat

EXASERBASI (1)

•Definisi : perubahan akut pada pola napas ( sesak, batuk, dahak) dibandingkan pola biasanya yang membutuhkan perubahan terapi

•Penyebab : infeksi dan non infeksi

•Terapi : bronkodilator, kortikosteroid, antibiotik dan terapi tambahan Oksigen.

EXASERBASI (2)

•Indikasi rawat inap :• Adanya penyakit penyerta misalnya pnemonia, aritmia jantung,

kegagalan jantung kongestif, diabetes mellitus, gagal hati / ginjal• Respons terhadap terapi rawat jalan tidak adekuat• Sesak menghebat• Tidak dapat tidur dan makan karena sakitnya• Hipoksemia dan hiperkapnia semakin parah• Perubahan status mental• Pasien tidak dapat merawat diri sendiri • Diagnosis tidak jelas• Perawatan di rumah yang tidak adekuat

EXASERBASI (3)

YesYesYesYesIf

applicableYesYes

YesYesYesYes

If applicableYes Yes

YesNoNoNoIf

applicableNoNo

Diagnostic proceduresOxygen saturationArterial blood gasesChest radiographBlood testsSerum drug concentrationsSputum gram stain and cultureElectrocardiogram

Stable/unstable

++++++

Stable++++

StableNot

presentNo

Physical findingsHaemodynamic evaluationUse accessory respiratory

muscles, tachypnoeaPersistent symptoms after

initial therapy

++++++

Severe

++++++

Moderate/severe

++

Mild/moderate

Clinical historyCo-morbid conditionsHistory of frequent

exacerbationsSeverity of COPD

Level IIILevel IILevel I

EXASERBASI (4)

•Level I: outpatient treatment

Antibiotics May be initiated in patients with altered sputum characteristics Choice should be based on local bacteria resistance patterns Amoxicillin/ampicillin, cephalosporinsDoxycycline Macrolides     If the patient has failed prior antibiotic therapy consider:Amoxicillin/clavulanateRespiratory fluoroquinolones

Corticosteroids (the actual dose may vary)Prednisone 30–40 mg per os q day for 10 daysConsider using an inhaled corticosteroid

BronchodilatorsShort-acting β2-agonist and/or ipratropium MDI with spacer or

hand-held nebuliser as neededConsider adding long-acting bronchodilator if patient is not using it

Patient educationCheck inhalation techniqueConsider use of spacer devices

EXASERBASI (5)

•Level II: treatment for hospitalised patient

Antibiotics (based on local bacteria resistance patterns) May be initiated in patients that have a change in their sputum

characteristics (purulence and/or volume) Choice should be based on local bacteria resistance patterns Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)If Pseudomonas spp. and/or other Enterobactereaces spp. are

suspected, consider combination therapy

CorticosteroidsIf patient tolerates, prednisone 30–40 mg per os q day for 10 daysIf patient can not tolerate oral intake, equivalent dose i.v. for up to 14

daysConsider use inhaled corticosteroids by MDI or hand-held nebuliser

Supplemental oxygen (if saturation <90% )

BronchodilatorsShort acting β2-agonist (albuterol, salbutamol) and/or Ipratropium MDI with spacer or hand-held nebuliser as needed

EXASERBASI (6)

•Level III: treatment in patients requiring special or intensive care unit

Antibiotics (based on local bacteria resistance patterns)Choice should be based on local bacteria resistance patterns Amoxicillin/clavulanate Respiratory fluoroquinolones (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) If Pseudomonas spp. and or other Enterobactereaces spp. are suspected

consider combination therapy

CorticosteroidsIf patient tolerates oral medications, prednisone 30–40 mg per os q day for 10

daysIf patient can not tolerate, give the equivalent dose i.v. for up 14 daysConsider use inhaled corticosteroids by MDI or hand-held nebuliser

Bronchodilators   Short-acting β2-agonist (albuterol, salbutamol) and ipratropium MDI with spacer,

two puffs every 2–4 hIf the patient is on the ventilator, consider MDI administration, consider long-

acting β-agonist

Supplemental oxygen Ventilatory support

OKSIGEN DALAM PERAWATAN

BANTUAN PERNAPASAN (1)

•Flow-chart for the use of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) during exacerbation of COPD complicated by acute respiratory failure. MV: mechanical ventilation; Pa,CO2: arterial carbon dioxide tension.

BANTUAN PERNAPASAN (2)

•Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) sebaiknya diterapkan pada pasien yang mengalami asidosis walaupun telah diberikan terapi dan oksigenasi optimal, (pH <7.36) dan atau pasien dengan sesak menetap. Semua pasien yang memerlukan ventilasi mekanik, AGD harus dilakukan

•Bila pH <7.30, NPPV harus dilakukan di ruang intermediate / ICU

•Bila pH <7.25, NPPV harus dilakukan di ruang ICU dan harus disiapkan intubasi

•Kombinasi dari continuous positive airway pressure (CPAP) (e.g. 4–8 cmH2O) dan pressure support ventilation (PSV) (e.g. 10–15 cmH2O) adalah yang paling efektif pada pemakaian NPPV.

BANTUAN PERNAPASAN•Pasien dengan kondisi di bawah ini perlu intubasi :

• Respiratory arrest,• Cardiovascular tidak stabil,• Gangguan status mental, • Somnolen, • Non kooperatif,• Sekresi kental yang potensial menyebabkan aspirasi, • Operasi wajah atau gastro-oesophageal yang baru saja

dilakukan; craniofacial trauma dan atau abnormalitas naso-faringeal yang menetap

• Luka bakar,• Obesitas

•Pada jam-jam pertama setting NPPV dibuat sama seperti pada ventilasi mekanik.

    You can be upset because rosebushes have thorns      Or You can rejoice because thorn bushes have roses.          Joanne Greenberg

TERIMAKASIH