Seminar Kesedaran dan Pemantapan OlehFakulti PerubatanUniversiti Kaduna StateTerjemahan oleh:Dr Mohd Hasni Jaafar, Jabatan Kesihatan Masyarakat, Fakulti Perubatan, Universiti Kebangsaan Malaysia

MITOS DAN REALITI PENYAKIT VIRUS EBOLA

Rangka Pembentangan • Pengenalan – Professor Elegba (Mikrobiologi)• Epidemiologi – Dr. MA Kana (Kesihatan Awam)• Rawatan – Dr. H Bello-Manga (Hematologi)• Pencegahan – Dr. F Adiri (Kesihatan Awam)• Kesimpulan – Professor OY Elegba

Pengenalan

Professor OY Elegba

Jabatan Mikrobiologi Perubatan

Pengenalan• Penyakit Virus Ebola adalah sejenis jangkitan yang amat

bahaya dan sering menyebabkan kematian yang pertama kali muncul serentak pada tahun 1976 di Nzara, Sudan dan Yambuku di Republik Demokratik Congo.

• Ia adalah dari dua strain yang berlainan, strain Sudan dan strain Zaire.

• Reservior semulajadi virus ini tidak pernah dikenalpasti.• Strain ketiga diketahui semasa bedah siasat pada tahun 1994

di Cote D’Ivoire , keempat, dari Uganda yang dikenali sebagai strain Bundibugyo pada tahun 2008 dan strain kelima, strain Reston ditemui secara tidak sengaja di satu makmal tentera, Virginia USA juga pada tahun 2008 dari sampel yang dibawa dari Filipina.

Pengenalan

• EVD disebabkan oleh virus Ebola dari kumpulan kuman yang menyebabkan demam virus berdarah seperti demam Lassa, demam kuning (Yellow fever), Marburg dan demam denggi.

• Ia dipanggil ‘berdarah’ kerana perbezaan ciri pendarahan yang menakutkan yang berlaku ketika mengalami penyakit tersebut.

• Perkataan pendarahan kini telah dikeluarkan dalam kes Ebola kerana penaykit ini tidak selalunya berserta dengan perdarahan.

Pengenalan

• Virus ini adalah patogen kompleks peringkat empat.• Ia adalah virus RNA berliput dari famili Filoviridae, genus

Ebolaviridae dan order Mononegavirales.• Empat dari lima strain diketahui boleh menyebabkan

penyakit di kalangan manusia.• Ianya adalah virus Ebola Zaire (EBOV, dulunya ZEBOV),

virus Ebola Sudan (SUDV, dulunya SEBOV), virus Ebola Tai forest yang dulunya dikenali sebagai virus Ebola Cote D’Ivoire (TAFV, dulunya CIEBOV), dan virus Ebola Bundibugyo (BDBV, dulunya BEBOV).

Pengenalan

• Strain Reston tidak pernah dikaitkan dengan mana-mana jangkitan pada manusia dan banyak didapati di Asia Timur.

• Filoviridae mempunyai dua lagi jenis iaitu Marburg dan Cuevavirus dengan Marburg yang dikatakan hampir bahaya seperti Ebola.

• Kepelbagaian strain Ebola mempunyai perbezaan kadar mortaliti yang berjulat antara 50-90%.

• Strain paling dahsyat membawa maut ialah strain Zaire yang bertanggungjawab kepada wabak yang berlaku baru-baru ini.

Pengenalan

• Terdapat beberapa wabak telah berlaku di tengah dan timur Afrika tetapi semuanya dapat dikawal dalam masa beberapa bulan.

• Jumlah besar kes dari wabak-wabak tersebut adalah sebanyak 2,387 dan 1,590 kematian menurut Persatuan Kesihatan Sedunia berbanding kepada wabak terkini dengan melebihi 4,000 kes dan lebih 2,000 kematian telah direkodkan.

• Pada masa kini, sebanyak enam negara di benua Afrika telah dijangkiti seperti Nigeria, Liberia, Senegal, Cote D’Ivoire, Guinea dan Republik Demokratik Congo.

PengenalanVirus ini menular dari haiwan berjangkit yang tinggal di dalam hutan hujan melalui sentuhan dengan darah atau rembesan badan yang lain.Ia kemudiannya merebak di kalangan manusia secara berbeza-beza.Pekerja kesihatan dan keluarga pesakit adalah yang paling berisiko.Ia tidak menular melalui bawaan udara tetapi melalui titisan cecair.Wabak terkini mempunyai ciri tersendiri dengan ledakan simptom 4-6 hari selepas dedahan.Wabak tersebut hampir ‘menghancurkan’ negara-negara tersebut dengan kesan pada ekonomi dan kesihatan terutamanya sebagaimana ia menghapuskan sebahagian besar pekerja kesihatan.Ia juga dikenali kerana terdapat seropositif di kebanyakkan bahagian benua Africa walaupun di kawasan dimana tiada kes dilaporkan.

Pengenalan

•Asal usul virus tidak diketahui, tetapi kelawar buah (Pteropodidae) dipercayai merupakan hos yang paling mungkin berdasarkan kepada bukti yang ada seperti ketiadaan gejala klinikal pada kelawar tersebut yang merupakan ciri untuk spesis reservoir.•Tinggi kadar kematian di kalangan monyet, chimpanzi, dan gorila memungkinkan mereka bukan reservoir semulajadi.•Bukti memungkinkan bahawa babi hutan dan landak juga merupakan hos semulajadi untuk virus tersebut.

Pengenalan

• Virus ini menyebabkan kemusnahan dengan mula menghidari sel dendritik dan makrofaj lalu menyebabkan kekeliruan pada sistem imun badan.

• Dengan replikasi yang berterusan, lebih banyak antibodi berupayaan tinggi dan sitokinin dihasilkan secara banyak dan menyebabkan apa yang disebut sebagai ‘ribut sitokin’ yang mencirikan simptom dan gejala penyakit tersebut.

• Tindakbalas hos terhadap virus tersebut akhirnya akan mengganggu semua organ, memecahkan salur darah dan menyebabkan pendarahan kedua dalaman dan luaran dan juga menghasilkan dehidrasi teruk akibat dari muntah dan cirit birit yang akhirnya menyebab tekanan darah rendah dan kematian.

Pengenalan• Wabak terkini membolosi sempadan yang rapuh dan telah

berlaku untuk berbulan lamanya. • Ia telah bertentangan dengan semua ramalan dan amat sukar

untuk meramalkan bila ia akan berakhir.• Prof Langwick dari Universiti Cornell berkata, “Sebahagian apa

yang kita lihat ialah betapa rapatnya hubungkait di dunia pada masa ini. Manusia bergerak. Manusia perlu bergerak untuk kehidupan mereka, untuk mendapatkan makanan, untuk melawat saudara, untuk menjaga satu sama lain, kerana pekerjaan dan profesion mereka. Dan saya fikir kita boleh dikatakan sangat efektif dan virus kemusnahan telah mengambil peluang atas fakta bahawa kita adalah dunia yang sangat saling berhubungan.”

Pengenalan• Tiada ubat atau vaksin yang telah dibuktikan berkesan untuk

merawat atau mencegah Ebola walaupun kajian-kajian sedang dijalankan seiringan.

• Jarangnya penyakit ini dan prevalen yang banyak di kalangan negara miskin Afrika telah menyebabkan ketandusan insentif bagi syarikat farmaseutikal besar untuk menangani virus ini.

• Hanya syarikat bioteknologikal farmaseutikal kecil, dan makmal bantuan kerajaan sahaja yang tertarik kepada pencarian ini dan mengambil cabaran ini. Syarikat dan kumpulan ini selalunya kurang pembiayaan dan tidak berupaya seperti program penyelidikan gergasi dan sering tidak mencatitkan kejayaaan besar.

Pengenalan

• Kematian mengejut yand dahsyat di kalangan mangsa Ebola dan potensinya untuk merebak telah digambarkan dalam buku ngeri bukan rekaan paling laris jualan pada tahun 1994 “The Hot Zone” dan “Outbreak”, epidemik itu bukan lagi ancaman, ia adalah benar. Oleh itu bagaimana kita akan kuasainya adalah penting, dan penguasaan kita itu adalah suatu kemestian.

• Virus ini telah dianggap sebagai antara alat perantara untuk bioterorisme.

• US CDC dan Prevention telah menyenaraikan virus ini sebagai kategori A agen Bioterorisme bersama dengan Anthrax dan Smallpox.

• Semua ini perlu dinyatakan dengan lengkap supaya kita tidak tertangkap dalam keadaan “tidak bersedia”.

Pengenalan

Epidemiologi EVDDr. MA KanaJabatan Perubatan Komuniti

Mitos

•Kola pahit (bitter cola) •Garam (basuh dan minum)•Mandian kerosin •Mandian klorin

•Kajian sedang maju

Di mana virus Ebola berada di alam semulajadi?

• Kerana reservoir semulajadi virus ebola belum lagi dapat dibuktikan• Cara bagaimana virus ini pertama kali muncul

pada seseorang manusia pada permulaan wabak tidak diketahui• Bagaimanapun, pengkaji meramalkan bahawa

pesakit pertama telah dijangkiti melalui sentuhan dengan haiwan berkuman

Landskap Ebola

Di mana Penyakit Virus Ebola Berlaku?

• Di masa lalu, kes pasti Ebola HF telah dilapurkan di Democratic Republic of the Congo, Gabon, Sudan, the Ivory Coast, Uganda, dan the Republic of the Congo.• Ebola HF kebiasaannya muncul dalam wabak

sporadik, selalunya menular di dalam premis penjagaan kesihatan (situasi yang dikenali sebagai amplifikasi).• Ia kemungkinan bahawa kes terpencil juga berlaku

tetapi ia tidak dikenalpasti.

• Apabila jangkitan telah berlaku pada manusia, virus tersebut boleh merebak dalam pelbagai cara kepada yang lain.

• Virus tersebut merebak melalui sentuhan terus (melalui luka kulit atau mukus membran) dengan • darah atau cecair badan pesakit (urin, air liur, najis,

muntah, susu badan dan air mani)• objek (sperti jarum) yang telah dicemari dengan cecair

badan pesakit; rumah – alatan memasak, tuala, cadar katil • haiwan berpenyakit • mengendali mayat dan acara pengkebumian

• Kaedah lain penularan masih dalam siasatan

• Pekerja kesihatan dan keluarga serta kawan yang bersentuh rapat dengan pesakit Ebola berisiko paling tinggi mendapat sakit kerana mereka mungkin bersentuhan dengan darah atau cecair badan yang terjangkit. • Semasa wabak EVD, penyakit itu menular dengan

cepat di dalam premis jagaan kesihatan (seperti klinik atau hospital)• Pendedahan kepada virus Ebola boleh berlaku di

premis jagaan kesihatan di mana staf hospital tidak memakai alat perlindungan yang sesuai, seperti topeng muka, gaun, dan sarung tangan.

Transmisi dan kejangkitan

Taburan

Wabak Ebola, 1976-2014

• Wabak Ebola tahun 2014 Ebola adalah kejadian terbesar dala sejarah dan pertama di barat Afrika.• Wabak terkini menular ke beberapa negara di

Afrika Barat. • Sebahagian kes di Lagos dan Port Harcourt,

Nigeria, adalah berkait dengan seorang lelaki dari Liberia yang mengembara ke Lagos dan meninggal dunia akibat Ebola, tetapi virus tersebut tidak tersebar secara meluas di Nigeria.

Beban Penyakit

Jumlah Kes• Total kes• Pada masa: Ogos 31, 2014• Jumlah kes disyaki dan kes sah: 3707• Kematian kes disyaki: 1848• Kes sah makmal: 2106

Nigeria

• Jumlah kes disyaki dan kes sah : 21• Jumlah kematian kes disyaki dan kes sah: 7• Kes sah makmal: 18• Kadar fataliti kes (CFR): 44%

Kaduna• Jumlah kes disyaki: 3 (Jaji, Zaria & Kagoro)

• Kes sah makmal: 0• Kematian kes disyaki dan kes sah: 0• Kadar kematian kes (CFR): 0 %

• Risiko untuk Negeri Kaduna • Kembara udara dan jalanraya• Pemburuan dan pemakanan daging hutan • Sempadan poros – penyeludupan haram /

pendatang asing

Natijah EVD• Pandemik global – Gabungan sistem jagaan kesihatan moden dan

tempoh menular virus yang terhad menyebabkan penyebarannya di negara maju tidak mungkin berlaku.

• Hak berpolitik dan kebebasan: Pada Ogos 6, 2014, Presiden Liberia Ellen Johnson Sirleaf mengistiharkan kecemasan peringkat negara dan mengantung hak berperlembagaan untuk 90-hari, menyebut “kegelisahan” yang mewakili “jelas dan bahaya kini” kepada negara tersebut.

• Sosial - Virus telah memecahbelahkan kesatuan yang telahpun rapoh di negara terjejas akibat perang saudara bertahun-tahun dulu.

• Sistem kesihatan – hamburan sumber dan infrastruktur, kehilangan sumber manusia yang berharga

• Ekonomi – hilang punca pencarian (tourism, perdagangan, pertanian)• Masa depan akibat impak: sisa perubatan: hapus sisa dan migrasi

hidupan liar, bioterorisme, hutang negara, ketidakstabilan politik, ekonomi dan sosial, ancaman kepada keselamatan negara.

Pengurusan Penyakit Virus Ebola (EVD) Dr. Halima Bello-MangaJabatan Hematologi

Pengurusan EVD

Pengurusan EVD adalah bergantung kepada prinsip berikut;•Pengambilan sejarah perubatan dan pemeriksaan fisikal yang betul,•Pemeriksaan makmal (diagnosis), dan•Rawatan sokongan.

Sejarah Perubatan

EVD pada fasa permulaannya hampir sama seakan penyakit febril lain seperti malaria, demam selsema, demam kepialu, oleh itu indek keraguan yang tinggi perlu ditunjukkan.Sejarah pendedahan kepada penyakit dalam masa 2-21 hari yang lepas sebelum permulaan simptom perlu dikenalpastikan.Pendedahan mungkin dalam bentuk;•Sentuhan dengan seseorang yang didiagnos dengan penyakit tersebut seperti dalam penjagaan, lawatan atau mungkin selepas menghadiri upacara pengembumian orang yang terjangkit. (orang berisiko adalah; pekerja jagaan kesihatan, keluarga dan kawan, perawat traditional, pengurus mayat, dll)•Sejarah sentuha dengan alatan tercemar yang telah digunakan oleh pesakit yang didiagnos dengan penyakit tersebut seperti cadar katil, pinggan mangkuk, alatan perubatan, dll.

Sejarah Perubatan - samb

• Sentuhan dengan haiwan terjangkit seperti beruk / chimpanzi, kelawar buah, khinzir (terutama semasa memproses atau makan).

• Sejarah melawat kawasan endemik atau sentuha rapat dengan seseorang dengan sejarah lawatan ke kawasan sedemikian.

Diagnosis

Setiap kes EVD yang disyaki, orang itu harus diisolasikan dan sampel dihantar untuk diagnosis. Sampel dianggap sangat mudah berjangkit dan dikendalikan sedemikian rupa.Siasatan diagnostik termasuk;•ELISA ( Ag capture, IgM Antibody)•RT-PCR (kesahihnan)•Pengesanan IgM dan IgG•Isolasi virus (cultur sel)•Electron mikroskopi•Immunohistokimia(terutama untuk post-mortem).

Rawatan

Tiada rawatan khusus ubat atau vaksin untuk EVD (yang ada masih di dalam fasa ujicuba) oleh itu, rawatan utama untuk diagnosis ini masih SOKONGAN, yang meliputi;•Pemberian cecair IV dan pembetulan ketidakimbangan elektrolit.•Mengekalkan kepekatan oksigen dan tekanan darah.•Rawatan jangkitan sekunder lain dengan antimikrobial.•Nutrisi yang baik.•Guna antikoagulan untuk kes DIC.

Rawatan - samb

• Tranfusi darah ( darah dari pesakit yang telah sembuh dari EVD) boleh membantu dan WHO telah meluluskan penggunaannya dalam rawatan pesakit.

• Tambahan dari di atas, bagi pesakit dengan DIC yang sedang aktif mengalami pendarahan, tranfusi darah digunakan untuk mengantikan faktor pembeku, sel darah merah dan platelet (terutamanya jika tranfusi komponen telah dilakukan).

• Sokongan psikologikal adalah aspek yang sangat penting di dalam pengurusan Ebola kerana penyakit ini adalah berkait dengan perasaan yang sangat takut dan bimbang kerana kadar kematiannya yang tinggi.

Prognosis

EVD mempunyai kadar fataliti yang sangat tinggi sehingga 90% ( apabila sedikit atau tiada intervensi perubatan diberi), dengan jagaan sokongan, ia menurun kepada 50% atau kurang dengan intervensi awal yang sesuai.

Sekilas Harapan

• Wabak semasa telah menyebabkan meningkatkan tindakbalas antarabangsa terhadap penyakit memuncul ini dan dunia (terutamanya dunia pertama) telah bergerak kepada tindakan untuk mendapatkan penawar penyakit ini.

• Ubat percubaan ZMapp menampakkan keberkesanan dalam perawatan ( belum ada untuk diguna sekarang).

• Sekurangnya 10 ubat dan 2 vaksin menentang penyakit virus Ebola sedang dalam kajian (WHO).

Pencegahan dan kawalanDr. Faruk AdiriJabatan Perubatan Komuniti

Pencegahan dan Kawalan Komuniti• Basuh tangan anda sekerap yang perlu dengan betul – guna

sabun, disinfektan, pensanitasi tangan• Hindar hubungan fisikal (salam tangan, berpelukan, ciuman)• JANGAN sentuh, basuh atau cium pesakit / mayat berjangkit. • Hindari cecair badan mereka, termasuk darah, muntah, najis, urin• JANGAN pegang atau makan “daging hutan” dan jangan makan

kelawar • Masak bahagian haiwan selengkapnya.

05/04/23 51

Pencegahan dan kawalan komuniti• Telefon Pusat Kesihatan anda dan maklumkan mengenai penyakit

anda• Dengar kepada nasihat / maklumat penting.• Anda mungkin perlu ke hospital khas.• Jauhi dari orang lain supaya mereka tidak dijangkiti.• Hati-hati dengan muntah dan najis cirit anda.• Amalkan pengkebumian selamat• Amalkan sanitasi / higen umum.

05/04/23 52

Pencegahan dan kawalan - Haiwan• Semasa wabak, kuarantin semua premis / ladang yang terjangkit.• Guna PPE semasa kendali haiwan.• Bunuh haiwan yang terjangkit.• Insinerasi bahagian dalaman haiwan terjangkit.• Pemantauan penanaman secara ketat.• Larang pergerakan dan jualan haiwan terjangkit.• Surveilan kesihatan haiwan yang aktif.

05/04/23 53

Pencegahan dan kawalan - Manusia• Tingkatkan kesedaran dengan maklumat penting• Hindarkan sentuhan rapat (dalam 1 meter)• Basuh tangan dengan betul• PPE ketika mengendali pesakit• Langkah beringat / prosedur standard untuk kawalan jangkitan• Amalan pengkebumian yang selamat

05/04/23 54

Prinsip Pencegahan

• Pengesanan kontak • Pengurusan aktif kes • Surveilan

• Jawatankuasa Bertindak Ebola Negeri Kaduna• Dipengerusikan oleh Timbalan Governor • Jawatankuasa Teknikal• Jawatankuasa Komunikasi

Kesimpulan• Ebola, sekiranya tidak menular melalui udara, menyebabkan ia lebih

sukar untuk berjangkit berbanding patogen lain yang menyebabkan epidemik seperti virus Influenza.

• Ia telah dipastikan bahawa dengan mengamalkan penjagaan kesihatan yang baik, penyakit ini boleh dibendung dan mungkin tidak berkelakuan ganas seperti pembunuh sebagaimana penyakit lain yang pernah menganggu kita di masa lalu.

• Virus Flu membunuh hampir ½ juta nyawa setiap tahun dan pernah setinggi 50 juta semasa pandemik besar pada tahun 1917-1918, tidak lupa juga penyakit berjangkit bangkit semula seperti tuberkulosis tahan, dan juga tahan antibiotik teruk yang kini menjadi isu kesihatan awam yang besar.

• Oleh itu amatlah penting untuk kita tidak panik kerana ketakutan akan sebabkan orang sakit menghilang dan berdiam diri lalu menjadikan pengesanan kontak menjadi mustahil dan ini akan menambah penularan ke tempat yang belum terjangkit.

Kesimpulan• Wabak terkini bermula di Guinea dan cepat meular ke dua negara

lain di Barat Afrika yang mana keduanya itu adalah antara yang paling miskin di bumi ini.

• Negara tersebut diselubungi dengan penjagaan kesihatan yang amat lemah, menyebabkan cabaran tersebut terlalu berat untuk mereka hadapi.

• Ini, diikuti dengan bias dan syak wasangka penduduk asal, menghasilkan tindakan yang tidak mencukupi lalu menyebabkan keadaan apa yang kita hadapi sekarang.

• Ia adalah amat perlu untuk melibatkan semua yang berkaitan, seperti, ketua komuniti, guru and tok imam, and even pengamal traditional bagi intervensi yang berkesan selagi mereka sedar akan risiko Ebola kerana “perawat yang bagus adalah mereka yang mempunyai skil dalam menyakinkan dan mempromosikan perawatan yang mampu mempengaruhi dinamik biologi penyakit dan hubungan manusia”

Kesimpulan• Prof Langwick dari Universiti Cornell berkata bahawa bila

manusia tinggal di dalam kawasan dengan fasiliti kesihatan yang buruk yang dikelilingi oleh kematian dan takut kepada mati, ia adalah suatu keadaan yang memberangkan dan menakutkan yang mana boleh berkesudahan dengan hilang akal.

• Hilang kewarasan itu boleh menyebabkan ketidakpercayaan dan tindakan ganas seperti yang baru-baru ini berlaku di Liberia.

• Bagaimana kita menjaga orang kita terutama ketika menghadapi bahaya adalah sangat penting dan Prof Langwick menerangkan bahawa ia sangat bersesuaian dengan etika kehidupan dan etika penyayang.

• Ini adalah masa untuk bertindak dan siap siaga.

Kesimpulan • Dan sebenarnya, kita beruntung kerana Ebola tiada di bahagian

negara ini. Jadi, apa yang penting sekarang untuk kita adalah untuk kita mencegah ia dari datang ke sini dan bersedia untuk bagaimana kita akan mengawalnya sekiranya dan bila ia akhirnya tiba di sini.

• Kita boleh mainkan peranan kita dengan memdidik SEMUA keliling kita, dalam rumah kita, bilik darjah, premis keugamaan, dll.

• Betulkan secara berhemah, tabiat buruk seperti meludah, bersin tanpa tutup mulut dan hidung, dan hembus hidung di khalayak ramai, dan ajar orang ramai tentang asas kawalan infeksi seperti basuh tangan sempurna.

• Penekanan haruslah diletakkan pada bagaimana penyakit ini boleh menular terutama di kalangan ahli keluarga pesakit dan mengenai amalan pengkebumian selamat.

Kesimpulan• Kita seharusnya tidak membenarkan apa yang berlaku di

Liberia Guinea dan Sierra Leone berulang di sini.• Rancang, Rancang, Rancang. Kenalpasti pekerja kesihatan

termasuk pakar epidemiologi yang berupaya mengendali situasi sebegini.

• PPE dan alatan asas lain seharusnya disediakan secukupnya. Juga kita harus menpunyai ambulan, dan juga melatih mereka yang khusus akan mengendalikan pengkebumian.

• Berhubung dengan ketua kerajaan tempatan untuk mengelakkan “zon bayangan”

• Pengumpulan data adalah amat penting dan surveilan epidemiologi seharusnya dilaksanakan.

Conclusion• Interestingly, caregivers at the front line bear the brunt of this

dreadful disease- a sobering fact being the demise of the five co-authors of an Ebola genome analysis study who died before even the publication of their work.

• The research project published in the JOURNAL OF SCIENCE sequenced the Ebola genome thus paving way for plotting mutation and thereby finding the origin of the virus.

• The research has provided data about how the virus operates and hopefully will help in the development of effective drugs and vaccines.

• We must salute these fellows, MBALU FONNIE, ALEX MOGBOI, ALICE KOROMA, MOHAMMED FULLAH AND SHEIK HUMARR KHAN who died in the process of finding solution to the problem of Ebola.

• Coming nearer home, we must salute our health care workers like Dr Stella Adadevoh and others who lost their lives in the process of treating the Index case Patrick Sawyer..

Conclusion

•In a video which appeared in the White House website and was aimed at West African countries struggling with the outbreak, President Obama said “Stopping this disease won’t be easy. But we know how to do it. You are not alone, together we can treat those who are sick with respect and dignity. We can save lives and our countries can work together to improve Public Health so this kind of outbreak doesn’t happen again”

•AND FINALLY

LET US ALL PREVENT EBOLA

THANK YOU FOR LISTENING

KADUNA STATE EBOLA HOTLINE

07080601101