PERTUBUHAN SILAT SENI GAYONG MALAYSIA PENCIPTA DAN PENGASAS : Allahyarham Dato’ Meor Abd Rahman DPMC

PERMOHONAN MENJADI AHLI Kepada

Setiausaha agung, Saya yang bertandatangan di bawah, memohon untuk menjadi ahli PSSGM. Sekiranya permohonan ini diterima, saya mengaku akan patuh kepada perlembagaan Pertubuhan ini. Saya berikrar bahawa segala ilmu yang dipelajari tidak boleh ditunjuk ajar kepada orang lain melainkan dengan keizinan Guru atau Pertubuhan. Saya juga bersetuju sekiranya berlaku apa-apa kemalangan semasa latihan atau persembahan, pihak Pertubuhan tidak boleh dipertanggungjawabkan. Bersama-sama inidisertakan wang menjadi ahli seperti berikut: Yuran Pendaftaran RM 5.00 Yuran Tahunan RM 5.00 JUML AH RM10.00 Yuran Pendaftaran Seumur Hidup RM100.00 Yuran Pendaftaran Terus ke Ibu Pejabat RM 10.00 Nama penuh : Alamat

:

Tel:

No. KP (Baru) : Pekerjaan :

Tempat Lahir

: Tarikh Lahir :

Gelanggang

:

Gurulatih

:

Daerah

: Negeri :

Tarikh

:

Tandatangan Pemohon Sokongan oleh Daerah

Tarikh Terima : No. Resit

:

Tandatangan dan Cop Sokongan Bahagian N egeri (nombor ahli di beri oleh negeri)

No Ahli :

Abjad Negeri No Bilangan Ahli Bulan Tahun

Tarikh Terima : No. Resit

:

Tandatangan dan Cop Untuk Kegunaan Ibu Pejabat (nombor kawal an pusat diisi ol eh Ibu Pejabat)

Permohonan diluluskan / ditolak Tarikh Terima : No. Resit

:

Tandatangan dan Cop

No Pendaftaran 361 (1963)