PERTANDINGAN SAINS DAN TEKNOLOGI (KASTEK)

DAERAH TAMPIN 2013

BORANG PENYERTAAN

PELANCARAN ROKET

NAMA SEKOLAH : SMK DATO’ MOHD TAHA

KATEGORI : MENENGAH RENDAH

BUTIRAN PESERTA:

BIL NAMA PELAJAR NO KAD PENGENALAN JANTINA1 MUHAMMAD MUSHAFIQ BIN

MUHAZAM000221-05-0061 L

2 MUHAMMAD NUR ARIF FAHMI BIN ZAKARIA

000100-04-0253 L

KATEGORI : MENENGAH ATAS

BUTIRAN PELAJAR:

BIL NAMA PELAJAR NO KAD PENGENALAN JANTINA1 JEEVA A/L KRISNA MORTI 970913-30-5149 L2 ESWARAN A/L THIAGARAJAN 971228-05-5383 L

BUTIRAN GURU PENGIRING

BIL NAMA GURU NO KAD PENGENALAN/ NO TELEFON

JANTINA

1 MOHD RIZAL BIN MOHD ARSAD 820813-04-5155 012-6993356

L

PENGESAHAN PENGETUA

Saya telah menyemak butir yang dinyatakan dan mengesahkan semua yang dinyatakanadlah benar dan menyokong penyertaan ini.

Tarikh:............................................. .......................................................

COP SEKOLAH TANDATANGAN PENGETUA