1

PERMOHONAN KURSUS SIJIL VETERINAR JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN (Ditaip atau Tulisan Huruf Besar)

1. DATA PERSENDIRIAN Nama (Mengikut Kad Pengenalan) :

Umur : Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

No. Kad Pengenalan :

Tempat Lahir :

Alamat Surat Menyurat (Lengkap) :

Jantina : Lelaki / Perempuan # Status Perkahwinan : Bujang / Berkahwin / Duda / Janda #

No. Tel. Rumah :

No. Tel. Bimbit :

No. Tel. Pejabat :

Agama:

No. Faks :

Keturunan :

Email :

Kewarganegaraan :

# potong yang tidak berkenaan

Sila

lekatkan gambar saiz

pasport

2

2. PENDIDIKAN ( Sertakan Salinan Sijil ) **

SIJIL

PMR / SRP**

SPM / SPMV**

TAHUN

PANGKAT

MATA PELAJARAN

GRED

MATA PELAJARAN

GRED

Bahasa Melayu Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris Sejarah Sejarah Geografi Geografi Pendidikan Islam Pendidikan Islam Matematik Matematik Perdagangan Fizik Sains / Sains Panduan Kimia Sains Pertanian Biologi Sains Rumahtangga Sains Pendidikan Seni Sains Pertanian Seni Perusahaan Ekonomi Asas Kemahiran Hidup Bersepadu Pil. 1 Ekonomi Rumahtangga Kemahiran Hidup Bersepadu Pil. 2 Perdagangan Kemahiran Hidup Bersepadu Pil. 3 Prinsip Akaun Lain-Lain Subjek ……… Asas Pemprosesan Maklumat Lain-Lain Subjek ………

Ujian Lisan

3. KEGIATAN LUAR SEMASA DI SEKOLAH

JENIS KEGIATAN LUAR

NAMA KEGIATAN LUAR

TARAF PERWAKILAN

SUKAN

PERSATUAN

LAIN-LAIN

3

4. PENGALAMAN KERJA

Sebutkan Butir-Butir Jawatan atau Pekerjaan Dahulu dan Sekarang (jika berkaitan)

Jawatan

Nama dan Alamat

Majikan

Gaji Pokok

Tempoh (Tarikh)

Dari Hingga

5. PILIHAN PUSAT TEMUDUGA [ Sila tanda ( √ ) pada ruang sebelah kiri] ALOR STAR, KEDAH KLUANG, JOHOR SEBERANG PRAI, PULAU PINANG KUANTAN, PAHANG IPOH, PERAK KUALA TERENGGANU, TERENGGANU SHAH ALAM, SELANGOR KOTA BHARU, KELANTAN PUTRAJAYA KOTA KINABALU, SABAH SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN LABUAN MELAKA KUCHING, SARAWAK 6. MAKLUMAT PEKERJAAN ( Bagi Pegawai Kerajaan / Badan Berkanun / Pihak Berkuasa Tempatan

sila lampirkan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini. Laporan Penilaian Prestasi dan Laporan Pergisytiharan Harta )

Nama Jawatan Sekarang :

Gred :

Alamat Jabatan / Kementerian :

Tempoh Berkhidmat : Tangga Gaji:

PENGAKUAN PEMOHON Saya akui bahawa maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya ditawarkan, latihan saya akan ditamatkan serta merta. Tarikh : ……………………………… Tandatangan Pemohon : …………………………………..