obstruktif jaundice
DESCRIPTION
nnnnnnTRANSCRIPT
PENDAHULUANPenimbunan pigmen dalam tubuh menyebabkan warna kuning pada jaringan yang
dikenal sebagai jaundice atau ikterus. Jaundice biasanya dapat dideteksi pada sclera
(bagian mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi gelap bila bilirubin serum
mencapai 2-3 mg/100 ml. Bilirubin serum normal adalah 0,2-0,9 mg/100ml. Jaringan
permukaan yang kaya dengan elastin, sepeerti sclera dan permukaan bawah lidah
biasanya pertama kali menjadi kuning. Jaundice dapat disebabkan oleh gangguan
prehepatik (pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin
tak terkonyugasi oleh heti), intrehepatik (mengenai sel hati,kanalikuli,atau kolangiola)
atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu diluar hati). Salah satu penyebab
gangguan ekstrahepatik adalah batu pada saluran empedu (CBD STONE).
DEFINISI
Batu saluran empedu adalah formasi batu yang terdapat pada common bile duct. CBD
stone dapat berasal dari gall blader kemudian pindah ke CBD, hal ini disebut dengan
batu yang sekunder dan mayoritas adalah batu kholesterol, ini banyak ditemukan di
negara barat.
ETIOLOGI
Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan factor resikonya adalah usia
lanjut,kegemukan,diet tinggi lemak dan factor keturunan.
Faktor predisposisi batu kolesterol campuran :
1. Demografi eropa utara, Amerika Utara dan selatan lebih besar dari pada Asia
kemungkinan familiar, aspek herediter
2. Obesitas. Kumpulan dan sekresi asam empedu yang normal, tetapi peningkatan sekresi
kolesterol biliaris.
3. Penurunan berat badan. Mobilisasi kolesterol jaringan menyebabkan peningkatan
sekresi kolesterol biliaris sedangkan sekresi garam empedu enterohepatik diturunkan.
4. Hormon seks perempuan. Estrogen merangsang reseptor di lipoprotein hati
meningkatkan ambilan kolesterol makanan dan meningkatkan sekresi kolesterol
biliaris. Estrogen alami lainnya dan kontrasepsi oral menyebabkan penurunan sekresi
garam empedu.
5. Penyakit atau reseksi ileum. Malabsorbsi asam empedu menyebabkan penurunan
ukuran kumpulan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu biliaris.
6. Pertambahan usia. Peningkatan sekresi kolesterol biliaris, penurunan ukuran
kumpulan asam empedu, penurunan sekresi garam empedu biliaris.
7. Hipomotilitas kandung empedu menyebabkan statis dan pembentukan kotoran atau
feses. Nutrisi parenteral yang memanjang, puasa, kehamilan, obat seperti okreotida
8. Terapi klofibrat. Peningkatan sekresi kolesterol biliaris
9. Macam-macam, bias DM, diet tinggi kalori, diet tinggi lemak.
Faktor predisposisi untuk batu pigmen :
1. Faktor Demografi/genetic : Asia, keadaan pedesaan.
2. Hemolisis kronik
3. Sirosis alkoholik
4. Infeksi saluran empedu kronik, infestasi parasit.
5. Pertambahan usia.
PATOGENESIS
Batu kolesterol
1. Peningkatan sekresi empedu
Hal ini terjadi pada kegemukan, diet tinggi kalori, peningkatan aktivitas, HMG,
penurunan aktifitas kolesterol 7 alfa hidroksilase. Kelebihan kolesterol empedu dalam
hubungannya dengan asam dan fosfolipid dapat disebabkan oleh hipersekresi
kolesterol, hiposekresi asam empedu, atau keduanya. Gangguan tambahan yang
membantu penjenuhan empedu oleh kolesterol adalah penurunan jumlah asam empedu
dan peningkatan konversi asam kolat dioksilat disertai penggantian cadangan asam
kolat oleh cadangan asam dioksikolat.
1. Gangguan pembentukan vesikel
Kolesterol dan fosfolipid disekresikan ke dalam empedu sebagai vesikel berlapis ganda
unilameler yang bersifat tidak stabil dan diubah bersama asam empedu menjadi
agregat lipid lain. Misalnya misel. Vesikel ini diubah menjadi vesikel besar multi
lameler tempat terbentuknya agregasi kristal kolesterol.
1. Nukleasi kristal kolesterol monohidrat yang disebabkan peningkatan faktor
pronukleasi (glikoprotein musin dan nonmusin, lisin, fosfatidilkolin) atau defisiensi
faktor anti nuleasi (apolipo protein AI dan AII, glikoprotein)
2. Bahan endapan empedu
Batu endapan empedu merupakan precrsor penyakit batu empedu yang dapat
terbentuk pada kelainan-kelainan yang menyebabkan hipomotilitas kandung empedu.
Adanya endapan empedu mencerminkan dua kelainan :
o Keseimbangan normal antara sekresi dan eliminasi musin kandung empedu mengalami
gangguan.o Telah terjadi nukleasi zat-zat terlarut dalam empedu.
Batu pigmen
Peningkatan jumlah bilirubin tidak larut dan tidak terkonyugasi dalam empedu
menyebabkan presipitasi bilirubin yang dapat memadat membentuk batu pigmen atau
dapat menyatu nidus untuk pertumbuhan batu kolesterol campuran.
GAMBARAN KLINIS
Penderita batu empedu memiliki gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut
ditandai dengan nyeri hebat pada abdomen bagian atas, terutama ditengah
epigastrium, nyeri menyebar ke punggung dan bahu kanan. Penderita dapat
berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri
di atas tempat tidur. Nause dan muntah sering terjadi bila penyakit mereda, nyeri
dapat ditemukan di atas kandung empedu. Gejala kolestitis kronik mirip dengan gejala
kolestitis akut. Seringkali terdapat riwayat dyspepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati
atau flatulen yang berlangsung lama. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan
penyumbatan saluran maka akan timbul demam, menggigil dan sakit kuning.
PENGOBATAN
1. Kolesistektomi profilaktik didasarkan pada :
v Gejala cukup sering atau parah
v Adanya komplikasi
v Adanya predisposisi komplikasi batu empedu
Kolesistektomi laparaskopi merupakan pendekatan minimal untuk mengangkat
kandung empedu beserta batunya.
1. ERCP (Endoscopic retrograde cholangio pancreatografi) merupakan sarana diagnostik
dan terapeutik. Dengan ERCPdilakukan sphinterektomi ampula vateri diikuti ekstraksi
batu dengan basket Dormia atau kateter balon. Bila sulit dikeluarkan dilakukan
pemecahan batu dahulu secara mekanik (litotripsi mekanik)
2. Terapi asam empedu Oral
Terapi ini tidak efektif :
ü Batu empedu pigmen
ü Batu empedu radiopaque
ü Batu empedu berdiameter > 1,5 cm
ü Batu dalam kandung empedu
Terapi dengan asam kenodeoksilat atau asam usodeoksilat untuk melarutkan batu
empedu kolesterol atau campuran menghasilkan disolusi lengkap atau parsial. Dosis
usodeoksilat 5-10 mg/kg/hari. Pemberian UDCA atau kombinasi UDCA dengan CDCA
pada pasien batu radiolusen dengan diameter kurang dari 15 mm menghasilkan
disolusi lengkap dalam 2 tahun. Setelah batu empedu benar-benar lenyap dengan
CDCA atau UDCA dan pengobatan dihentikan akan terjadi rekurensi. Angka rekurensi
lebih rendah pada pasien dengan sebuah batu empedu dengan yang memiliki lebih
banyak batu.
1. Litotripsi batu empedu
Batu kandung empedu dapat dipecah oleh gelombang ekstrakorporea. Criteria seleksi
pasien adalah :
o Riwayat kolik biliaris
o Batu radiolusen
o Kandung empedu berfungsi normal pada pemeriksaan skintigrafi kolesistokinin atau
pemeriksaan kolesistografio Jumlah batu maksimum 3 buah atau batu tunggal dengan diameter < 20 mm
o Tidak kolesistitis akut, kolangitis, sumbatan saluran empedu, pankreatitis akut dan
kehamilan.
Efek samping : kolik biliaris dan kolesistitis
PROGNOSIS
Penyakit batu empedu asimptomatik atau yang gejalanya bukan merupakan gejala
kolesistitis sering menimbulkan masalah klinis pasien yang tetap asimptomatik selama
15 tahun. Kecil kemungkinannya mengalami gejala selama pengamatan selanjutnya
dan sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi akibat batu empedu merasakan
gejala peringatan sebelumnya. Pasien yang diketahui menderita batu empedu pada
usia muda cenderung memperlihatkan gejala akibat kolelitiasis disbanding Pasien usia
lebih dari 60 tahun saat pertamakali didiagnosis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Choledocholitiasis, The Encyclopaedia of Medical Imaging Volume IV,
Available at : http//www.amershamhealth.com
1. Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III,
Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, hal. 380-90
2. Matthingly D, Seward C, Bedside Diagnosis, Edisi 13, Gajah Mada University Press,
Yogyakarta, 1993, Hal. 215
3. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison;
Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta, 2000, Hal.
1688-1693
4. Price S.A, Wilson L.M,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta,
1994, Hal. 453.