portofolio jiwa - nurul azizah

8/18/2019 Portofolio Jiwa - Nurul Azizah

1/9

No. ID dan Nama Peserta : dr. Nurul Azizah

No. ID dan Nama Wahana : RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

Topi : Sizo!renia Paranoid

Tan""al #asus$ : %& 'anuari ()%*

Nama Pasien : Tn. + No. RM : ))%(%(,(

Tan""al Presentasi : - Pendampin" : dr. +i Damai/anti

Tempat Presentasi : RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

0b1eti! Presentasi :

2 Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran 2 Tin1auan Pustaa

2 Dia"nosti 2 Mana1emen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia 2 Bumil

□ Deskripsi : Laki laki! usia "# tahun! sering marah marah $an %er%i&ara sen$iri'

□ (ujuan : Diagnosis $an terapi ski)o*renia paranoi$'

3ahan

3ahasan : □ (injauan Pustaka □ Riset 2 Kasus □ Au$it

4ara

Membahas :2 Diskusi □ Presentasi dan Disusi □ +,mail □ Pos

Data

Pasien : Nama : (n' + No' Registrasi : ##-.-.".

Nama Klinik :

R/ Dr' /o%irin Ka%upaten Musi Rawas(elp : (er$a*tar sejak :

Data 5tama untu 3ahan Disusi :

-' Diagnosis 0 1am%aran Klinis : Pasien laki laki! "# tahun! $atang $i%awa keluarganya

karena sering marah marah $an %er%i&ara sen$iri'

.' Riwayat Pengo%atan : Pasien %elum pernah %ero%at se%elumnya'

2' Riwayat Kesehatan 0 Penyakit : Pasien %elum pernah sakit seperti ini se%elumnya'

3' Riwayat Keluarga : Kakek pasien $an keponakan pasien juga sama seperti pasien! sering

%er%i&ara sen$iri'

"' Riwayat Pekerjaan : Pasien ti$ak %erkerja'

4' Riwayat 5isik $an /osial : Pasien ti$ak memiliki kelainan se&ara *isik' Pasien hanya

%erakti6itas $i $alam rumah'Da!tar Pustaa :

-' Amir N' /ki)o*renia' In : +l6ira /'D! 7a$isukanto 1 +$itors' BukuAjarPsikiatri' 8akarta9

Ba$anPener%it 5KI' .#-#' p' -;#,-;4'

.' Kaplan! 7I! /a$o&k B8! 1re% 8A! /ki)o*renia! /inopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku

Psikiatri Klinis 8ili$ /atu ;th e$' 8akarta9 Binarupa Aksara! -


2/9

6asil Pembela1aran :

-' Diagnosis ski)o*renia paranoi$'

.' (ata laksana ski)o*renia paranoi$'

2' +$ukasi mengenai ski)o*renia paranoi$'

3' Moti6asi agar pasien patuh %ero%at'

Ran"uman 6asil Pembela1aran Porto!olio

%. Sub1eti! :

• Keluhantama : Marah marah $an %i&ara sen$iri sejak - minggu yang lalu'

• Riwayat Penyakit /ekarang

Pasien laki laki! .4 tahun $atang $i%awa keluarganya karena sering marah marah

$an %er%i&ara sen$iri sejak satu minggu yang lalu' Pasien marah marah terha$ap i%unya

$engan mengatakan kata kata kasar kepa$a i%unya' Pasien ti$ak merusak %arang

%arang! namun menurut i%unya! se%elum ke puskesmas pasien ta$i sempat mem%anting

piring yang %erisi makanan saat $isuruh makan oleh i%unya' Pasien juga menja$i mu$ah

tersinggung $an kesal $engan orang $i rumahnya' =ontohnya! kemarin pa$a saat $imintai

tolong untuk mem%uang sampah oleh kakaknya! pasien malah mengomel $an marah

marah terha$ap kakaknya'

Pasien mengaku sering men$engar suara suara $i telinganya yang memanggil

manggil namanya $an %erkata >semua tergantung keyakinan masing masing agama

saja?' /aat $itanya apa maksu$nya pasien hanya ter$iam' Pasien menyatakan %ahwa suara

terse%ut sering ter$engar terutama saat pasien %era$a $i kamar sen$iri' Pasien ti$ak pernah

men$engar suara suara yang mengomentari atau menyuruh pasien melakukan sesuatu'

Pasien juga %erkata %ahwa $ia melihat %ayangan yang %erwarna putih' Bayangan terse%ut

ka$ang ti$ak %er%entuk! ka$ang seperti %apaknya' /uara $an %ayangan terse%ut su$ah

mun&ul kirakira sejak 2 hari yang lalu'

Dua minggu yang lalu ayah pasien meninggal karena sakit' /emenjak itu pasien

menja$i murung $an ka$ang terlihat menangis' Pasien memang $ekat $engan ayahnya'

I%u pasien mengatakan %ahwa $i rumah pasien terlihat ti$ak semangat $an %ermalas

malasan' Pasien %iasanya rajin mengerjakan pekerjaan rumah seperti men&u&i %aju!

menyapu! mengepel! men&u&i piring' Namun $alam . minggu ini terlihat %er%e$a! yaitu

%angun ti$ur menja$i le%ih siang! sering melamun! $an hanya ka$ang ka$ang saja

melakukan pekerjaan rumah'

Pasien mengaku na*su makannya %erkurang' Pasien mengatakan ti$ak $apat ti$ur

semenjak 2 hari' Pasien ti$ur hanya pagi hari selama . jam! se$angkan malamnya pasienhanya $iam $i tempat ti$ur %erusaha untuk ti$ur' Pasien ti$ak pernah melakukan usaha

2


3/9

%unuh $iri $an ti$ak pernah terpikir untuk %unuh $iri' Pasien juga menja$i malas man$i

$an malas sholat " waktu'

Riwa/at 7an""uan Sebelumn/a

Riwa/at Psiiatri Sebelumn/a: Pasien ti$ak pernah mengalami gangguan seperti

saat ini maupun gangguan psikiatri se%elumnya'

Riwa/at Medis 8ainn/a : Pasien ti$ak mempunyai riwayat sakit %erat atau men$erita

sakit' (i$ak a$a riwayat $emam! kejang! trauma kepala! ataupun penyakit lainnya'

Riwa/at Pen""unaan 9at Psioati! dan Alohol : Pasien mengaku ti$ak pernah

merokok' Pasien juga ti$ak mengkonsumsi alkohol $an mengkonsumsi o%at,o%atan

terlarang'

Riwa/at Kehidupan Pribadi

Riwa/at prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak kelima $ari enam %ersau$ara' Menurut i%u pasien $ilahirkan

se&ara normal! &ukup %ulan @< %ulan $i%antu oleh $ukun %eranak $i rumahnya' (i$ak

a$a riwayat trauma0luka saat lahir $an &a&at %awaan'Riwa/atmasaanaawal #)- tahun$

Menurut i%unya! pasien mempunyai riwayat tum%uh kem%ang yang %aik @sesuai

$engan usianya' Pasien men$apatkan A/I hingga usia . tahun' Pasien $iasuh oleh

ayah $an i%unya serta tinggal %ersama keluarganya'

Riwa/at masa ana perten"ahan #-%% tahun$

Menurut i%u pasien pertama kali masuk sekolah $asar pa$a umur 4 tahun' Prestasi

pasien $i sekolah ti$ak terlau %aik walaupun ti$ak pernah tinggal kelas' Pasien

termasuk anak yang ti$ak memiliki %anyak teman $an ti$ak sering main ke luar

rumah'

Riwa/at masa ana ahir #pubertas$ dan rema1a

a' 7u%ungan sosial

Pasien memiliki %e%erapa teman $i lingkungan rumahnya' /ering %er%i&ara

$an mengo%rol $engan teman temannya itu $i $epan rumah'

%' Riwayat pen$i$ikan

Pasien %ersekolah hanya sampai kelas 2 /MA' Pasien ti$ak pernah tinggal

kelas $an ti$ak pernah pin$ah sekolah'

&' Perkem%angan kogniti* $an motorik

Pasien %isa mem%a&a $an menulis $engan %aik $an ti$ak ter$apat gangguan

3


4/9

perkem%angan spesi*ik'

$' Riwayat psikoseksual

Pasien pernah %e%erapa kali pa&aran' /aat ini ti$ak punya pa&ar' Pasien %elum

pernah menikah'

e' Latar %elakang agama

Pasien %eragama Islam $an rajin sholat'

Riwa/at masa dewasa

a' Riwayat pekerjaan

Pasien pernah %erkerja $i pa%rik' Namun su$ah %erhenti semenjak ayahnya

meninggal' Pasein menja$i sering %ermalas malasan'

%' Akti6itas sosial

Pasien jarang %ersosialisasi $engan tetangga' Akti6itas $i luar rumah yang

$ilakukannya a$alah mengikuti karang taruna $an pengajian $engan anak

mu$a $i lingkungannya'

&' Kehi$upan seksual masa $ewasaPasien pernah %e%erapa kali pa&aran' /aat ini ti$ak punya pa&ar' Pasien su$ah

menikah satu kali tapi %er&erai sepuluh tahun yang lalu! memiliki $ua anak

namun ke$ua anak tinggal %ersama isterinya'

Pen/ait Keluar"a

Kakek $an keponakan pasien juga sama seperti pasien! yaitu sering %er%i&ara sen$iri'

Menurut keluarga! kakek $an keponakan pasien %ero%at $i R/ jiwa $i Palem%ang'

• Riwayat /osial +konomi

Pasien pernah %ekerja $i pa%rik namun saat ini su$ah ti$ak %ekerja' Di rumah hanya

mem%antu i%unya mengerjakan %e%erapa pekerjaan' /um%er pen$apatan keluarga

%erasal $ari kakak pasien se%agai tukang ojeg $an i%u pasien yang mem%uka usaha

catering.(. 0b1eti!

STAT5S M+NTA8

A. Desripsi 5mum

-' Penampilan mum

Pasien seorang laki laki %erumur "# tahun! %erpenampilan *isik tampak sesuai

$engan usianya' Penampilan &ukup rapi! ram%ut! %erwarna hitam! muka %ersih! kuku

ti$ak $ipotong! kulit &okelat! $an perawakan pasien tinggi kurus'

.' Kesa$aran

, Neurologis0%iologis: &ompos mentis, Psikologis: terganggu

4


5/9

, /osial: %aik

2' Pem%i&araan

Pasien menjawa% pertanyaan $engan spontan! 6olume &ukup! lan&ar' Kontak mata

$engan pewawan&ara kurang'

;. /ikap terha$ap pemeriksa : kooperati*

3. Alam Perasaan

-' A*ek :

/ta%ilitas : /ta%il

Pengen$alian : =ukup

+&ht0une&ht : +&ht

+mpati : (i$ak $apat $ira%arasakan

Dalam : Dalam /kala $i*erensiasi : /empit

Keserasian : /erasi

.' Moo$ : 7ipotim

4.


6/9

+. Proses Piir

-' Arus Pikir

Pro$ukti6itas: =ukup

Kontinuitas Pikiran: Koheren

7en$aya Ber%ahasa: (i$ak a$a

.' Isi Pikir Preokupasi: (i$ak A$a

Caham: =uriga9 Pasien merasa yakin kalau i%unya sengaja mem%erikan o%at yang

salah untuk $iminum' Dan pasien yakin %ahwa %apaknya meninggal %ukan karena

sakit! namun a$a yang mengguna,gunanya'


7/9

pem%esaran hepar $an lien'

+kstremitas : Akral hangat @H! e$ema @,

3. Status Neurolo"is

1=/ : -" @+3!"!M4Kaku ku$uk : @,

Pupil : Bulat! isokor

Kesan parase ner6us kranialis: @,

Motorik : Kekuatan @"! tonus %aik! rigi$itas @,! spasme @,!

hipotoni @,! eutro*i! ti$ak a$a gangguan keseim%angan $an koor$inasi

/ensorik :(i$ak a$a gangguan sensi%ilitas

Re*leF *isiologis : Normal

Re*leF patologis : @,

1ejala ekstrapirami$al : @,

/ta%ilitas postur tu%uh : Normal

(remor $i ke$ua tangan : @,

,. Assesment @penalaran klinis :

Pa$a pasien ter$apat pola perilaku atau psikologis yang se&ara %ermakna $an khas

%erkaitan $engan suatu gejala yang menim%ulkan hen$aya @disfungsi $alam %er%agai *ungsi

psikososial' (er$apat pula pen$eritaan @disstres yang $ialami oleh pasien' Dengan $emikian

$apat $isimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa'

Dia"nosis Asis I

Ber$asarkan anamnesis! pasien ti$ak memiliki riwayat &e$era kepala! riwayat

tin$akan operati*! $an riwayat kon$isi me$ik lain yang $apat se&ara langsung ataupun ti$ak

langsung mempengaruhi *ungsi otak' Ber$asarkan pemeriksaan *isik juga ti$ak $itemukan

kon$isi me$is umum yang $apat mempengaruhi *ungsi otak' Pasien ti$ak mengalami

gangguan yang %ermakna yang menim%ulkan gangguan jiwa' Pasien juga ti$ak mengaami

$e*isit kogniti* $an gangguan kesa$aran $an perhatian' leh karena itu! gangguan mental

organik @5##,#


8/9

sekarang ter$apat gejala $an tan$a seperti! halusinasi au$itorik %entuk 6er%al %erupa suara,

suara $ari orang tertentu $an suara anjing! gangguan isi pikir %erupa waham &uriga! gejala

negati* %erupa %i&ara yang jarang! respon emosional yang ti$ak wajar! $an le%ih suka

menyen$iri'

Dia"nosis asis II

(i$ak $i$apatkan gangguan kepri%a$ian pa$a pasien' Namun %er$asarkan anamnesis

pasien memiliki &iri kepri%a$ia ski)oi$! $imana pasien a$alah ana yang pen$iam! pemalu!

jarang %ergaul $engan tetangganya $an ti$ak terlalu punya %anyak teman' (i$ak $i$apatkan

retar$asi mental'

Dia"nosis asis III

Pa$a pemeriksaan *isik $an pemeriksaan neurologis ti$ak $itemukan kon$isi me$ik

yang %erhu%ungan $engan kon$isi pasien pa$a saat ini! $apat $isimpulkan ti$ak a$a $iagnosis

pa$a aksis III'

Dia"nosis asis I>

Pa$a anamnesis ti$ak $i$apatkan a$anya masalah psikososial $an lingkungan yang

men$ahului gejala kekam%uhan' Namun! pa$a riwayat perjalanan penyakit! pa$a riwayat

gangguan $ahulu ter$apat masalah yang $i$uga se%agai pen&etus tim%ulnya gangguan yaitu

%er&erai $engan suaminya $an kemu$ian suaminya menikah lagi'

Dia"nosis asis >

/kala 1A5 :

• 1A5 7LP :


9/9

• =lo%a)am -# mg .F-

• itamin B-. .F-

+duasi :

, Menjelaskan kepa$a keluarga pasien tentang kea$aan pasien agar mengerti

kea$aan pasien $an selalu mem%eri $ukungan kepa$a pasien'

, Menjelaskan %ahwa pasien harus $i rujuk ke R/8 $i Palem%ang untuk

men$apatkan pemeriksan $an terapi $engan spesialis kesehatan jiwa'

, Mengikutsertakan pasien $alam %er%agai kegiatan agar $apat %erinteraksi

$engan %aik $an pen$alaman agama sesuai $engan keper&ayaannya'

, Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik jiwa $i R/8

apa%ila pasien ti$ak $i rawat inap'

, Mengajarkan keterampilan yang sesuai $engan kemampuan $anpen

$i$ikannya'

, Mem%erikan in*ormasi pentingnya activity daily living $alam kehi$upannya

sehari,hari $an meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan terse%ut'

9

portofolio jiwa - nurul azizah

Documents