SUMARNO

Sekretaris,

Rungkang, 02 Maret 2018

Ketua,

Jiff 'assalamu 'alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala Rahmat, Hidayah serta Inayah-Nya sholawat serta salarn semoga senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW.

selanjutnya bersama ini kami Pengurus Mushola Darussalam Dusun Margasari Rt.08/02 Desa Rungkang Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap, dengan ini mengsjukan Permohonan Pengesahan kepada Bapak . Kepala Kementrian Agama Kabupaten Cilacap untuk pengajuan dana kepada Bupati Cilacap.

Sebagai bahan pertimbangan karni lampirkan berkas persyaratan sesuai deagan ketentuan guna terealisasinya pengajuan pengesahan terse but.

Atas bantuan clan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Cilacap

Kepada Yth. : Kepala Kementeian Agama Kabupaten Cilacap di~

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Permohonan Pengesahan

03/PM.DRS!III/2018 Nomor Lamp. Perihal

No. ID: 02.1.14.14.0I.14.0l.10.000Z39

P?'

PEN6:URUS MUSHOLA

DARUSSALAM DESA KUNGKANG .KECAMATAN G:ANDRUNGMANGU

KABUPATEN CILACAP Sekretariat : Dusun Margasari Rt.O& Rw. 02 Rungkang Gandrungrnangu

----..

Kepala Desa Rungkang

Rungkang, 25 Maret 2018

Demikian isian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dan kepada pihak yang

berkepentingan harap dapat menjadikan periksa guna seperlunya.

Mushola tersebut diatas adalah benar-benar beralamat sebagairnana tersebut diatas.

Dusun Margasari Rt.008 Rw. 002 Desa Rungkang Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah

MUSHOLA DARUSSALAM

Alamat Lengkap

Nama Mushola

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rungkang Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

SURAT KETERANGAN DOMISILI No.: 045.2/004/V /2017

PEJ\IERINTA.H KABUPATBN CILACAP lIBCAMATAN GANDRUNGMANGU

KEPALA DESA RUNGI\ANG Sekretariat : JI. Raya Rungkang Km 5 Kode Pos 53254

Ketua Pengurus Sekretaris

Seksi Dana

Seksi Urnum

Seksi Pendidikan I Dakwah

1. Munarto 2. Tarso

1. Wartim

2. Marte

1. Kamsidin

2. Nurdiyono

1. Titis 2. Oken Budiyono

1. Kasimin

2. Suhardi

Kepala Desa Rungkang 1. Asiran, HS

2. Atmojo

3. Dalim

Rochyadi Sumarno Ra tam

SUSUNAN PENGURUS

MlJSHOLA DARUSSALAM

5 -z_ _T - H. n -Z:t 9 fl

Ketua Pengurus

Sekretaris

Bendahara Seksi-seksi Seksi Humas

Pelindung Penasehat

PENGURUS MU,SHOLA

DARUSSALAM DEM RUNG:KANG MCAMATAN GMDRUNGMANOU

KABUPATEN CILACAP Sekretariat : Dusun Margasari Rt.OB Rw. 02 Rungkang Gandrungmangu