mr 8 agustus 2015

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning1.SV/16th/P/Blega/536309

Arjuna18.00

DHF Grade II hari ke 6

Febris hr ke 6 ec. Susp. DHF Grade II dd DF

TD : 120/80 mmHgN : 80x/mntRR : 20x/mTx : 39,0 C

RL = (-)

WBC: 5,8(N) , RBC: 4,09 (N), Hb : 11,5(N), HCT: 34,1(L), MCV: 83,4(N), MCH : 28,1(N), PLT : 86 (L)

Diet BebasIVFD RL 30 tpmSanmol fls 3x1000 mgPlanning:IgG dan IgM anti dengue hari ke VII

Mx:KeluhanVital signTanda-tanda syok dan perdarahanDL @ 24 jam

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning2.IWJ/26th/L/Pering/

Nakula19.45

DHF Grade I hari ke 3

Febris hr ke 3 ec. Susp. DHF Grade II dd DF


RL = (-)

WBC: 2,1(L) , RBC: 4,64 (N), Hb : 13,0(N), HCT: 37,8(N), MCV: 81,5(L), MCH : 28,0(N), PLT : 89 (L)

Diet BebasIVFD RL 30 tpmSanmol fls 3x1000 mg (K/P)Antasid 3x Cth IIFormuno 2x1 tabPsidii 2x1 tab

Planning:IgG dan IgM anti dengue hari ke VII

Mx:KeluhanVital signTanda-tanda syok dan perdarahanDL @ 24 jam

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning3. IKS/41th/L/Lebih/

Nakula19.45

Thypoid Fever

Thypoid Fever

TD : 110/10 mmHgN : 84x/mntRR : 28x/mntTx : 36 C

WBC: 16,3(H) , RBC: 4,01 (L), Hb: 12,2(N), HCT: 36,9(L), MCV: 92,0 (N), MCH : 30,4(N), PLT : 331 (N)

Widal:S. Typhi O : (+) 1/640S. Typhi H : (+) 1/320S. Paratyphi A - O : (-)S. Paratyphi B - O : (-)S. Paratyphi C - H : (-) IVFD RL 20 tpmCefoferazone 2x1 grSanmol fls 3x1000 mgAntasida 3xCth IIPantoprazole 1x40 mgNeurobion 1 amp/hariPlanning:Gaal kultur

Mx:- Keluhan- Vital sign

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning4. NMS/41th/L/Bong Kangin/

Sahadewa20.00

Anemia N-NDyspepsiaTransaminitis

Anemia ringan N-N ec ACD/dd Perdarahan Akut


WBC: 5,4(N), RBC: 3,41 (L), Hb: 9,5(L), HCT: 27,4(L), MCV: 80,3 (L), MCH : 27,9(N), PLT : 147 (L)

GDA : 172Ureum : 20 (N)Creainin : 0,5 (N)SGOT : 106 (H)SGPT : 116 (H)HbSAg : (-)IVFD NaCl 20 tpmAcitral 3x CIOndancentron 3x40 mg (iv) (K/P)Hepatin 3x1 tabOmeprazole 2x40mg (iv)

Planning:- Blood smear


No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning5. ING/70th/L/Belong/536314

Nakula19.30

HHD FC IV

HHD AF respon cepat


WBC: 10,7(H) , RBC: 5,34 (N), Hb: 11,5(N), HCT: 36,5(L), MCV: 68,3 (L), MCH : 21,5(L), PLT : 303 (N)

GDA : 223 Ureum : 40 (N)Creainin : 1,0 (N)SGOT : 46 (H)SGPT : 48 (H)

Natrium : 136Kalium : 4,1Cholida : 95IVFD NaCl 12 tpmO2 - 2 lpmFurosemid 1x20 mg 2x20 mgCefoferazone 2x1 grAntasid 3xCIPantoprazole 1x40 mg (iv)Digoxin 1x1,5 tabCaptopril 2x25 mg

Planning:ECG


Irama : Sinus Laju : 86 kali/menit Regularity : Reguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment: normal T wave : T inversi Lead II, III, AVF Kesan : infark inferior

Foto Thorax AP

Kesan :

No.IdentitasAssessmentPenatalaksanaanPlanning6. IND/50th/L/Batu Lumbang/499863

Nakula00.30

Natrium:135Kalium : 3,7Cholida : 97Hemoptoe ec sups TB Paru + Imunocompromice

Hemoptoe ec TB Paru Anemia sedang H-M ec sups ACD/dd ADB TD : 110/70 mmHgN : 84x/mntRR : 28x/mTx : 36,0 C

WBC: 24,6(H), RBC: 3,35 (L), Hb: 6,1(L), HCT: 19,2(L), MCV: 57,2 (L), MCH : 18,2(L), PLT: 547 (H)

GDA : 199 Ureum : 27 (N)Creainin : 0,7 (N)SGOT : 29 (N)SGPT : 33 (N)IVFD RL 30 tpmAsamtranexsamat 3x500 mgNebul Combivent 3x/hariRanitidine 2x50 mgCodein 2x10 mg

Planning:VCTTIBC/SIBTA sputumBlood smear


Foto Thorax AP

Kesan :

IdentitasInisial: IWPJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 65 thnAsal: Candi Baru, GianyarStatus : MenikahAgama: HinduTanggal MRS: Rabu, 21 Mei 2015Ruangan: Astina KASUS TAYANG

Keluhan Utama : Muntah darah

Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan muntah darah segar SMRS. Muntah dialami sekali dan berwarna merah segar bergumpal-gumpal sebanyak 2 gelas air mineral kemasan. Sebelum muntah, pasien melakukan aktifitas seperti biasa namun merasa mual dan mulas di ulu hati. Saat di RS pasien kembali merasa mual dan mulas lalu muntah darah lebih banyak lagi. BAK dan BAB dikatakan normal. Pasien mengatakan belum mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi gejala yang dirasakan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Semenjak bulan Desember tahun 2014, pasien mengalami muntah darah sebanyak 14 kali. Pasien juga pernah dirawat inap dengan keluhan serupa. Pasien memiliki riwayat varises esophagus dan sudah dilakukan endoskopi tahun 2014. Penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit kuning, dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit kuning dikeluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Sosial Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol dan merokok.

Pemeriksaan fisikKesan Umum: Sakit SedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6TD: 140/80 mmHgN : 110x/mRR : 24x/mTemp. : 36,40 C

STATUS INTERNAMata : Anemia +/+, ikterus +/+,RP +/+ isokorTHT : Dalam batas normal.Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid: tidak teraba JVP : PR +2 cmH2O

Thorax Pulmo inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis - Palpasi : FV N/N - perkusi : sonor sonor sonorsonor - Auskultasi : vesikuler +/+, R-/-, W -/-

COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat - Palpasi : Iktus cordis tidak teraba - Perkusi : batas jantung atas ICS 2 MCL S; batas jantung kiri PSL ICS 4 batas jantung kanan SL ICS 5 D - Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (+)

Abdomen:Inspeksi : distensi (-), spider navy (-), caput medusa (-), alopecia ketiak (-)Auskultasi : BU sulit dievaluasiPerkusi: pekakPalpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) epigastrium, shifting dullnes (+)

Ekstremitas- Palmar eritema (-) Hangat Edema + + + ++ + + +RT : TSA (+), mukosa licin (+), nodul (-), lendir (-) feces hitam (-)

Pemeriksaan Lab

ParHasilUnitRemNilai NormalWBC6,6103/LN4,00-10,00RBC2,74106/LL3,5 5,9HGB6,2g/dLL11,2 16,3HCT17,6%L40-52MCV82,1fLN79,0 95,0MCH29,0pgN27,0 34,0PLT105103/LN150 440

TesHasilSatuanRentang NilaiKeteranganGDA135mg/dL80-120HUREUM30mg/dL15-43HCREATININ0,91mg/dl

Irama : Sinus Laju : 100 kali/menit Regularity : Ireguler Axis : Normal Lead I (+), AVF (+) Morfologi P wave : normal PR interval : normal QRS kompleks : normal ST segment : normal T wave : normal Kesan : sinus aritmia

Foto Thorax AP

Kesan :

Assesment Hematemesis ec varises esophagus

Hematemesis ec ruptur varises esophagus ec sirosis hepaticAnemia sedang N-N

Therapy IVFD Nacl 28 tpmNGT-GCPuasa Asam tranexamate amp 3x1 gVit K amp 3xI g Pantopump vial 2xI gCeftriaxone amp 2xI gAntasida syr 3xCISucralfate syr 3xCIILaxadine 3xCIITranfusi PRC 3 kolf sampai hb > 8

Planning Serum albumin, globulin, BTCT, USG Abdomen

Mx:- Keluhan Vital Sign Perdarahan

*

mr 8 agustus 2015

Documents