BORANG PENERIMAAN TAWARAN

PENERIMAAN MASUK KE PROGRAM AKADEMIK KOLEJ GEOSPATIAL SAINS DAN TEKNOLOGI

Saya bersetuju menerima tawaran untuk mengikuti program pengajian di Kolej Sains Geospatial dan teknologi dan akan melaporkan diri pada tarikh seperti berikut:

Tarikh :Masa : 9.00 pagiTempat : Aras 3, Kolej Sains Geospatial dan Teknologi, Wisma Lembaga Jurukur Tanah (LJT), Lorong Perak, Pusat Bandar Melawati, 53100 Kuala Lumpur.

PROGRAM YANG DIPOHON

DIPLOMA

Kursus : (Sila nyatakan kursus yang telah ditawarkan seperti di surat tawaran / kursus pilihan lain)

SIJIL SKM

Sekian Terima Kasih.

Yang Benar,

Tandatangan pelajarTarikh :

No. Kad Pengenalan : No. Tel : Email :

Nama :

Alamat :

# Sila tandakan (/) dalam mana-mana kotak berkenaan

DK 307(W)

KEMASKINI : FEBUARI 2020

GSTC/SSD/400-9/1-V2

GAMBARBERUKURAN

PASPORT

DK 307(W)

ARAHAN BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap menggunakan pen mata bola HITAM/BIRU dengan HURUF BESAR2. Borang ini harus dilampirkan bersama:

a. Gambar Pasport b. Salinan Kad Pengenalan Pelajarc. Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa/ penjagad. Salinan Slip Peperiksaan SPMe. Salinan Sijil PMR/PT3/SPM/SPMV/STPMf. Salinan Sijil Berhenti Sekolahg. Salinan sijil Kelahiran Pelajarh. Laporan Perubatan Pelajar (Student Medical Examination) (WAJIB )

- 4 Keping- 2 Keping- 2 Keping- 2 Keping- 2 Keping - 2 Keping - 2 Keping- 2 Keping

Untuk kegunaan pejabat

Nota Penting:1.Salinan Dokumen Hendaklah DISAHKAN oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A/Kumpulan Pengurusandan Profesional (Gred 41 dan ke atas) /Pengetua Sekolah/Ketua Kampung/Pengerusi JKK Kampung/Penghulu. 2. Pastikan Dokumen yang dibawa mengikut susunan senarai di atas.3. Sila pastikan Dokumen Asal dibawa semasa hari pendaftaran.

3. Borang Akur Janji yang telah ditandatangani

PROGRAM YANG DIPOHON

MAKLUMAT PEMOHON

Tarikh Kemasukan

Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah)

E-mel

Tarikh Lahir

Poskod

Agama

Alamat Surat Menyurat

Jenis Pengajian

Kursus Pengajian

SIJIL KEMAHIRAN MALAYSIA

Bulan : Tahun :

SIJIL DIPLOMA

Jantina

Warganegara

Tempat Lahir

Negeri Bangsa/Keturunan

Taraf perkahwinan

No. Telefon (Bimbit)

L

YA TIDAK

Bujang Berkahwin Lain-lain

P

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR

MAKLUMAT PEMBIAYAAN / PENAJAANPernah menerima pinjaman / biasiswa daripada mana-mana jabatan / agensi?

Ya, sila nyatakan agensi pemberi pinjaman / biasiswa :YA TIDAK

GSTC/SSD/400-9/1-V2

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

WARIS DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN

TAHAP KESIHATAN

MAKLUMAT TAMBAHAN

PENGAKUAN

Nama Ibu/Penjaga

Nama Waris/Kenalan Terdekat

Alamat

No Telefon (Rumah/Pejabat)

No Telefon Ibu/Penjaga 1

No Telefon Bapa/Penjaga 1

Alamat Tetap

Nama Bapa/Penjaga 2

No Telefon(Bimbit)

Adakah anda menghadapi sebarang masalah kesihatan/kecacatan/OKU?

Sila nyatakan jenis penyakit/kecacatan yang dihadapi :

Adakah anda boleh terlibat dengan aktiviti luar?

Adakah anda sedang menjalani apa-apa rawatan kesihatan?

YA

YA TIDAK

YA TIDAK

TIDAK (No. Kad OKU: )

YA TIDAK

YA TIDAK

Adakah anda bercadang membuat pinjaman pendidikan ?

Adakah anda memerlukan tempat tinggal / penginapan ?

Dari manakah anda mendapat maklumat mengenai Kolej Sains Geospatial dan Teknologi:

Surat Tawaran

Internet

Iklan-iklan Khabar

Lain-lain(Sila nyatakan) :

Pameran Pendidikan

Nama pemohon: Tarikh :

Saya mengakui bahawa maklumat yang saya berikan adalah tepat dan benar. Sekiranya terdapat sebarang pemalsuan maklumat, pihak kolej berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran atau menamatkan pengajian saya pada bila-bila masa. Saya juga bersetuju dan berjanji akan mengikuti undang-undang yang telah ditetapkan oleh Kolej Sains Geospatial dan Teknoogi.

Pelajar diingatkan untuk berpakaian kemas semasa Hari Pendaftaran dan Taklimata) Pelajar Lelaki : kemeja, Bertali leher dan seluar slack hitam. Berkasut hitam atau gelap (selipar dan sandal adalah dilarang).b) Pelajar Perempuan : Baju Kurung/Kebarung. Berkasut (Selipar dan sandal adalah dilarang).

Nota Penting;

GSTC/SSD/400-9/1-V2

BORANG PERMOHONAN TINGGAL DI ASRAMA GSTCDK 307(W)

MAKLUMAT PELAJAR

MAKLUMAT KELUARGA

LOKASI ASRAMA YANG DIPILIH

Nama Penuh

Alamat Tetap

No. Kad Pengenalan No telefon Bimbit

Pekerjaan Ibu/Penjaga 1

Pekerjaan Bapa/Penjaga 2

No Telefon Waris(jika berlaku kecemasan)

Nama Ibu/Penjaga 1

No Telefon Ibu/Penjaga 1

Nama Bapa/Penjaga 2

No Telefon Bapa/Penjaga 2

Alamat Tetap

Lokasi Harga Jarak Kemudahan Catatan

(RM 300/ Sebulan)Gaya Apartment, Taman Melawati

KOJUTA, Taman Permata

KOJUTA, Wangsa Maju

(RM 300/ Sebulan)

(RM 300/ Sebulan)

1.1 km / 5 minit Meja & kerusi belajar, Almari, Katil & Tilam.

Meja & kerusi belajar, Almari, Katil & Tilam.

Meja & kerusi belajar, Almari, Katil & Tilam.

1.5 km / 7 minit

3.5 km / 11 minit

i. Pemilihan asrama adalah bergantung kepada kekosongan sedia ada. Pihak kolej berhak untuk menentukan asrama pelajar berdasarkan kapasiti semasa.ii. Harga per/bulan asrama boleh berubah dari masa ke semasa dengan notis kepada pelajar tidak kurang 60 hari.

Saya/kami sedia maklum bahawa sebarang data peribadi dan/atau semua data peribadi yang disediakan oleh saya/kami di dalam borang ini akan dikumpulkan dab diproseskan oleh Kolej Sains Geospatial dan Teknologi dan subsidiari sebagai data peribadi mengikut Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.

Tandatangan Pelajar

Tarikh :

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga :

Tarikh :

*Di anggarkan tanpakesesakan lalu-lintas

*Bergantung kepada kekosongan

GSTC/SSD/400-9/1-V2

DK 307(W)

1. Saya akan mematuhi semua peraturan asrama seperti yang terkandung dalam PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG ASRAMA.2. Saya akan sentiasa mempamerkan tingkah laku yang baik, bersopan santun dan positif sepanjang waktu sama ada di dalam mahupun di luar asrama.3. Saya akan sentiasa menjaga dan memelihara keselamatan dan keselamatan dan kebersihan asrama untuk keselesaan bersama penghuni-penghuni asrama yang lain.4. Saya akan melaporkan segala kerosakan, kehilangan atau kecurian yang berlaku dalam asrama kepada pihak pengurusan kolej untuk tindakan selanjutnya.5. Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap segala kerosakan, kehilangan atau kecurian yang berlaku terhadap harta asrama kolej yang disebabkan/hasil oleh kecuaian saya.6. Saya akan menanggung rugi kolej daripada sebarang tuntutan, kerugian atau tindakan undang-undang yang bekemungkinan timbul / hasil kecederaan / kemalangan yang berpunca / hasil perbuatan saya sama ada dengan niat atau tanpa niat.7. Saya akan menetap selama tempoh dua (2) semester dan sekiranya saya tidak mahu menetap lagi dalam tempoh tersebut, saya perli memaklumkan secara bertulis (rasmi) kepada pihak pengurusan asrama kolej.8. Saya tidak akan melanggarkan mana-mana peraturan kolej terutamanya perkara dan perbuatan yang dilarang tegas seperti menggunakan / menghisap / memakan / meminum / menyedut / menelan / menyediakan / mengedar / menyimpan / membeli / menerima / memasukkan ke dalam badan dengan apa jua kaedah dan cara sebarang jenis tembakau, rokok, vape, shisha, dadah, ketum dan ubatan tanpa izin bertulis doktor. Tindakan tatatertib dan undang-undang akan dikenakan terhadap saya jika saya didapati melanggar peraturan ini.9. Saya tidak akan membahayakan / mendatangkan mudarat terhadap diri dan penghuni asrama yang lain sama ada dengan senjata atau tanpa senjata, dengan niat atau tanpa niat. Tindakan tatatertib dan undang-undang akan dikenakan terhadap saya jika saya didapati melanggar peratuaran ini.10. Saya tidak akan mengubah / mengalih perabot asrama tanpa kebenaran pihak pengurusan kolej.11. Saya tidak akan menconteng, menampalkan sebarang poster@gambar pada loker dan dinding di asrama / tandas / bilik air.12. Saya memahami bahawa waktu akhir untuk pulang ke asrama adalah pada pukul 12.00 tengah malam.13. Saya tidak boleh membawa masuk rakan / individu luar ke dalam unit asrama. Sekiranya berkeperluan, saya perlu memaklumkan kepada pihak pengurusan kolej secara bertulis(rasmi)14. Saya akan mematuhi arahan yang dikeluarkan oleh pihak kolej dari semasa ke semasa sama ada dengan notis atau tanpa notis.15. Saya akan bayar yuran asrama berjumlah RM [ ] dan bil utiliti(Sekiranya ada) sebelum 7hb pada setiap bulan tanpa menunggu permohonan pinjaman yang akan diluluskan.16. Jika saya membuat pembayaran yuran asrama selepas 7hb pada setiap bulan, saya akan dikenakan tindakan penalti. Saya perlu membayar yuran asrama serta penalti yang telah dikenakan.17. Dengan ini, saya mengesahkan dan memahami persetujuan seperti yang tertera.

Saya, NRIC beralamat

Dengan ini, saya seperti butiran di atas bersetuju untuk akur dan patuh kepada Peratuaran dan Undang - UndangAsrama GSTC seperti yang termaktub di bawah :

(Nama Pelajar & NRIC/No.Pasport) (Nama Ibu Bapa/Penjaga & NRIC/No. Pasport) (Nama Pegawai GSTC & NRIC / No.Pasport)

AKUR JANJI PELAJARSYARAT-SYARAT ASRAMA GEOSPATIAL SCIENCE AND TECHNOLOGY COLLEGE(GSTC)

Disaksikan Oleh,

GSTC/SSD/400-9/1-V2

KOLEJ SAINS GEOSPATIAL DAN TEKNOLOGI

Level 2 & 3 Wisma LJT, Lorong Perak, Pusat Bandar Melawati 53100 Kuala Lumpur Tel: 03.41628753/03.41628751 Fax:03.41623752

www.gstc.edu.my

STUDENT MEDICAL EXAMINATION

Date Name I/C No (New) (Old) Address Tel. No. (Home) (H/Phone) Marital Status

: ______________________________ : ___________________________________________________________ : ______________________________ : ______________________________ : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ : ______________________________ ______________________________ : Single/ Married/ Others : _____________

PHYSICAL EXAMINATION: 1. Height/ Body Weight

2. Eyes

Vision (uncorrected)

Vision (corrected with glasses)

3. EARS

3.1 Presence of discharge

3.2 Condition of drum

3.3 Acuity of hearing

4. TEETH

: meter / kg

2.1 : L R

2.2: L R

3.1 :

3.2 :

3.3 :

:

CONFIDENTIAL GSTC/SSD/400-9/1-V2

5. CHEST

5.1 Any abnormality of form?

5.2 Expansion normal?

5.3 Equal on both sides?

5.4 Percussion

5.5 Auscultation

6. CONDITION OF HEART

6.1 Rhythm

6.2 Heart size

6.3 Heart sounds

6.4 Murmurs

7. THROAT

8. PULSE

8.1 Rate/minute

8.2 Character

8.3 Any evidence of arterial changes?

5.1 :

5.2 :

5.3 :

5.4 :

5.5 :

6.1 :

6.2 :

6.3 :

6.4 :

:

8.1 :

8.2 :

8.3 :

CONFIDENTIAL

9. BLOOD PRESSURE

10. ABDOMINAL EXAMINATION

10.1 Liver

10.2 Spleen

10.3 Any abnormal abdominal mass?

10.4 Any operation scars

11. HERNICAL ORIFICES

GSTC/SSD/400-9/1-V2

12. NERVOUS SYSTEM

12.1 Knee jerk

12.2 Ankle jerk

12.3 Plantar reflex

12.4 Condition of pupil

12.5 Light reflex

12.6 Mental condition

12.7 Speech

13. URINALYSIS

13.1 Sp. Gravity

13.2 Sugar

13.3 Albumin

13.4 Drugs

14. X-RAY EXAMINATION OF CHEST AND REPORT

GSTC/SSD/400-9/1-V2

CONFIDENTIAL

15. OTHER INVESTIGATIONS :

13.1 :

13.2 :

13.3 :

13.4 :

12.1 :

12.2 :

12.3 :

12.4 :

12.5 :

12.6 :

12.7 :

DECLARATION OF PHYSICIAN: I hereby certify that I have examined _____________________________________________________ (NRIC)

_________________________________________ and I found him/her :

[ ] Free of any disease and is fit for further study.

[ ] Suffering _____________________________________________________ but fit for employment on condition that she/he undergoes medical treatment.

[ ] Others _______________________________________________________________________

____________________________ _____________________________ Doctor’s Signature Doctor’s Stamps Name : Name and Address of Organization : (Clinic/Hospital) Date :