Occupation Marital Status Single MarriedPekerjaan Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin

Relation to Policy HolderHubungan dengan Pemegang Polisi

Preferred Mailing AddressAlamat Surat-menyurat Pilihan

TO BE COMPLETED BY AGENT/BROKER (if applicable)

DILENGKAPKAN OLEH EJEN/BROKER (jika berkenaan)

Producer Code BranchKod Pengeluar Cawangan

Producer Company NameNama Syarikat Pengeluar

Contact PersonNama Pegawai Bertugas

Email AddressAlamat E-mel

Telephone NumberNombor Telefon

Mailing AddressAlamat Surat-menyurat

Preferred method of communication? Email MailPilihan utama untuk cara komunikasi? E-mel Surat

Please select the type of disablement claim Permanent Total Disablement Permanent Partial DisablementSila pilih jenis tuntutan bagi kehilangan keupayaan

Kehilangan Keupayaan Kekal Kehilangan Keupayaan Separa

)yficepS esaelP( srehtOstifeneB ylkeeWFaedah Mingguan Lain-lain (Sila Nyatakan)

PREFERRED MAILING ADDRESSALAMAT SURAT-MENYURAT PILIHAN

SECTION II: ACCIDENT RELATED CLAIMS ONLYBAHAGIAN II: TUNTUTAN KEMALANGAN SAHAJA

Weekly Benefits Others (Please Specify) Faedah Mingguan Lain-lain (Sila Nyatakan)

If the claim in respect of accidental death,please select the nature of your claim ecnaraeppasiDtifeneB htaeDJika tuntutan berkenaan kematian akibat kemalangan, sila pilih Manfaat Kematian Kehilanganmana yang berkenaan

Family Allowance Compassionate Death AllowanceElaun Keluarga Elaun Belas Ihsan

Funeral Expenses Others (Please Specify)Perbelanjaan Pengebumian Lain-Lain (Sila Nyatakan)

(a) Date & Time of Accident : AM PMTarikh & Masa Kemalangan Berlaku

PG PTG

(b) Where & how did the accident occur?Dimana dan bagaimana kemalangan berlaku?

(c) Injuries SustainedKecederaan yang dialami

(d) Disablement Commencement :Bermulanya Kehilangan Upaya

(e) Date of DeathTarikh Kematian

(f) Are you still suffering the above stated disability? If yes, please advice the expected return to work date & time: Adakah anda masih mengalami kecacatan yang dinyatakan di atas? Jika ya, sila nyatakan tarikh & masa yang dijangkakan untuk kembali bekerja:

If no, please advise the date & time of returning to work: Jika tidak, sila nyatakan tarikh & masa untuk kembali bekerja:

(g) Have you sustained an injury ofbroken bone from this accident? Yes NoPernahkah anda mengalami kecederaan patah tulang dari Ya Tidakkemalangan ini?

If yes, please advice the type of fracture:Jika ya, sila nyatakan jenis kepatahan:

Year / Tahun Hour / Jam Minute / Minit

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun Hour / Jam Minute / Minit

Day / Hari Month / Bulan

AM PM

2

PG PTG

(h) Have you sustained a burn injury

oNseY?tnedicca siht morfPernahkah anda mengalami kecederaan kebakaran Ya Tidakdari kemalangan ini?

If yes, please provide the following information:Jika ya, sila berikan maklumat berikut:

Burn Area Head BodyBahagian Terbakar Kepala Badan

Degree of Burn:Tahap Kebakaran:

(i) Was the coverage of sum insuredor benefits of your policy requestedbased on monthly salary? Yes NoAdakah jumlah yang diinsuranskan atau manfaat polisi Ya Tidakanda minta berdasarkan gaji bulanan?

If yes, please advice the last drawn salary prior to the accident:Jika ya, sila nyatakan gaji terakhir sebelum kemalangan:

(j) Please furnish the details of any hospitalization in connection with this injury / Sila berikan butir-butir kemasukan hospital yang berkaitan dengan kecederaan ini

(k) Please provide a detailed information on your first consultation / Sila berikan maklumat tentang rundingan pertama anda

Date of First ConsultationTarikh rundingan pertama

Doctor ConsultedDoktor yang dijumpa

Doctor's AddressAlamat Doktor

Doctor's Contact Number Doctor's File Ref No. (if applicable)Nombor Telefon Doktor No. Rujikan Fail Doktor (jika berkenaan)

SECTION III: ILLNESS RELATED CLAIM ONLY

Nama Hospital Tarikh Masuk (HH-BB-TTTT) Tarikh Keluar (HH-BB-TTTT) No. Kemasukan Jenis WadAdmission No. Type of Ward

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Name of Hospital Admission Date (DD-MM-YYYY) Date Discharged (DD-MM-YYYY)

Claim Description (fill in items that apply) / Huraian Tuntutan (isikan butiran yang berkenaan)

(a) Give a brief description of the illness suffered / Berikan huraian ringkas tentang penyakit yang dialami.

(b) If the critical illness is of cancer, please advice the type of cancer / Jika jenis penyakit kritikal adalah kanser, sila nasihat jenis kanser.

(c) Answer the questions pertaining to your condition stated above./ Jawab soalan-soalan berkenaan dengan keadaan anda yang dinyatakan di atas

i) Are there any distinct symptoms which are or were evident for this condition? If yes, please advise the dateof your 1st consultation. / Adakah tanda-tanda nyata yang wujud atau pernah wujud untuk keadaan ini? Jika ya, nyatakan tarikh rundingan pertama anda.

ii) Have you been recommended to receive treatment, advice or diagnosis for this condition? If yes, please advise

the date of your 1st consultation. / Pernahkah anda dicadangkan untuk menerima rawatan, nasihat atau diagnosis untuk keadaan ini? Jika ya,

sila nyatakan tarikh rundingan pertama anda.

iii) Have you received treatment, advice or diagnosis for this condition? If yes, please advise date of your 1st consultation. Pernahkah anda menerima rawatan, nasihat atau diagnosis untuk keadaan ini? Jika ya, sila nyatakan tarikh rundingan pertama anda.

(d) Provide the date of onset of symptoms described above./ Berikan tarikh bermulanya tanda-tanda yang dihuraikan di atas.

(e) Provide information on your 1st consultation./ Berikan maklumat tentang rundingan pertama anda.

Date of First ConsultationTarikh rundingan pertama

Doctor ConsultedDoktor yang dijumpa

Doctor's AddressAlamat Doktor

Doctor's Contact Number Doctor's File Ref No. (if applicable)Nombor Telefon Doktor No. Rujikan Fail Doktor (jika berkenaan)

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

SECTION III: ILLNESS RELATED CLAIM ONLYBAHAGIAN III: UNTUK TUNTUTAN KESAKITAN SAHAJA

Month / Bulan Year / Tahun

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Day / Hari

3

(f) Provide information of your regular doctor./ Berikan maklumat tentang doktor biasa anda.

Family DoctorDoktor Keluarga

Family Doctor's AddressAlamat Doktor Keluarga

Family Doctor's Contact Number Doctor's File Ref No. (if applicable)Nombor Telefon Doktor Keluarga No. Rujukan Fail Doktor (jika berkenaan)

(g) Please furnish the details of any hospitalization in connection with this illness / Sila berikan butir-butir kemasukan hospital yang berkaitan dengan penyakit ini.

(h) Have any of your family members suffered from this similar or related illness? / Pernahkah mana-mana ahli keluarga anda menghidap penyakit yang serupa atau yang berkaitan dengan

penyakit ini?

(i) Are there any other illness/complaints suffered by you prior to this event? If yes, please provide details. / Adakah penyakit/sakit lain yang anda dialami sebelum kejadian ini? Jika ya, sila berikan butir-butir

UmurAge

Hubungan dengan Ahli Keluarga Jenis Penyakit Tarikh Diagnosis (hh-bb-tttt)If Deceased, Date (DD-MM-YYYY)

Jika Telah Meninggal Dunia, Tarikh (hh-bb-tttt)Date Diagnosed (DD-MM-YYYY)Nature of IllnessRelationship of Family Member

Nama HospitalName of Hospital Admission Date (DD-MM-YYYY) Date Discharged (DD-MM-YYYY) Admission No. Type of Ward

(i) Date & Time of Accident : AM PMTarikh & Masa Kemalangan Berlaku PG PTG

(j) Where & how did the accident occur?Dimana dan bagaimana kemalangan berlaku?

(k) Have you lodged a police report? Yes No Date of Report?Sudakah anda membuat aduan polis? Ya Tidak Tarikh membuat aduan?

Police station that you lodge report?Balai Polis aduan?

Details of your Claims other than this insurance policy (SOCSO, Workmen’s Compensation, other policy, third party, and others) / Butir-butir tuntuntan lain (SOCSO, Pampasan Pekerja, polisi Insurans Lain, pihak ketiga dan lain-lain)

NOTE: If the space provided is insufficient for your answer, please continue on a separate sheet. / NOTA: Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi untuk jawapan anda, sila sambung pada kertas yang berasingan

Have your other claims been paid by the other policies above? Yes NoAdakah pampasan dibuat oleh pihak lain? Ya Tidak

If yes, please advice the percentage of permanent disablement that the claims were paid:

Jenis ManfaatHave you filed a claim?

Pernahkah anda membuat tuntutan?Penangung Insurans Nombor Polisi

SECTION V: DETAILS OF YOUR CLAIMS

SECTION IV: SNATCH THEFT BENEFIT CLAIMS ONLYBAHAGIAN IV: TUNTUTAN MANFAAT PERAGUT SAHAJA

BAHAGIAN V: BUTIT-BUTIR TUNTUTAN LAIN

Insurer Policy Number Type of Benefit

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun Hour / Jam Minute / Minit

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

If yes, please advice the percentage of permanent disablement that the claims were paid:Jika ya, sila nyatakan peratus tuntutan kehilangan keupayaan kekal yang telah dibayar:

44

COMPANY DECLARATION (for Group Policy only) / PENGAKUAN SYARIKAT (untuk Polisi Kumpulan sahaja)

I/ We hereby certify is/my our employee effective from and is currently holding the

that adalah kakitangan saya/kami efektif dari dan sekarang ini memegang

mengesahkan bahawa

position of If no longer under employment, please advice the last date of employement:jawatan Jika sudah tidak bekerja, sila nyatakan tarikh akhir bekerja:

SCHOOL / KINDERGARTEN DECLARATION/PENGAKUAN SEKOLAH/TADIKA

I/ We hereby certify is currently a student of my/our school/kindergarten.

that adalah pelajar di sekolah/tadika saya/kami pada masa ini.

mengesahkan bahawa

Authorised signature of company/school/kindergarten Date Signed(Please also affix company/school kindergarten rubber stamp) Tarikh Tandatangan

Tandatangan syarikat/sekolah/tadika yang disahkan

(Sila letakkan cop syarikat/skolah/tadika)

Date SignedTarikh Tandatangan

Signature of Claimant Signature of Policy Holder/ Insured Person and CompanyTandatangan Pihak Menuntut

Rubber Stamp Day / Hari

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Nama/GelaranName/Designation

SECTION VI: For Company / School / Kindergarten Use OnlyBAHAGIAN VI: Untuk kegunaan Syarikat / Sekolah / Tadika Sahaja

Day / Hari Month / Bulan Year / Tahun

Month / Bulan Year / Tahun

Tandatangan Pemegang Polisi/ Orang Yang Diinsuranskan dan Cop Syarikat

DECLARATION AND AUTHORIZATION / PENGAKUAN DAN PEMBERIKUASAAN I/We do solemnly declare that the forgoing particulars are true and correct in every detail. I/We agree that if I/we have made, or, in any further declaration in respect of the said claim, if I/we shall make any false or fraudulent statements or suppress, omit to disclose, or falsely state any material fact whatsoever, this claim shall be voided and all rights of recovery in connection with this claim shall be forfeited. / Saya/Kami dengan sungguh-sungguhnya mengakui bahawa setiap butir-butir yang diberikan disini adalah benar dan betul. Saya/Kami bersetuju bahawa jika saya/kami telah membuat, atau, dalam apa-apa pengakuan selanjutnya berkenaan dengan tuntutan sedemikian, membuat apa-apa pernyatan palsu atau penipuan atau menyekat, tidak mendedahkan, atau menyatakan walau apapun faktamaterail dengan palsu, tuntutan ini adalah terbatal dan segala hak berkaitan dengan tuntutan ini akan dilucuthak I/We hereby authorize anyphysician, medical practitioner, hospital or clinic by whom or where I/my ward have/has been observed or treated, to give full particulars about my/my ward’s health including my/my ward’s whole medical history in respect of this hospitalization/surgery to AIG Malaysia. / Saya/Kami dengan ini memberi kuasa kepada mana-mana pakar perubatan, pengamal perubatan, hospital atau klinik yang telah memperhatikan atau merawat saya/anak jagaan saya, untuk memberikan butiran penuh tentang kesihatan saya / anak jagaan saya termasuk sejarah perubatan penuh saya/anak jagaan saya berkenaan dengan penginapan hospital/pembedahan ini kapada AIG Malaysia.

For all intents and purposes where there is a conflict or ambiguity as to the meaning in the English provisions or the Bahasa Malaysia provisions, it is hereby agreed that the English version will prevail.

Di mana terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna dalam peruntukan Bahasa Inggeris atau peruntukan Bahasa Malaysia, adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan mengatasi dan diikuti.

5

AIG Malaysia Insurance Berhad (795492-W)formerly known as Chartis Malaysia Insurance BerhadMenara Worldwide, 198 Jalan Bukit Bintang, 55100 Kuala Lumpur, MalaysiaTelephone : 1 800 88 8811 Facsimile : 603 2685 4896

E-PAYMENT SYSTEM via CREDIT or GIROSISTEM E-PEMBAYARAN MELALUI CREDIT ATAU GIRO

If you would like to receive payment via direct credit or GIRO, please tick the box provided and complete the information required below.

DescriptionPenerangan

RemarksKeterangan

Name / Company NameNama / Nama Syarikat

Same as invoice.Sama seperti invois.

Home Address / Company AddressAlamat Rumah / Alamat Syarikat

Name of Account HolderNama Pemegang Akaun

i) Must be the same as per name registered with the bank. /Mesti sama seperti nama yang berdaftar dengan bank.

ii) If account holder is not the same as item (i) above, please provide relationship to the Company. /Jika pemegang akaun tidak sama dengan pekara (i), sila jelaskan hubungan dengan Syarikat.

NRIC or Company Registration NumberNombor Kad Pengenalan atau Nombor Pendaftaran Syarikat

Name of Bank Nama Bank

Account NumberNombor Akaun

Email AddressAlamat E-mel

Our bank will notify account holder once each remittance has been made.Bank kami akan memaklumkan pemegang akaun setelah pengiriman wang telah dibuat.

Contact Number Nombor Telefon

Type of BusinessJenis Perniagaan

For Company only.Untuk Syarikat sahaja.

No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

I/We declare and confirm that all information provided are full, complete, true and accurate. I hereby authorise AIG Malaysia Insurance Berhad to release payment via direct credit or GIRO to above Bank Account. I further understand that AIG Malaysia relies on the above information and instruction in order to make payment and in the event of any loss arising from this payment, AIG Malaysia is absolved from any or all liability:Saya/Kami mengaku dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah penuh, lengkap, benar dan tepat. Saya dengan ini membenarkan AIG Malaysia Insurance Berhad untuk membuat pembayaran melalui kredit langsung atau GIRO ke Bank Akaun tertera diatas. Saya selanjutnya memahami bahawa AIG Malaysia bergantung kepada maklumat di atas dengan arahan untuk membuat pembayaran. AIG Malaysia akan dibebaskan daripada semua liabiliti jika timbul apa-apa kerugian daripada pembayaran ini.

Name as per NRIC :Nama Penuh seperti didalam Kad Pengenalan :

Position : Jawatan :

Date :Tarikh :

Signature and/or Company Stamp :Cop syarikat dan/atau Tandatangan :