ARAHAN:

1. Sila lengkapkan borang permohonan dengan BETUL dan JELAS.

2. Borang permohonan yang lewat dan tidak lengkap akan DITOLAK.

1. Nama

Penuh

( seperti yang tertera pada kad pengenalan)

2. No. KPT (Baru) : - -

3. No.K/P (lama) : 4. Tarikh Lahir :

(Hari) (Bulan) (Tahun)

5. Jantina : L- Lelaki P- Perempuan

6. Telefon : (a) Pejabat : _____________________ (b) Rumah/Bimbit : _______________________

7. Klasifikasi Perkhidmatan : 11. Tarikh Lantikan ke Perkhidmatan Sekarang:

( sila rujuk panduan kod seperti dibawah)

(Hari) (Bulan) (Tahun)

J - Kejuruteraan

A - Pengangkutan 12. Tarikh Disahkan Dalam Perkhidmatan:

N - Pentadbiran dan Sokongan

KP - Keselamatan dan Pertahanan Awam (Hari) (Bulan) (Tahun)

8. Skim 13. * Kementerian : _____________________________

Perjawatan : ___________________________

(contoh : Pegawai Laut ) 14. * Jabatan : _________________________________

9. Gred Jawatan : 15. Alamat Tempat Bertugas:

( contoh : A 48 ) ________________________________________

________________________________________

10. Tangga gaji : P T ________________________________________

( contoh : P2 T22 ) ________________________________________

* jika pemohon dari Kementerian/Jabatan lain

16. Pernah mengambil PTK sebelum ini dalam Gred Jawatan yang sama? (Tandakan √ √ √ √ dimana berkaitan )

Ya Tidak Jika ya, nyatakan Tahun : dan TK :

17. Keputusan PTK yang telah diambil dan Nyatakan samaada:

(Diisi jika keputusan telah diketahui)

A - Aras I B - Aras II C - Aras III D - Aras IV TH - Tidak Hadir TL - Telah Lulus

i. Keputusan Peperiksaan PTK Lalu ; ii. Keputusan Temuduga PTK lalu ;

Kompetensi Umum Komponen Pengetahuan dan Nilai Peribadi

Kompetensi Khusus Komponen Kemahiran

iii. Keputusan Kursus PTK lalu ;

Ujian Penilaian

Pengucapan Awam

PTK/JL/PEP/03 (Pin 01/05)

JABATAN LAUT MALAYSIA

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

A. BUTIR-BUTIR DIRI

PERMOHONAN MENGIKUTI PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)

C. KEPUTUSAN PTK LALU

18. Permohonan PTK adalah bagi tahun : (Tandakan √ √ √ √ dimana berkaitan )

i. Peperiksaan PTK ii. Temuduga PTK

Tahap Kecekapan (pilih satu) Tahap Kecekapan (pilih satu)

TK1 TK2 TK3 TK1 TK2 TK3

Kompetensi (pilih satu) : Komponen (pilih satu) :

Umum sahaja Pengetahuan dan Nilai Peribadi sahaja

Khusus sahaja Kemahiran sahaja

Umum dan Khusus Pengetahuan dan Nilai Peribadi serta Kemahiran

iii. Kursus PTK

Tahap Kecekapan (pilih satu)

TK3 TK4 TK5 TK6

Modul (pilih satu bagi mereka yang telah menghadiri Kursus PTK 2004)

Ujian Sahaja Tugasan & Pengucapan Awam

Tugasan Sahaja Ujian & Pengucapan Awam

Pengucapan Awam sahaja Ujian, Tugasan & Pengucapan Awam

Ujian & Tugasan Keseluruhan Kursus

19. Dengan ini saya mengakui bahawa semua keterangan yang telah diberikan seperti di atas adalah benar

_________________________________

Tandatangan Pemohon Tarikh : _________________________

20. Dengan ini saya mengakui bahawa semua keterangan yang telah diberikan seperti di atas adalah benar(a) SOKONGAN : * Disokong / Tidak Disokong

Ulasan Ketua Jabatan : ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(b) TINDAKAN TATATERTIB : * Ada (Nyatakan tahun________) / Tiada

_________________________________

Tandatangan Ketua Jabatan

Cop Jabatan: Nama : _________________________

Jawatan : _________________________

Tarikh : _________________________

21. Dengan ini saya mengakui bahawa semua keterangan yang telah diberikan seperti di atas adalah benarBorang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Urus Setia PTK melalui Ketua Jabatan dialamat berikut :

Tel : 03-33467777 Fax : 03-31685115

Jabatan Laut Semenanjung Malaysia

G. ALAMAT

Ketua Pengarah,

Ibu Pejabat Laut,

42007 Pelabuhan Klang, Selangor

(u.p: Urus Setia Penilaian Tahap Kecekapan)

F. PERAKUAN KETUA JABATAN (* Potong mana yang tidak berkaitan)

E. PENGAKUAN PEMOHON

D. BUTIR-BUTIR PTK YANG DIPOHON