PENGKAJIAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM DIII KEPERAWATAN UNIV. BONDOWOSO

Nama Kelompok : 09&10 Tgl/MRS : 01 November 2014Tanggal Pengkajian : 04 November 2014 Ruang : MawarDiagnosa Medis : Efusi Pleura No. Reg. : 01049592

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. AUmur : 40 tahunJenis Kelamin : ♂Status : MenikahSuku/Bangsa : IndonesiaAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaPendidikan : SDAlamat : SukorambiPenanggung : Istri

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan batuk dan sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan batuk selama 5 hari sebelum MRS( 27-10-2014), kadang kadang disertai sesak dan nyeri dada, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri mrnjalar hingga ke punggung, skala nyeri 4, nyeri bertambah ketika batuk, pasien dibawa ke RS paru jember langsung ke poli (01-11-2014). Setelah itu klien langsung rawat inap di ruang mawar pada jam 13.00 WIB.

3. Riwayat Penyakit dahuluKlien mengatakan bahwa klien tidak pernah memiliki penyakit yang diderita seperti sekarang

4. Riwayat Kesehatan KeluargaAnggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama atau penyait menular.

5. Susunan keluarga ( genogram )

Keterangan :

: laki laki

: perempuan: pasien

-------- : garis keturunan

: garis keturunan

: garis pernikahanX : meninggal

6. Riwayat Alergi: Klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan ( Keyakinan terhadap Kesehatan & Sakitnya)Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah dan ingin bekerja seperti biasanya dirumah

2. Pola aktivitas dan latihan

a. Kebersihan diri selama di rumah sakit

Mandi : 1-2 x/hariKeramas : - x/minggu Sikat gigi : 1-2 x/hariMemotong kuku : 1 x/minggu

b. Aktivitas sehari-hariKlien mengatakan aktivitas dirumah bekerja sebagai wiraswasta

c. RekreasiKlien mengatakan tidak pernah rekreasi jika tidak perlu

d. Olahraga Klien mengatakan pernah olahraga tapi jarang

3. Pola istirahat dan tidurTidur siang : 14.00-15.00

Tidur malam : 22.00-03.00

Jumlah jam tidur : 5 jamMasalah : sering terbangun ketika batuk

4. Pola nutrisiFrekuensi : 3 x/hari

Jenis menu : Nasi, lauk ,sayur

Porsi : ½ porsiDiit khusus : bubur kasarAlergi : tidak ada

Masalah : nafsu makan di RS berkurang5. Pola minum

Frekuensi : 4-5 x/hariJenis minuman : air putihJumlah : 500-1000cc

6. Pola kognitif perseptualNyeri :P: klien mengeluh nyeri dadaQ: Seperti ditusuk tusukR: Nyeri dari dada kanan menjalar ke punggungS: Skala nyeri 4T: Nyeri bertambah saat pasien batuk

7. Pola konsep diriGambaran diri : klien mengetahui bahwa sekarang sedang dirawat di RS Paru JemberIdeal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh

Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat iniIdentitas diri : klien mampu menyebutkana nama, umur, serta, orientasi tempat dan

waktu dengan baik8. Pola kopingMasalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)Klien mengatakan penyakitnya bisa sembuh, biasanya ditanggung istrinya dan ada keluarga yang akan merawatnya ketika klien tidak bisa melakukannya sendiriKehilangan perubahan yang terjadi sebelumnyaKlien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan kluarga, istri maupun anak-anaknya selama klien di RSKemampuan adaptasiKlien mampu beradaptasi dengan lingkungan dan orang orang sekitarnya

IV. Pengkajian Persistem

1. Tanda Tanda Vital Suhu :36 c Nadi :92 Tekanan darah:110/80 Frekuensi nafas:28 Tinggi badan :168 Berat badan :60

2. Sistem Pernafasan

I : Bentuk dada norml, terdapat pernafasan cuping hidung, retraksi intercosta (+), dyspnea

P : Vocal Fremitus menurun di paru sebelah kanan, karena adanya akumulasi cariranP : pada paru kanan terdengar redup, pada paru kiri terdengar sonorA : Suara nafas melemah pada paru kanan, ronchi basah

3. Sistem Kardiovaskuler

I : pulsasi terlihat di ICS V midclavikula sinistra, tidak ada odemaP : Ictus Cordis teraba di ICS V , Terdapat Nyeri dadaP : Pekak ICS II dekstra aorta, ICS sinistra pulmonal, ICS 4 Sinistra mitralA : S1, S2 tunggal

4. Sistem persyarafanKesadaran composmentisGCS : 4,5,6

5. Sistem PerkemihanKlien tidak menggunakan kateter, warna urine kuning keruh

6. Sistem PencernaanI: Bentuk perut datar, tidak ada pembesaran pembuluh darahA

: bising usus 8x/menitP: timpaniP: tidak ada nyeri tekan

7. Sistem muskuloskeletalTidak ada kelainan pada sistem tulang belakang seperti skoliosis, kifosis, dan lordosis

Kemampuan pergerakan sendi : bebas , terbatas- Parese : ya , tidak- Paralise : ya , tidak- Hemiparese : ya , tidak- Lainnya (sebutkan) --

Extremitas:- Atas : tidak ada kelainan , peradangan , patah tulang , perlukaan

lokasi --- Bawah : tidak ada kelainan , peradangan , patah tulang , perlukaan

lokasi --

8. Sistem integumenTidak ada odem, tidak ada lesi, akral hangat, turgor kulit kembali <2 detik, CRT <2 detik

9. Sistem pendinderaan

Mata: Sklera : putih, icterus, merah, perdarahanConjungctiva : pucat, merah muda,Pupil : isokor, anisokor, miosis, midriasis

Persepsi sensori:Pendengaran : - kiri : baik- kanan : baik Penciuman : baikPengecapan : manis: baik asin: baik ٱpahit: baikPenglihatan : - kiri : tidak menggunakan alat bantu kacamata- kanan : tidak menggunakan alat bantu kacamataPerabaan : panas: baik dingin: baik tekan: baik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 1/11-14:- sputum 1 NEG, Lekosit 3-5; eritrosit 1-2; epitel 6-804/11-14:- Bacteriologi sputum 2 NEG, gula darah puasa 275, Gula darah 2 jam PP 316

X Ray :Paru : tampak fibrin filtrat di kedua paru, dn perselubungan di basal himithoraks kiriJantung: normal

Hemidiafragma kiri terangkat

Lain-lain (sebutkan)--

VI. TERAPI

- Injeksi IV norages 2x1 Ampul- Injeksi IV Antrain 2x1 Ampul- Injeksi Actrapid Kcl 3x4 Iu- Dipersiapkan untuk mendapatkan paket Obat Anti Tuberkulosis

o R = Rifampisin : 450 mgo H = INH : 300 mgo Z = Pirasinamid :750 mgo E = Etambutol : 1500 mg