Slide 1

laporan kasus

oleh :abdul rachman usman,s.kED Pembimbing : dr. Andi Soraya,T.U, M.Kes Sp.KJ

IDENTITAS PASIENNama: Ny.NUmur: 21 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: desa Agama: IslamStatus Perkawinan: Belum MenikahPendidikan: SMATanggal Pemeriksaan: 4 Mei 2015Tempat Pemeriksaan: Poli Jiwa RSU Anutapura

LAPORAN PSIKIATRIKRIWAYAT PENYAKITKeluhan utamaGelisah dan takut berada ditempat ramaiRiwayat Gangguan SekarangPasien umur 21 tahun datang dengan keluhan gelisah dan takut pada tempat ramai. Saat berada di ditempat ramai jantung pasien berdebar-debar dan berkeringat dingin. Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh kesulitan saat berkonsentrasi dalam bekerja yang menyebabkan pasien berhenti dalam pekerjaannya, pasien juga mudah menangis, sering merasa khawatir, dan susah tidur. pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Pasien merasa bahwa dirinya tidak memiliki masa depan dan hanya fokus bekerja untuk keluarga.

Menurut pasien, dia adalah tulang punggung keluarga. Pasien adalah anak pertama dan dia bekerja setiap hari di suatu tempat untuk membiayai keluarganya. pasien merasa tertekan dengan kondisi yang mengharuskan dirinya menanggung semua kebutuhan keluarganya. setelah ayah pasien meninggal dunia, pasien menjadi orang yang menafkahi ibu dan 2 orang adiknya yang masih sekolah. Jika perasaan tertekan datang, pasien menjadi malas melakukan aktivitas dan tiba-tiba menangis tanpa memperlihatkan kondisinya pada ibu pasien. Pasien mengaku ingin melanjutkan sekolahnya ke tingkat yang lebih tinggi dan memiliki masa depan seperti seorang perempuan biasanya tetapi pasien merasa tidak memiliki kemampuan untuk mencapainya dengan kondisi yang dialami sekarang ini.

AUTOANAMNESA

DM:Selamat sore. Perkenalkan, nama saya dokter muda rahman mau melakukan pemeriksaan dengan ibu. Denganibu siapa namanya? P:Ny. NDM:Berapa umurnya bu?P:21 tahun, dok.DM:Tinggal dimana bu?P:pengawu, dok.DM:ibu sekarang apa aktivitasnya ?P: kerja dok, tapi sdh tidak masuk 1 bulan.DM:Bisa diceritakan keluhan apa yang ibu rasa sekarang?P:Saya sering merasa takut di tempat umum, dok.DM: Bisa digambarkan bagaimana rasa takut yang ibu rasakan?P:Iya dok, saya merasa takut berada di tempat umum, saya langsung berkeringat dan berdebar debar DM: sudah berapa lama bu ?P:satu bulan dok.DM: Apakahibu merasa cepat lelah? Dan bagaimana nafsu makannya apakah menurun? P:iya, dok. Saya jadi cepat capek, sampai-sampai saya sering dimarah sama atasan saya karena pekerjaan yang kurang baik. Nafsu makan juga berkurang dan kadang tidak makan dalam sehari, dok.

DM: apakah ibu ada masalah di kantor atau di rumah, bisa diceritakan sama dokter?P: Iya, dok. Saya merasa tertekan harus menanggung biaya kehidupan keluarga, apalagi ayah sudah meninggal. (sambil menangis)DM: Apa yang ibu lakukan kalau perasaan sedih itu tiba-tiba datang ?P:Iya, biasa menyendiri ata berbaring dok.. Tapi biasa tak lama begitu, datang ulang perasaan tersebut, dok.DM:Apa hubungan ibu dengan keluarga baik-baik saja ?P:baik dok.DM:Apakah ibu sering bermimpi buruk? Dan apa dapat dikenali isi dari mimpinya?P:Iya dok saya biasa mimpi buruk. Dan seminggu terakhir ini seperti hampir tiap malam saya mimpi buruk Tapi saya tidak bisa kenali isi mimpi buruk itu dok.DM:Apakah setelah apa yang ibu alami, bapak sering kumpul atau bercerita-cerita dengan temannya?P:Sudah jarang dok. Selain itu saya jadi malas untuk kumpul-kumpul atau cerita-cerita dengan teman di tempat kerja.DM: Apakah ibu merasa suram dengan masa depan anak-anak bapak ?P: Iya, dok. Saya merasa masa depan mereka seperti suram .DM: Apakah ibu pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya ?P: tidak dok. DM:Oh..Apakah ibu sering mendengar bisik-bisikan atau melihat sesuatu?P: Tidak dok. DM: Apa ada keluarganya yang menderita keluhan yang sama seperti ibu?P:Tidak ada dok.DM:Pak kalau waktu istirahat atau waktu-waktu senggang apa yang biasanya ibu lakukan? P:baring dok.DM:Kalau begitu terima kasih banyak ya pak atas waktunya. Semoga bapak cepat sembuh ya. P: Iya sama-sama dok.

Hendaya/DisfungsiHendaya Sosial(+)Hendaya Pekerjaan(+)Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)Faktor Stressor PsikososialPasien takut pada tempat ramai Pasien menjadi tulang punggung ibu dan 2 orang adiknyaHubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya.Tidak terdapat riwayat penyakit medis umum

Riwayat Gangguan Sebelumnya.Infeksi berat (-) , trauma (-) , penggunaan NAPZA (-) , merokok (-) dan alkohol (-)

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Prenatal dan PerinatalPasien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Saat ibu pasien mengandung tidak pernah sakit dan tidak pernah mengkomsumsi obat atau alkohol selama hamil. Kemudian melahirkan pasien secara normal di rumah dibantu oleh dukun. Pasien lahir dengan kondisi sehat.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga 1 tahun, pertumbuhan danperkembangan sesuai umur, ada riwayat kejang (-), tidak ada trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua. Pasien anak yang sangat aktif.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)Pasien masuk sekolah dasar saat umur 6 tahun sampai 12 tahun. Pasien tumbuh dan kembang seperti anak-anak seumurnya. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Tidak ada kejadian traumatis yang membekasRiwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)Pasien melanjutkan pendidikan sampai SMA. Tidak ada masalah ketika pasien mengeyam pendidikannya. Pasien mengaku tidak mengalami masalah dengan keluarga ataupun di sekolahnya.

Riwayat Masa Dewasa (18 tahun ke atas) Pasien tidak melanjutkan sekolah ke tingkat perguruan tinggi. Pasien hanya bekerja untuk nafkah keluarganya dan membantu ibunya dirumah. Pasien mengaku tidak mengalami masalah dengan keluarga.Riwayat Perkerjaan (sekolah)Pasien bekerja disuatu tempat pekerjaan.

Riwayat Kehidupan KeluargaPasien adalah anak 1 dari 3 bersaudara. Pasien menjadi tulang punggu keluarga sejak ayahnya meninggal dunia. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga terutama dengan ibunya. Pasien sangat memperhatikan masa depan adik-adiknya walaupun kondisinya sangat tertekan. Keluarga mengetahui dan menerima tentang kondisi yang dialami oleh pasien. Tidak ada riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh, dan kadang-kadang merasa yakin memerlukan pengobatan dari dokter.Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal di rumah bersama ibu dan 2 orang adiknya

STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilan:Tampak seorang perempuan memakai baju kaos lengan panjang coklat dan celana jeans hitam serta menggunakan jilbab berwarna coklat. Memakai sendal jepit. Tinggi sekitar 149 cm. Perawakan sesuai dan perawatan diri baik.Kesadaran: BaikPerilaku dan aktivitas psikomotor : tenangPembicaraan : pasien menjawab dengan baik apa yang ditanyakan oleh pemeriksaSikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Keadaan afektifMood: hipotimiaAfek: depresifKeserasian: Serasi (appropriate)Empati: Dapat dirabarasakanFungsi Intelektual (Kognitif)Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasanPengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikannya.Daya konsentrasi : baikOrientasi : baikDaya ingatJangka Pendek: baikJangka sedang: baikJangka Panjang: baikPikiran abstrak : baikBakat kreatif : Tidak ditemukanKemampuan menolong diri sendiri : baik

Gangguan persepsiHalusinasi: Halusinasi (-)Ilusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak adaProses berpikirArus pikiran :Produktivitas : CukupKontinuitas: RelevanHendaya berbahasa: tidak adaIsi Pikiranpreokupasi: Tidak adaGangguan isi pikiran: Tidak ada

Tilikan (insight)Derajat VI : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan dari dokter

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :Status internus: T : 110/80 mmHg, N: 87x/menit, P : 29 x/menit.GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal , pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+), kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal,fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien umur 21 tahun datang dengan keluhan gelisah dan takut pada tempat ramai. Saat berada di ditempat ramai jantung pasien berdebar-debar dan berkeringat dingin. Keluhan dialami sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh kesulitan saat berkonsentrasi dalam bekerja yang menyebabkan pasien berhenti dalam pekerjaannya, pasien juga mudah menangis, sering merasa khawatir, dan susah tidur. pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Pasien merasa bahwa dirinya tidak memiliki masa depan dan hanya fokus bekerja untuk keluarga.

Menurut pasien, dia adalah tulang punggung keluarga. Pasien adalah anak pertama dan dia bekerja setiap hari di suatu tempat untuk membiayai keluarganya. pasien merasa tertekan dengan kondisi yang mengharuskan dirinya menanggung semua kebutuhan keluarganya. setelah ayah pasien meninggal dunia, pasien menjadi orang yang menafkahi ibu dan 2 orang adiknya yang masih sekolah. Jika perasaan tertekan datang, pasien menjadi malas melakukan aktivitas dan tiba-tiba menangis tanpa memperlihatkan kondisinya pada ibu pasien.

Pasien mengaku ingin melanjutkan sekolahnya ke tingkat yang lebih tinggi dan memiliki masa depan seperti seorang perempuan biasanya tetapi pasien merasa tidak memiliki kemampuan untuk mencapainya dengan kondisi yang dialami sekarang ini. Tampak seorang perempuan memakai baju kaos lengan panjang coklat dan celana jeans hitam serta menggunakan jilbab berwarna coklat. Memakai sendal jepit. Tinggi sekitar 149 cm. Perawakan sesuai dan perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan sesuai dengan pembicaraan, jumlah bicara yang kurang, intonasi suara atau volume kurang/rendah, lambat dan ragu-ragu, dan mood hipotimia, afek apropriate. Terdapat kehilangan minat dan kegembiraan, aktivitas berkurang, tidak percaya diri, pesimis, nafsu makan berkurang, pernah ada gagasan tidak memiliki masa depan, dan pasien mengalami tidur terganggu sejak 1 bulan yang lalu.

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perasaan kehilangan minat dan kegembiraan,disertai keadaan mudah lelah,menurunya aktivitas dan ketakutan. Keadaan ini menimbukan disstress atau penderitaan bagi pasien, dan menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan, yaitu pasien menderita tidur yang terganggu dan kualitas pekerjaan atau urusan rumah tangga berkurang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa. Pada pasien tidak hendaya berat dalam menilai realita, ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi ataupun waham dll, sehinggapasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosis Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik.Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan afektif episode depresif sedang. Pasien pada. Gejala utama depresif pada pasien ini adalah afek depresif, kehilangan minat dan bakat, dan keadaan mudah lelah disertai geala lainnya yaitu tidur terganggu, nafsu makan menurun, dan konsentrasi mudah hilang. Gejala ini masuk pada kriteria gangguan depresisedang sedangkan keadaan depresi yang dialami pasien merasa tertekan yang menyebabkan pasien malas melakukan aktivitas, pesimis, sering bersedih, gangguan tidur dan gangguan makan. Berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam gangguan afektif episode depresif sedang.

Aksis IIPasien adalah orang yang mempunyai banyak teman walaupun agak pendiam sehingga digolongkan dalam ciri kepribadian tidak khas.Aksis IIITidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organic.Aksis IVStressor psikososial yaitu rasa cemas berada ditempat ramai dan tertekan menjadi tulang punggung keluarga.Aksis VGAF Scale 70-61 ( beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

OrganobiologikTerdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.PsikologikDitemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

PROGNOSISAd bonam ,faktor yang mempengaruhi :Keinginan dari pasien untuk sembuhTidak ada gejala psikotikAdanya dukungan dari keluarga

RENCANA TERAPIFarmakoterapi :Amitriptilin 3x25 mg/hariSosioterapiMemberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

TINJAUAN PUSTAKADepresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu.

Bila manifestasi gejala depresi muncul dalam bentuk keluhan yang berkaitan denganmood(seperti murung, sedih, putus asa), diagnosis depresi dengan mudah dapat ditegakkan. Tapi bila gejala depresi muncul dalam keluhan psikomotor atau somatik seperti malas bekerja, lamban, lesu, nyeri ulu hati, sakit kepala terus menerus, adanya gejala depresi yang melatarbelakangi sering tidak terdiagtnosis. Ada masalah yang juga dapat menutupi diagnosis depresi, misalnya individu penyalahguna alkohol atau napza untuk mengatasi depresi, atau depresi muncul dalam bentuk gangguan perilaku..

Gangguan depresi sering dijumpai. Prevalensi selama kehidupan pada wanita 10%-25% dan pada laki-laki 5%-12%. Walaupun depresi lebih sering pada wanita, bunuh diri lebih sering pada laki-laki terutama usia muda dan tua.KlasifikasiGangguanmoodberbeda dalam hal manifestasi klinik, perjalanan penyakit, genetik, dan respons pengobatan. Kondisi ini dibedakan satu sama lain berdasarkan: (1) ada tidaknya mania (bipolar atau unipolar); (b) berat ringannya penyakit (mayor atau minor); (c) kondisi medik atau psikiatrik lain sebagai penyebab gangguan. Maka diklasifikasikan sebagai berikut:(I)Gangguanmoodmayor(II)Gangguan mood spesifik lainnya(III)Gangguanmoodakibat kondisi medik umum dan gangguanmoodakibat zat.(IV) Gangguan penyesuaian denganmooddepresi

Teori neurobiologik Manifestasi klinisgangguan depresif ditandai dengan suatu mood depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas merupakan tiga gejala utama depresi.Gejala utama :Afek depresiKehilangan minat dan kegembiraan, danBerkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja yang sedikit) dan menurunnya aktifitas.Gejala lainnya dapat berupa :Konsentrasi dan perhatian berkurangHarga diri dan kepercayaan diri berkurangGagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunaPandangan masa depan yang suram dan pesimistisGagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diriTidur tergangguNafsu makan berkurang.

Diagnosis bandingGangguan afektif bipolarGangguan campuran depresif dan anxietasGangguan afektif depresi causa keadaan medis umumGangguan afektif depresi causa penyalahgunaan obat obatanTerapi Farmakoteapi untuk gangguan afektif episode depresif dapat mencakup obat antidepresif.Diantara obat antidepresan :Anti depresan trisiklikAntidepresan tetrasiklikMAOISSRIObat antidepresif atipikalDAFTAR PUSTAKAKaplan, H., Sadock, Benjamin. 1997. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Hal. 266-267 Tomb, D. A. 2000. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal. 96-110 Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 72-75 Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 12 Cenker Eken, MD, Cem Oktay, MD, Ayse Bacanli, MD, Bedia Gulen, MD, Cem Koparan, MD, Sandra Sermin Ugras, MD, Yildiray Cete, MD. Anxiety and Depressive Disorders in Patients Presenting with Chest Pain to the Emergency Department: A Comparison Between Cardiac and Non-Cardiac Origin. . Medscape Reference; 2011 [updated 29/03/2011; cited on June 2013]; Available from: http://emedicine.medscape.com.