Penatalaksanaan Farmakologi dan Non-Farmakologi Pasien HipertensiOleh Thatiana Dwi Arifah, 1206244346A. Tujuan Pengobatan Hipertensi 1. Menurunkan tekanan darah ke tingkat yang normal sehingga kualitas hidup penderita tidak menurun2. Mengurangi angka kesakitan (morbiditas) dan angka kematian (mortalitas) akibat komplikasi penyakit jantung dan pembuluh darah3. Mencegah pengerasan pembuluh darah (aterosklerosis)4. Menghindarkan dari faktor resiko hipertensi, seperti kolesterol tinggi, stress, dan obesitas5. Mencegah bertambah tingginya tekanan darah6. Mengobati penyakit penyerta yang dapat memperberat kerusakan tubuh7. Memulihkan kerusakan organ dengan obat anti-hipertensi8. Memperkecil efek samping pengobatan

1. Penatalaksanaan Nonfarmakologi (Modifikasi gaya hidup)Menurut Mancia (2013), langkah-langkah modifikasi gaya hidup yang dianjurkan yang telah terbukti mampu mengurangi tekanan darah adalah:a. Pembatasan garamKonsumsi garam yang berlebihan dapat menyebabkan hipertensi resisten. Asupan garam biasa adalah antara 9 - 12 g / hari di banyak negara dan telah menunjukkan bahwa pengurangan konsumsi garam sekitar 5 g / hari menurunkan 4 - 5mmHg tekanan darah sistolik individu hipertensi. Secara keseluruhan tidak ada bukti bahwa mengurangi natrium dari tinggi ke intake moderat menyebabkan kerugian. Nasihat harus diberikan untuk menghindari garam tambahan dan makanan tinggi garam. b. Konsumsi alkohol secukupnyaHubungan antara konsumsi alkohol, tingkat tekanan darah dan prevalensi hipertensi adalah linear. The Prevention And Treatment of Hypertension Study (PATHS) meneliti efek dari pengurangan alkohol pada tekanan darah. Terjadi penurunan 1.2/0.7mmHg pada akhir periode 6 bulan. Pria hipertensi yang minum alkohol dianjurkan untuk membatasi konsumsi alkohol mereka tidak lebih dari 20-30 g, dan wanita hipertensi tidak lebih dari 10-20 g, etanol per hari. Jumlah konsumsi alkohol tidak melebihi 140 g per minggu untuk pria dan 80 g per minggu untuk perempuan.c. Perubahan Pola makanPasien hipertensi dianjurkan untuk makan sayuran, produk susu rendah lemak, serat makanan larut, biji-bijian dan protein nabati untuk mengurangi lemak jenuh dan kolesterol. Buah-buahan segar juga direkomendasikan meskipun dengan hati-hati pada pasien kelebihan berat badan karena kandungan karbohidrat tinggi dapat meningkatkan berat badan. Contohnya jenis diet Mediterania, penderita hipertensi dianjurkan untuk makan ikan setidaknya dua kali seminggu dan 300-400 g / hari buah dan sayuran. Susu kedelai lebih efektif menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan susu sapi skim. d. Penurunan berat badanHipertensi erat berkorelasi dengan berat badan berlebih dan penurunan berat badan diikuti dengan penurunan tekanan darah. Penurunan berat badan 5,1 kg dapat menurunkan 3,6 - 4,4 mmHg. Penurunan berat badan dianjurkan pada pasien hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dan obesitas untuk mengendalikan faktor risiko. Pada pasien dengan manifestasi penyakit kardiovaskular menunjukkan prognosis yang lebih buruk setelah penurunan berat badan. Hal ini tampaknya benar juga pada orang tua. Pemeliharaan berat badan yang sehat ( BMI sekitar 25 kg/m2 ) dan lingkar pinggang ( < 102 cm untuk pria dan < 88 cm untuk wanita ) dianjurkan bagi individu nonhipertensi untuk mencegah hipertensi dan untuk pasien hipertensi untuk mengurangi tekanan darah. Penurunan berat badan juga dapat dipromosikan oleh obat antiobesitas, seperti orlistat dan untuk yang lebih besar dengan operasi bariatic yang dapat mengurangi risiko penyakit kardiovaskular pada pasien yang sangat gemuk. e. Latihan fisik secara teraturStudi epidemiologis menunjukkan bahwa aktivitas fisik aerobik teratur bermanfaat untuk pencegahan dan pengobatan hipertensi, menurunkan risiko kematian dan penyakit kardiovaskular. Pelatihan ketahanan aerobik mengurangi tekanan darah sebesar 2,4 3,0 mmHg bahkan 4,9 6,0 mmHg. Bahkan aktivitas fisik secara teratur dengan intensitas rendah dan durasi singkat telah terbukti berhubungan dengan penurunan sekitar 20 % angka kematian dalam studi kohort, dan ini juga terjadi untuk kebugaran fisik yang diukur. Pasien hipertensi harus dianjurkan untuk berpartisipasi dalam setidaknya 30 menit intensitas sedang dengan latihan dinamis aerobik ( berjalan, jogging, bersepeda atau berenang ) pada 5-7 hari per minggu.f. Berhenti merokokMerokok merupakan faktor risiko utama untuk penyakit kardiovaskular aterosklerosis. Jika diperlukan, obat berhenti merokok, seperti terapi pengganti nikotin, bupropion, atau varenicline.

2. Penatalaksanaan FarmakologiTujuan pengobatan farmakologi ialah untuk mempertahankan tekanan darah pasien dalam batas normal dengan cara termurah dan teraman dengan efek samping sekecil mungkin bagi masing-masing pasien. Tujuan lainnya ialah tidak hanya menurunkan tekanan darah saja, tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi sebaiknya dilakukan seumur hidup penderita. Menurut Group Health Cooperative (2013), rekomendasi pilihan farmakologis untuk mengontrol tekanan darah ialah:

1. DiuretikDiuretik menghasilkan peningkatan aliran urin (diuresis) dengan menghambat reabsorpsi natrium dan air dari tubulus ginjal. Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan darah. Jika garam natrium ditahan, air juga akan tertahan dan tekanan darah akan meningkat. Terdapat enam kategori diuretik yang efektif untuk menghilangkan air dan natrium, yaitu: Tiasid, diuretik kuat, hemat kalium, penghambat anhidrase karbonik, osmotik merkurial

a. Tiazid Farmakokinetik: diabsorpsi dengan baik dalam traktus gastrointestinal (GI). Hidroklorotiazid memiliki kekuatan ikat protein yang lebih lemah dibandingkan dengan furosemid. Waktu paruh tiazid lebih panjang daripada diuretik loop (kuat). Untuk alasan ini tiazid harus diberikan pada pagi hari untuk menghindari nokturia (berkemih di malam hari).Farmakodinamik: bekerja langsung pada arteriol, menyebabkan vasodilatasi, sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Awal kerja dari hidrotiazid timbul dalam waktu 2 jam, dan untuk furosemid dalam 1 jam. Konsentrasi puncak berbeda-beda. Tiazid terbagi dalam tiga kelompok sesuai dengan lama kerjanya : Tiazid kerja pendek memiliki lama kerja kurang dari 12 jam; contoh: klorotiazid, hidroklorotiazid Tiazid kerja menengah, lama kerjanya antara 12-24 jam, contoh: bendroflumetiazid, benztiazid, siklotiazid, hidroflumetiazid Tiazid kerja lama, memiliki lama kerja lebih dari 24 jam, contoh: metilotiazid, politiazid, taklormetiazidFurosemid adalah diuretik yang lebih paten daripada tiazid, bekerja dengan cepat, dan memiliki lama kerja yang lebih pendek daripada tiazid kerja pendek, dan diekskresi lebih cepat.Efek samping: ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, dan kehilangan bikarbonat), hiperglikemia (gula darah meningkat), hiperurisemia (kadar asam urat serum meningkat), dan hiperlipidemia (kadar lemak darah meningkat). Efek samping lain pusing, sakit kepala, mual, muntah, konstipasi, urtikaria, dan diskrasia darah (jarang).Kontraindikasi : Tiazid menjadi kontraindikasi untuk dipakai pada penderita gagal ginjal. Gejala-Gejala gangguan fungsi ginjal yang berat meliputi oligouria (penurunan jumlah urin yang sangat jelas), peningkatan nitrogen urea darah dan peningkatan kreatinin darah.Interaksi Obat: Dari berbagai interaksi obat, yang paling serius adalah penggunaannya bersama digoksin. Tiazid dapat menyebabkan hipokalemia, yang menguatkan kerja digoksin, dan bisa terjadi keracunan digitalis. Tanda-Tanda dan gejala-gejala dari keracunan digitalis (bradikardia, mual, muntah, perubahan penglihatan) harus dilaporkan. Seringkali diresepkan suplemen kalium dan kadar kalium harus dipantau. Tiazid juga menguatkan kerja litium, dan dapat terjadi keracunan litium. Tiazid memperkuat kerja obat obat antihipertensi lainnya, yang mungkin dipakai secara kombinasi dengan pengobatan hipertensi.b. Diuretik CepatContoh: asam etakrinat, furosemid, bumetanidFarmakokinetik: Diuretik cepat merupakan obat yang cepat diabsorpsi di saluran pencernaan. Obat-Obat ini merupakan obat yang berikatan dengan protein sangat tinggi dengan waktu paruh yang bervariasi dari 30 menit sampai 1,6 jam Farmakodinamik: Diuretik kuat memiliki efek salurelik yang besar (kehilangan natrium) dan dapat menyebabkan diuresis cepat. Waktu awal kerja dari diuretik terjadi setelah 30-60 menit. Awal kerja bentuk furosomid intravena adalah 5 menit. Lama kerja lebih pendek daripada tiazid.Efek Samping: Efek samping yang paling sering dijumpai adalah ketidakseimbangan elektrolit dan cairan, seperti hipokalsemia dan hipokloremia. Hipotensi ortostatik dapat timbul. Trombositopenia, gangguan kulit, dan tuli sementara jarang terlihat.Interaksi Obat: Interaksi obat yang paling utama adalah dengan preparat digitalis, Jika klien memakai digoksin dengan diuretik kuat, bisa terjadi keracunan digitalis, Klien ini memerlukan kalium tambahan melalui makanan atau obat. Hipokalemia memperkuat kerja digoksin dan meningkatkan risiko keracunan digitalis.c. Diuretik Hemat KaliumContoh: amilorid, spironolakton, triamterenDiuretik hemat kalium, lebih lemah dari tiazid dan diuretik kuat, dipakai untuk diuretik ringan atau dengan kombinasi dengan obat antihipertensi, Obat-obat ini bekerja pada tubulus distal untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air dan retensi kalium. Obat ini mengganggu pompa natrium kalium yang dikontrol oleh aldosteron hormon mineralokortikoid (natrium ditahan dan kalium diekskresi)Efek Samping: Efek samping utama dari obat-obat ini adalah hiperkalemia. Hati-Hati dalam memberikan obat ini pada klien yang fungsi ginjalnya buruk, karena 80-90% dari kalium diekskresikan oleh ginjal. Urin harus sekurang-kurangnya 600 ml sehari. Klien tidak boleh memakai tambahan kalium jika meminum obat diuretik hemat kalium kecuali jika kadar kalium dalam serum sangat rendah. Pemantauan kadar kalium serum sangat perlu. Gangguan gastrointestinal dapat terjadi. d. Diuretik OsmotikDiuretik osmotik meningkatkan osmolalitas (konsentrasi) plasma dan cairan dalam tubulus ginjal. Natrium, kalium, dan air diekskresikan. Golongan obat ini dipakai untuk mencegah penyakit ginjal, untuk mengurangi TIK (mis. edema otak) dan untuk menurunkan TIO (mis. glaukoma). Contoh : mannitol, ureaEfek samping mannitol : ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, edema paru karena perpindahan cairan dengan cepat, mual, muntah, takikardia karena kehilangan cairan dengan cepat, dan asidosis.e. Penghambat Anhidrase KarbonikPenghambat anhidrase karbonik, asetazolamid, diklorfenamid, otoksilamid, dan metazolamid menghambat kerja enzim anhidrase karbonik yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa (keseimbangan ion hidrogen dan bikarbonat). Penghambatan enzim ini menyebabkan peningkatan pengeluaran natrium, kalium dan bikarbonat. Efek samping asetazolamid : menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, asidosis metabolik, mual, muntah, anoreksia, bingung, hipotensi ortostatik, dan kristaluria. Anemia hemolitik dan batu ginjal dapat juga timbul. Obat-Obat ini merupakan kontraindikasi selama trimester pertama kehamilan.

2. Penghambat Adrenergik BetaAda banyak tipe penghambat beta. Penghambat beta tidak selektif seperti propranolol (inderal) menghambat reseptor beta jantung dan beta bronchial. Denyut jantung lambat (tekanan darah menurun sekunder terhadap penurunan denyut jantung), dan timbul bronkokonstriksi. Penghambat beta kardioselektif lebih disukai karena hanya bekerja pada reseptor beta, akibatnya, tidak timbul bronkokonstriksi. Farmakokinetik: Baik propranolol dan metoprolol diabsorpsi dengan baik oleh saluran cerna. Waktu paruhnya pendek, dan dapat diberikan beberapa kali Sehari. Propranolol sangat mudah berikatan dengan protein dan akan bersaing dengan obat-obat lain yang juga sangat mudah berikatan dengan protein Farmakodinamik: Penghambat adrenergik beta mengbambat perangsangan simpatetik. sehingga menurunkan denyut jantung; dan tekanan darah, Penghambat beta tidak efektif menghambat reseptor beta2, ini: bisa menyebabkan penyempitan bronkial. Penghambat beta dapat menembus barier plasenta dan dapat masuk ke ASI. Awitan kerja penghambat beta biasanya 30 menit atau kurang, dan lama kerjanya 6 sampai 12 jam. Jika penghambat beta diberikan secara intravena, awitan kerjanya segera, waktu puncaknya 20 menit untuk intravena (dibanding per oral sampai 1^ jam), dan lama kerjanya 4 sampai 8 jam Penghambat adrenergik bekerja di sentral (simpatolitik), penghambat adrenergik alfa, dan penghambat neuron adrenergik diklasifikasikan sebagai penekan simpatetik, atau simpatolitik. Penghambat adrenergik beta, juga dianggap sebagai simpatolitik dan menghambat reseptor beta. Simpatolitik yang bekerja di pusat menurunkan repons simpatetik dari batang otak ke pembuluh darah perifer. Golongan obat ini memiliki efek minimal terhadap curah jantung dan aliran darah ke ginjal. Obat-Obat golongan ini meliputi metildopa, klinidin, 1 guanabenz, dan guanfasin. Metildopa (Al-domet) adalah satu dari obat yang pertama dipakai secara luas untuk mengontrol hipertensi. 3. Penghambat Adrenergik-AlfaGolongan obat ini memblok reseptor adrenergik alfa, menyebabkan vasodilatasi dan penurunan tekanan darah. Penghambat beta juga menurunkan lipoprotoin berdensitas sangat rendah (VLDL, very low-density lipoproteins) dan lipoprotein berdensitas rendah (LDL, low-density lipoproteins) yang bertanggung jawab dalam penimbunan lemak di arteri (arterosklerosis). Penghambat alfa yang lebih kuat, fentolamin, fenoksibenzamin dan tolazolin, terutama dipakai untuk krisis hipertensi dan hipertensi berat yang disebabkan oleh tumor medula adrenal. Efek Samping : Efek samping fentolamin meliputi hipotensi, refleks takikardia karena tekanan darah menurun drastis, kongesti hidung karena efek vasodilntasi, dan kekacauan gastrointestinal. Efek samping prazosin, doksazosin, dan terazosin meliputi hipotensi ortostatik (pusing, rasa ingin pingsan, kepala ringan, peningkatan denyut jantung), mual, rasa mengantuk, kongesti hidung karena vasodilatasi, edema, dan kenaikan berat badan.Interaksi Obat: Interaksi obat timbul ketika penghambat adrenergik alfa diminum bersama obat-obat antiinflamasi dan nitrat (nitrogliserin) untuk angina. Edema perifer diperberat jika prazosin dan obat antiinflamasi dipakai setiap hari. Nitrogliserin yang diberikan untuk angina akan menurunkan tekanan darah. Jika prazosin diberikan dengan nitrogliserin, dapat timbul sinkop (pingsan) karena penurunan tekanan darah.Penghambat Neuron Adrenergik (Simpatolitik yang Bekerja Perifer)Penghambat neuron adrenergic merupakan obat anti hipertensi yang kuat yang menghambat norepinefrin dari ujung saraf simpatis, sehingga pelepasan norepinefrin menjadi berkurang dan ini menyebabkan curah jantung maupun tahanan vaskular perifer menurun. Reserpin dan guanafasin dua obat yang paling kuat dipakai untuk mengendalikan hipertensi berat

4. Vasodilator Arteriola yang Bekerja LangsungVasodilator yang bekerja langsung adalah obat tahap III yang bekerja dengan merelaksasikan otot otot polos dari pembuluh darah, terutama arteri, sehingga menyebabkan vasodilatasi. Dengan terjadinya vasodilatasi tekanan darah akan turun dan natrium serta air tertahan, sehingga terjadi edema perifer. Diuretik dapat diberikan bersama-sama dengan vasodilator yang bekerja langsung untuk mengurangi edema. Refleks takikardia disebabkan oleh vasodilatasi dan menurunnya tekanan darah. Penghambat beta seringkali diberikan bersama-sama dengan vasodilator arteriola untuk menurunkan denyut jantung; hal ini melawan refleks takikardia.Efek Samping: Efek hidralazin banyak dan termasuk takikardia, palpitasi, edema, kongesti hidung, sakit kepala, pusing, perdarahan saluran cerna, gejala-gejala seperti lupus, dan gejala-gejala neurologik (kesemutan, baal). Minoksidil memiliki efek. samping yang serupa, takikardia, edema dan pertumbuhan rambut yang berlebihan. Dapat menyebabkan serangan angina.Nitropruzid dan diazoksid dapat menyebabkan refleks takikardia, palpitasi, kegelisahan, agitasi, mual dan bingung. Hiperglikemia dan timbul dengan diazoksid karena obat ini menghambat pelepasan insulin dari sel-sel beta pankreas

5. Antagonis Angiotensin (Penghambat Enzim Pengubah Angiotensin)Obat dalam golongan ini menghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) yang nantinya akan menghambat pembentukan angiotensi II (vasokonstriktor) dan menghambat pelepasan aldosteron. Aldosteron meningkatkan retensi natrium dan ekskresi kalium. .Jika aldosteron dihambat, natrium dieksresikan bersama-sama dengan air. Kaptopril, enalapril, dan lisinopril adalah ketiga antagonis angiotensin. Efek samping: mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing, letih, insomnia, kalium serum yang berlebihan (hiperkalemia), dan takikardia. Contoh: labetalol, kaptopril, enalapril, lisinoprilFungsi obat hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah tetapi juga mencegah timbulnya komplikasi jangka panjang. Risiko ini sering tidak disadari oleh pasien, sehingga sering menghentikan pengobatan saat gejalanya sudah tidak terasa.spesialis penyakit dalam dari RS Cipto Mangunkusumo, Prof Dr Lukman Hakim, SpPD-KKV mengatakan ketidakpatuhan dalam minum obat hipertensi juga bisa memicu rebound. Artinya tekanan darah yang sudah turun saat diobati tiba-tiba bisa melonjak lebih tinggi saat obat dihentikan. Kalau hanya sesekali tidak minum obat karena lupa, mungkin efeknya tidak akan terlalu signifikan. Pasien dikatakan tidak patuh dan berisiko tinggi mengalami rebound jika terlalu sering menghentikan pengobatan saat merasa tubuhnya baik-baik saja.Pada Kasus Pemicu faktor risiko Tn. AM lebih dari 3 yaitu, riwayat keluarga hipertensi, perokok, mengonsumsi makanan berlemak, stress, kurang olahraga dan kegemukan. Oleh karena itu penatalaksanaan yang harus dijalani oleh Tn. AM adalah melakukan modifikasi gaya hidup seperti membatasi konsumsi garam, mengurangi konsumsi alkohol, latihan fisik secara teratur, berhenti merokok, dan menjalani diet. Kemudian ditambah dengan obat-obatan lini pertama seperti kombinasi obat Penghambat ACE dengan diuretik atau obat tunggal prinzide. Jika gejala belum berkurang masuk ke pengobatan lini kedua yaitu dengan meningkatkan dosis prinzide atau menambah obat lini pertama lainnya. Apabila tidak berkurang juga masuk ke pengobatan lini ketiga, yaitu menambahkan obat calcium channel blocker. Namun pada kasus Tn. AM tidak teratur dalam meminum obat hipertensinya, sehingga akan meningkatkan risiko terjadinya rebound. Untuk itu perlu diberikan oba oral clonidine dengan dosis 0,2 mg pada awalnya, diikuti 0,2 mg tiap jam, hingga total 0,7 mg sampai tekanan diastoliknya dibawah 100 mmHg.

Referensi:Dalimartha, Setiawan. (2008). Care Your Self, Hipertensi. Jakarta: Penebar PlusErlian. (12, 2011 10). Hipertensi (handbook pharmacotherapy dipiro in indo). Retrieved from http://erlian-ff07.web.unair.ac.id/artikel_detail-39184-a. Semester 7 : Pharmacotherapy-Hipertensi (Handbook Pharmacotherapi Dipiro in indo).html Group Health Cooperative. (2010). Group health. Hypertension Diagnosis and Treatment Guideline. Mancia, G. (2013). Esh and esc guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension, 31(7), 1303-1308. Retrieved from www.jhypertension.com