Pendahuluan

Penyakit kolagen, penyakit kolagenosis, penyakit mesenkim merupakan sinonim dari penyakit jaringan konektif. Menurut klasifikasi oleh KLEMPERER yang termasuk golongan penyakit tersebut ialah lupus eritematosus, scleroderma, dermatomiositis, arthritis rematik, demam rematik dan poliartritis. Klasifikasi tersebut berdasarkan atas degenerasi fibrinoid serat-serat kolagen yang luas yang terdapat di dalam jaringan mesenkim.Jaringan kolagen terdiri atas tiga elemen, yakni kolagen, elastin dan substansi dasar (underlying ground substance) tempat serta-serat tersebut terletak. Kelainan serat kolagen dan serat fibrin menimbulkan manifestasi klinis yang berlainan. Yang sama ialah, bahwa semua penyakit pada golongan ini merupakan satu kompleks respons autoimun.Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah suatu penyakit autoimun yang kronik dan menyerang berbagai system dalam tubuh. Tanda dan gejala dari penyakit ini bisa bermacam-macam, bersifat sementara dan sulit untuk didiagnosa. SLE dapat menyebabkan timbulnya pelbagai komplikasi. Antara komplikasi yang dapat timbul adalah adanya gagal ginjal, kerusakan pada otak, dan mata. Komplikasi sering terjadi pada wanita menderita SLE yang hamil terutamanya jika adanya gangguan pada ginjal.

DefinisiLupus Eritematosus merupakan penyakit yang menyerang sistem konektif dan vaskular, dan mempunyai dua varian, lupus eritematosus diskoid dan sistemik. L.E.D (Lupus Eritematosus Diskoid) bersifat kronik dan tidak berbahaya. L.E.D menyebabkan bercak di kulit yang eritematosa dan atrofik tanpa ulserasi. L.E.S (Lupus Eritematosus Sistemik) merupakan penyakit yang biasanya akut dan berbahaya, bahkan dapat fatal. Penyakit bersifat multisistemik dan menyerang jaringan konektif dan vaskular.1Insidens dan EpidemiologiLupus Eritematosus Sistemik (SLE) menyerang perempuan kira-kira delapan kali lebih sering dari laki-laki. Penyakit ini seringkali dimulai pada akhir masa remaja atau awal masa dewasa. Di Amerika Serikat, penyakit ini menyerang perempuan Afrika Amerika tiga kali lebih sering daripada perempuan Kaukasia.2 Di Asia pula, penyakit ini terjadi pada perempuan Asia 18 kali lebih sering daripada laki-laki Asia.Data prevalensi tersedia dari 24 negara, dan umumnya berada dalam 30-50/100,000 penduduk. Namun, satu survei menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi dari 70% (Shanghai), sedangkan tiga orang lainnya menunjukkan prevalensi yang lebih rendah dari 3,2-19,3% (India, Jepang, Saudi Arabia). Hanya tiga negara telah mencatat tingkat insiden dan ini bervariasi 0,9-3,1% per tahun. Manifestasi umum pada lesi mukokutan terdapat 52-98% dari pasien, dan arthritis / musculoskeletal 36-95%. Keterlibatan ginjal berkisar antara 18-100% pada lebih dari 50% penderita.3 Kira-kira 65% dari pasien SLE akan mengalami gangguan pada ginjalnya. Tetapi hanya 25% yang menjadi berat.2 Antibodi antinuclear positif dalam 89-100% dari pasien. Sulit untuk membuat generalisasi tentang bagaimana karakter epidemiologi penyakit oleh karena bervariasinya gejala dari satu negara ke negara.3Klasifikasi Lupus EritemotosusL.E.D (Lupus Eritematosus Diskoid)L.E.S (Lupus Eritematosus Sistemik)

Insidens pada wanita lebih banyak daripada pria, usia biasanya lebih dari 30 tahunWanita jauh lebih banyak daripada pria, umumnya terbanyak sebelum usia 40 tahu (antara 20-30 tahun)

Kira-kira 5% berasosiasi dengan atau menjadi L.E.SKira-kira 5% mempunyai lesi-lesi kulit L.E.D

Lesi mukosa oral dan lingual jarangLesi mukosa lebih sering, terutama pada L.E.S akut

Gejala konstitusional jarangGejala konstitusional sering

Kelainan laboratorik dan imunologik jarangKelainan laboratorik dan imunologik sering

Tabel 1. Perbandingan Lupus Eritematosus Diskoid dengan Lupus Eritematosus Sistemik.1EtiologiSLE merupakan gangguan di mana interaksi antara faktor host (kerentanan gen, lingkungan hormonal, dll) dan faktor lingkungan [ultraviolet (UV) radiasi, virus, obat] mengarah pada hilangnya toleransi-tubuh, dan menginduksi autoimunitas. Faktor hostKerentanan Gen. Kontribusi genetik pada kerentanan terhadap LE didukung oleh peningkatan risiko (sebanyak 20 kali lipat) dan oleh peningkatan penyakit pada anak kembar monozigot. Selain itu, studi hubungan genetik dalam keluarga multipleks telah menjelaskan bahwa lesi kulit discoid LE pada pasien-pasien SLE Afrika-Amerika terkait pada 11p13. Defisiensi genetik dari komponen pelengkap awal C1q, C4, dan C2 mempengaruhi pasien pada peningkatan Lupus. Faktanya, defisiensi kongenital lengkap dari C1q adalah faktor risiko genetik tunggal terkuat yang teridentifikasi pada peningkatan dari fotosensitifitas SLE.Hormon Seks. Salah satu pengamatan klinis yang paling mencolok di SLE adalah predileksi penyakit ini pada wanita dikarenakan pengaruh hormon seks pada sistem kekebalan tubuh. Tingginya kadar esterogen dan progesteron meningkatkan autoreaktivitas humoral. Penderita Lupus memetabolisme esterogen dengan berbeda dan mengalami peningkatan 20 kali lipat dalam pemecahan esterogen potensi tinggi ke esterogen potensi rendah bila dibandingkan dengan orang sehat. Laki-laki dan perempuan dengan SLE mengalami penurunan ketersediaan testosteron, dihidrotestosteron, dehydroepiandrosterone (DHEA), dan DHEA sulfat. Selain itu, laki-laki dengan kekurangan androgen dengan sindrom Klinefelter memiliki insiden yang lebih tinggi dari Th2- penyakit autoimune termasuk SLE.Faktor lingkunganThis is followed by activation and expansion of the immune system, and eventuates in immunologic injury to end organs and clinical expression of disease (Fig. 156-1).Radiasi Ultraviolet. Sinar ultraviolet mungkin merupakan faktor lingkungan yang paling penting dalam menginduksi SLE. Studi terkini menunjukkan bahwa lesi kulit LE dapat diprovokasi secara klinis di kulit normal pasien SLE dengan paparan berulang dosis tinggi radiasi UVB. Kajian yang lebih mutakhir berpendapat bahwa radiasi UVA juga dapat menyebabkan lesi kulit LE. Sinar UV dapat mempengaruhi sel-sel immunoregulatory, yang secara normal membantu menekan pola abnormal peradangan kulit.Paparan Tembakau. Sebuah studi kasus-kontrol terbesar dan terbaru melaporkan bahwa perokok berada pada risiko yang lebih besar terkena SLE daripada yang bukan perokok dan mantan perokok. Peneliti berpendapat bahwa fakta ini mungkin berhubungan dengan amina aromatik lipogenik yang terkandung dalam asap tembakau.Obat-Obatan. Sejumlah obat terlibat dalam mendorong berbagai fitur SLE [misalnya, procainamide, hydralazine, isoniazid, klorpromazin, phenytoin (dilantin), dan, terakhir, minocycline, serta COL-3, suatu turunan tetrasiklin antikanker]. Sebuah mekanisme pada obat yang menginduksi LE dimana agen provokatif menginduksi sel-T DNA hipometilasi merangsang perubahan DNA telah dikemukakan.Virus. Ada banyak spekulasi tentang peran agen menular, terutama virus dalam menginduksi SLE. Infeksi dari semua jenis telah lama dikenal dalam memperburuk SLE. Infeksi oleh alphavirus seperti Sindbis, rubella, dan cytomegalovirus tampaknya dapat menginduksi ekspresi sel permukaan dari Ro / SS-A dan terkait autoantigens dalam sel yang mengalami apoptosis indiksi-virus.4 PatofisiologiAdanya satu atau beberapa faktor pemicu yang tepat pada individu yang mempunyai predisposisi genetik akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal terhadap sel T CD4+, mengakibatkan hilangnya toleransi sel T terhadap self-antigen. Sebagai akibatnya muncullah sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel B, baik yang memproduksi auto antibodi maupun yang berupa sel memori. Wujud pemicu ini masih belumjelas. Sebagian dari yang diduga termasuk di dalamnya ialah hormon seks, sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi.5 SLE adalah penyakit multigenik. Pada kebanyakan individu yang genetiknya rentan, alel normal dari multipel gen normal masing-masing menyumbangkan sejumlah kecil respon imun abnormal, jika variasi terkumpul cukup banyak, penyakit muncul. Kekurangan homozigot komponen awal komplemen (C1q, r, s, C2, C4) menganugerahkan kecenderungan kuat untuk terjadi SLE, namun kekurangan tersebut jarang terjadi. Setiap gen lain yang tercantum risiko meningkatkan SLE hanya 1,5 hingga 3 kali lipat. Beberapa alel gen mungkin berkontribusi terhadap kerentanan penyakit dengan izin mempengaruhi sel apoptosis (C1q, MBL) atau kompleks imun (FCR 2A dan 3A), presentasi antigen (HLA-DR2, 3,8), pematangan sel B (IL-10), T aktivasi sel (PTPN22), atau kemotaksis (MCP-1). Tak satu pun dari hipotesis tersebut terbukti. Selain mempengaruhi kerentanan penyakit dalam berbagai kelompok etnis, beberapa gen mempengaruhi manifestasi klinis penyakit (misalnya, FcR2A/3A, MBL, PDCD1 untuk nefritis, MCP-1 untuk arthritis dan vasculitis). Sebuah daerah pada kromosom 16 mengandung gen yang mempengaruhi untuk SLE, psoriasis arthritis, arthritis, dan penyakit Crohn, menunjukkan adanya "gen autoimunitas" itu, saat berinteraksi dengan gen lain, predisposisi penyakit autoimun yang berbeda. Semua kombinasi gen mempengaruhi respon imun terhadap lingkungan eksternal dan internal, ketika respon tersebut terlalu tinggi dan / atau terlalu lama, timbullah penyakit autoimun.6Jenis kelamin wanita lebih banyak terkena SLE karena lebih banyak membuat respon antibodi yang lebih tinggi daripada laki-laki. Perempuan yang memakai hormon estrogen yang terdapat pada kandungan kontrasepsi oral atau penggantian hormon memiliki peningkatan risiko mengembangkan SLE (1,2 hingga 2 kali lipat). Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T dan B, meningkatkan aktivasi dan kelangsungan hidup sel-sel, sehingga mendukung respon imun berkepanjangan.Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi SLE. Paparan sinar ultraviolet menyebabkan kekambuhan dari SLE pada sekitar 70% pasien, mungkin dengan meningkatkan apoptosis pada sel kulit atau dengan mengubah DNA dan protein intraseluler untuk membuat mereka antigenik. Ada kemungkinan bahwa beberapa infeksi menginduksi respon imun normal yang matang mengandung beberapa sel T dan sel B yang menganggapnya antigen, sel tersebut tidak diatur dengan baik, dan produksi autoantibody terjadi. Kebanyakan pasien SLE memiliki autoantibodi selama 3 tahun atau lebih sebelum gejala pertama penyakit, menunjukkan regulasi yang mengontrol derajat autoimun selama bertahun-tahun sebelum kuantitas dan kualitas autoantibodi dan B patogen dan sel T benar-benar menyebabkan gejala klinis. Epstein-Barr virus (EBV) mungkin menjadi salah satu agen infeksi yang dapat memicu SLE pada individu yang rentan. Anak-anak dan orang dewasa dengan SLE lebih mungkin terinfeksi oleh EBV dari usia, jenis kelamin, dan kontrol etnik-pengamatan dikonfirmasi di Afrika-Amerika dewasa dalam populasi yang lain. EBV mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan dalam sel-sel selama beberapa dekade, tetapi juga mengandung sekuens asam amino yang meniru susunan pada spliceosomes manusia (RNA / antigen protein sering diakui oleh autoantibodies pada orang dengan SLE). Dengan demikian, interaksi antara kerentanan genetik, lingkungan, jenis kelamin, dan abnormal tanggapan kekebalan menghasilkan autoimunitas.Pada SLE, biopsi menunjukkan kulit deposisi terkena Ig di persimpangan dermal-epidermal (DEJ), cedera pada keratinosit basal, dan peradangan didominasi oleh limfosit T dalam DEJ dan sekitar pembuluh darah dan pelengkap dermal. Kulit klinis terpengaruh juga dapat menunjukkan deposisi Ig pada DEJ tersebut.6Pada SLE, autoantibodi yang terbentuk ditujukan terhadap antigen yang terutama terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non histon. Kebanyakan diantaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein RNA yang disebut partikel ribonukleo protein (RNA). Ciri khas auto antigen ini ialah bahwa mereka tidaktissue-spesific dan merupakan komponen integral semua jenis sel. Antibodi ini secara bersama-sama disebut ANA (anti-nuclear antibody). Dengan antigennya yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi.5

Gambar 1. Patogenesis SLE.6Telah ditunjukkan bahwa penanganan kompleks imun pada SLE terganggu. Dapat berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemprosesan kompleks imun dalam hati, dan penurun uptake kompleks imun pada limpa. Gangguan-gangguan ini memungkinkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar sistem fagosit mononuklear. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. Reaksi radang inilah yangmenyebabkan timbulnya keluhan/ gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit dan sebagainya. Bagian yang penting dalam patofisiologi ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas patologis pada individu yang resisten.5,6Manifestasi KlinisGambaran klinis SLE dapat membingungkan, terutama pada awalnya.2 Manifestasi Klinis dapat dibagi dalam1 :1. Gejala konstitusionalPerasaan lelah, penurunan berat badan, dan kadang-kadang demam tanpa menggigil merupakan gejala yang timbul selama berbulan-bulan sebelum ada gejala lain.1 Keletihan dan rasa lemah bisa timbul sebagai gejala sekunder dari anemia ringan yang ditimbulkan oleh SLE.22. Kelainan di kulit dan mukosaa. KulitLesi yang tersering ialah : Lesi seperti kupu-kupu di area malar dan nasal dengan sedikit edema, eritema, sisik, telangiektasis, dan atrofi. Erupsi makulo-papular, polimorfi, dan eritematosa bulosa di pipi. Fotosensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian Lesi papular dan urtikarial kecoklat-coklatan Kadang-kadang terdapat lesi L.E.D atau nodus-nodus subkutan yang menetap Vaskulitis sangat menonjol Alopesia dan penipisan rambut Sikatrisasi dengan atrofi progresif dan hiperpigmentasi Ulkus tungkai

b. MukosaPada mukosa mulut, mata, dan vagina, timbul stomatitis, keratokonjungtivitis, dan kolpitis dengan ptekie, erosi, bahkan ulserasi.13. Dapat menyerang organ dalam seperti ginjal, paru, jantung, sendi tulang, kelenjar getah bening dan system saraf pusat.

Gambar 2. Manifestasi Klinis SLE. DiagnosisDiagnosis dilakukan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sebagai pembantu diagnosis.AnamnesisAnamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat pada kondisi-kondisi yang mengenai kulit. Keluhan utama tersering di antaranya adalah ruam, gatal, bengkak, ulkus, perubahan warna kulit dan pengamatan tak sengaja saat pasien datang dengan keluhan utama kondisi medis lain.7 Kapan pertama kali pasien memperhatikan adanya ruam? Di mana letaknya? Apakah terasa gatal? Adakah pemicu misalnya pengobatan, makanan, sinar matahari dan allergen potensial? Dimana letak benjolan? Apakah terasa gatal? Apakah berdarah? Apakah bentuk/ukuran/ warnanya berubah? Adakah benjolan di tempat lain? Bagaimana perubahan warna yang terjadi misalnya pigmentasi meningkat, ikterus, pucat? Siapa yang memperhatikan adanya perubahan warna? Sudah berapa lama? Bandingkan dengan foto terdahulu. Adakah gejala penyerta yang menunjukkan adanya kondisi medis sistemik misalnya penurunan berat badan, atralgia dan lain-lain?Pertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh kondisi kulit yang serius, seperti kehilangan cairan, infeksi sekunder, penyebaran metastatic ke kelenjar getah bening atau organ lain.7Riwayat Penyakit Dahulu Pernahkan pasien mengalami gangguan kulit, ruam dan lain-lain? Adakah riwayat kecenderungan atopi (asma, rhinitis)? Adakah pasien memiliki masalah dengan kulit di masa kecil? Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan khususnya yang mungkin memiliki manifestasi pada kulit, misalnya SLE, penyakit seliaka, miositis atau transplantasi ginjal?7Obat-obatanRiwayat pemakaian obat yang lengkap penting bagi semua kenis pengobatan, baik obat resep ataupon alternative yang dimakan atau topical. Pernahkah pasien menggunakan obat untuk penyakit kulit? Pernahkah pasien menggunakan imunosupresan?7 Apakah dalam pengobatan prokainamid, hidantoin, griseofulvin, fenilbutazone, penicillin, streptomisin, tetrasiklin dan sulfonamida? 1 Alergi Apakah pasien memiliki alergi obat? Jika ya, seperti apa reaksi alergi yang timbul?7 Apakah pasien mengetahui kemungkinan allergen yang lain? Pernahkah pasien menjalani patch test atau pemeriksaan respons IgE?Riwayat KeluargaAdakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam keluarga? Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa?7Riwayat Sosial Bagaimana riwayat pekerjaan pasien, apakah terpapar sinar matahari, allergen potensial atau parasit kulit? Apakah menggunakan produk pembersih baru, hewan peliharaan baru dan lain-lain? Apakah pasien baru-baru ini bepergian ke luar negeri? Adakah pajanan pada penyakit infeksi lain?7Pemeriksaan FisikPertama, dinilai dahulu keadaan umum pasien. Apakah pasien sakit ringan atau berat. Apakah pasien tampak syok, berpigmen atau demam? Kondisi kulit yang serius yang mengenai daerah yang luas pada kulit bisa menyebabkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi sekunder. Pada inspeksi juga, diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas dan effloresensi yang khusus.1,7Setelah inspeksi selesai, dilakukan palpasi. Pada pemeriksaan ini, diperhatikan adanya tanda-tanda radang akut atau tidak, misalnya dolor, kolor, fungsiolesa, ada tidaknya indurasi, fluktuasi dan pembesaran kelenjar regional maupun generalisata.1Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratoriumKelainan laboratorium ialah anemia hemolitik dan anemia nomositer, leukopenia, trombositopenia, peninggian laju endap darah, hiperglobulinemia dan bila terdapat sindrom nefrotik, albumin akan rendah. Krioglobulin, kelainan faal hepar dan penurunan komplemen serum biasanya ada pula. Proteinuria, biasanya bersifat gross proteinuria, merupakan gejala penting. Faktor rematoid positif pada kira-kira 33% kasus. Tes serologic untuk sifilis positif hanya pada sekitar 10%.1 Laju endap darah pada pasien SLE biasanya meningkat. Ini adalah uji nonspesifik untuk mengukur tingkat peradangan dan tidak berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit. Urine diperiksa untuk mengetahui adanya protein, leukosit, eritrosit dan silinder. Uji ini dilakukan untuk menentukan adanya komplikasi ginjal dan untuk memantau perkembangan penyakit SLE.2Fenomena Sel S.E dan tes sel S.ESel L.E terdiri atas granulosit neutrofilik yang mengandung bahan nuclear basofilik yang telah difagositosis, segmen nuklearnya berpindah ke perifer. Fenomena ini disebabkan oleh factor antinuclear (factor L.E dan yang lain) yang menyerang bahan nuclear di dalam sel yang rusak. Bahan nuclear yang berubah dikelilingi neutrofil (bentuk rosette) yang memfagositosis bahan tersebut. Tes sel L.E kini tidak penting karena pemeriksaan antibody antinuclear lebih sensitive.Antibodi antinuclear (ANA)Pada pemeriksaan imunofluoresensi tak langsung dapat ditunjukkan (ANA) pada 90% kasus.1 Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya antibody yang mampu menghancurkan inti dari sel-sel tubuh sendiri. Selain mendeteksi adanya ANA, juga berguna untuk mengevaluasi pola dari ANA dan antibody spesifik. Pola ANA dapat diketahui dari pemeriksaan preparat yang diperiksa di bawah lampu ultraviolet.2 Terdapat 4 pola ANA ialah membranosa (anular, peripheral), homogen, berbintik dan nuclear. Yang dianggap spesifik untuk L.E.S ialah pola membranosa, terutama jika titernya tinggi. Pola berbintik juga umum terdapat pada L.E.S. Pada homogen kurang spesifik.1 Lupus band testPada pemeriksaan imunofluoresens langsung dapat dilihat pita terdiri atas deposit granular immunoglobulin G, M atau A dan komplemen C3 pada taut epidermal-dermal yang disebut lupus band. Caranya disebut lupus band test, specimen diambil dari kulit yang normal. Tes tersebut positif pada 90-100% kasus L.E.S dan 90-95% kasus L.E.D.1Anti-ds-DNAAnti autoantibody yang lain selain ANA ialah anti-ds-DNA, yang spesifik untuk S.L.E, tetapi hanya ditemukan pada 40-50% penderita. Antibodi ini mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis. Adanya antibody tersebut dan kadar komplemen yang rendah dapat meramalkan akan terjadinya hematuria dan atau proteinuria.1Anti-SmSelain anti-ds-DNA, masih ada antibody yang lain yang spesifik ialah anti-Sm, tetapi hanya terjadi pada sekitar 20-30% penderita dan tidak ditemukan pada penyakit lain.1********Kriteria diagnosis ialah yang diuraikan oleh A.R.A (the American Rheumatism Asociation) yang telah direvisi pada tahun 1982. Diagnosis L.E.S dibuat jika paling sedikit terdapat 4 diantara 11 manifestasi berikut ini : Eritema fasial (butterfly rash) Lesi diskoid Sikatrik hipotrofik Fotosensitivitas Ulserasi di mulut dan rinofaring Artritis (non erosif, mengenai 2 atau lebih sendi perifer) Serositis (pleuritis, perikarditis) Kelainan ginjal (proteinuria > 0,5 g/hari, cellular cast) Kelainan neurologik (kelelahan, psikosis) Kelainan darah, yakni anemia hemolitik, leukopenia (< 4000/l), limfopenia, atau trombositopenia (