LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA :

Nama : Ny. SW

Umur : 57 tahun 

Alamat : babakan

Ruang : C3B

MRS : 1 Maret 2015

ANAMNESIS :

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lebih kurang 12 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasa mual disertai muntah.

Muntah seperti yang dimakan dan diminum, kemudian dirawat di puskesmas selama 6 hari.

Sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak nafas. Sesak tidak

berkurang dengan duduk. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit sesak dirasakan semakin

bertambah berat, perut terasa mual sehingga penderita tidak mau makan dan badan terasa

lemas. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, perut membesar.

BAK pada malam hari sering (5x), BAB tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kencing manis sejak tahun 2003 dan kontrol teratur.

- Riwayat darah tinggi (+) sejak tahun 2003.

- Riwayat sakit jantung dan sakit kuning disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Bekerja sebagai seorang petani.

- Biaya : ASKIN.

- Kesan ekonomi : kurang.

PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum: tampak sesak, kesadaran : compos mentis, BB : 54 kg

Tanda vital : T : 180/100 mmHg

N : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR: 30 x/menit

t : 37,3°C

Kulit : petekie (-), pucat (-)

Kepala : mesosefal, turgor cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+; sklera ikterik -/-

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : nafas cuping hidung (-); epistaksis (-)

Mulut : bibir sianosis (-); ginggiva pucat (-); ginggiva hipertrofi (-)

Tenggorokan : pembesaran tonsil -/-; faring tidak hiperemis

Leher : trachea di tengah; pembesaran limfonodi (-); JVP R-2 cm

Thorax :

Paru I : Simetris, statis, dinamis

Pa : Stem fremitus kanan=kiri

Pc : Sonor seluruh lapangan paru

A : Suara dasar vesikuler; suara tambahan (-)

Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis di sela intercosta V 2 cm linea midclavicula sinistra

Pc : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen I : Cembung, venektasi (-)

A : Bising usus (+) normal

Pa : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Pc : Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Inguinal : pembesaran kelenjar (-)

Genetalia : tidak ada kelainan

2

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Bengkak -/- +/+

Petekie -/- -/-

Nyeri otot -/- -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tgl 1 Maret 2015)

Hematologi

Hb : 6,7 g/dl

Ht : 20%

Eritrosit : 2,4 juta/mmk

MCH : 27,8 pg

MCV : 83,6 fL

MCHC : 33,3 g/dl

Lekosit : 6,5 ribu/mmk

Trombosit : 291 ribu/mmk

Kimia klinik

BGA :

t : 37,3°C; Hb : 6,7 g/dl; FiO2 : 36%

pH : 7,37

PCO2 : 24 mmHg

PO2 : 37 mmHg

pH (c) : 7,37

PCO2 : 24 mmHg

PO2 : 38 mmHg

HCO3 : 13,9 mmol/L

TCO2 : 14,6

BE : -9,1

BE(eff) : -11,1

3

SBC : 17,1 mmol/L

O2 Sat : 69%

AaDO2: 189

RI : 5.00

GDS : 478 mg/dl

Ureum : 161 mg/dl

Kreatinin : 3,73 mg/dl

Na : 128 mmol/L

K : 4,9 mmol/L

Cl : 102 mmol/L

Calsium : 2,25 mmol/L

Albumin : 2,7 g/dl

Sekresi ekskresi

Urin:

Warna : Kuning, agak keruh

BJ : 1,025

pH : 6.0

Protein : ≥ 300 mg /dl

Reduksi: -/Neg

Urobilinogen : 0,2 mg/dl

Bilirubin : -/Neg

Aseton : -/Neg

Nitrit : -/Neg

Sedimen :

Epitel : 6-10/LPK

Lekosit : 10-15/LPB

Eritrosit: >100/LPB

Ca oxalat: -/Neg

Silinder : -/Neg

4

Bakteri : +/Pos

Lain-lain : -/Neg

DIAGNOSIS SEMENTARA :

- Nefropati Diabetik

- Anemia normokromik normositik

- Suspek ISK

TERAPI :

- Bed rest ½ duduk

- 02 3 L/menit.

- Pasang DC

- Infus NaCl 0,9% 16 tetes/menit

- Inj. Furosemid II A (i.v)

- Inj. Ceftriaxon 1x2 g

- Transfusi PRC 2 kolf

- Captopril 3x25 mg

- Glurenorm 3x40 mg

- Diet lunak DM

PROGRAM :

- Gambaran darah tepi, hitung jenis, LED

- Kolesterol, trigliserid, LDL, HDL, asam urat

- HbA1C

- Ro toraks, USG abdomen, Funduskopi

5

6