model dok. keperawatan

8/18/2019 Model Dok. Keperawatan

1/54

MODEL DOKUMENTASIMODEL DOKUMENTASIKEPERAWATANKEPERAWATAN

By. Viktor N. A. Tampi, S.Kep.By. Viktor N. A. Tampi, S.Kep.PRODI DIII KEPERAWATANPRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MANADOPOLTEKKES KEMENKES MANADO


2/54

Dokumentasi keperawatan adaDokumentasi keperawatan ada

beberapa model yang seringbeberapa model yang seringdibahas dalam literatur antara lain :dibahas dalam literatur antara lain :

SOR (Sour e ! Orie"te# Re or#$SOR (Sour e ! Orie"te# Re or#$

POR (Pro%&em' Orie"te# Re or#$POR (Pro%&em' Orie"te# Re or#$PRO RESS NOTESPRO RESS NOTES)BE ()*arti"+ By E eptio"$)BE ()*arti"+ By E eptio"$

PIE (Pro%&em- I"ter e"tio" a"#PIE (Pro%&em- I"ter e"tio" a"#E a&uatio"$E a&uatio"$/O)0S/O)0S


3/54

A.A. Source - Oriented RecordSource - Oriented Record

(Catatan berorientasi pd(Catatan berorientasi pdsumbersumber!agian penerimaan klien!agian penerimaan klienmempunyai lembar isian tersendirimempunyai lembar isian tersendiri

Dokter Dokter menggunakan lembar untukmenggunakan lembar untukmencatat instruksi" lembar riwayatmencatat instruksi" lembar riwayatpenyakit dan perkembanganpenyakit dan perkembanganpenyakitpenyakitPerawat Perawat menggunakan catatanmenggunakan catatankeperawatan begitu pula multikeperawatan begitu pula multidisiplin lain mempunyai cacatandisiplin lain mempunyai cacatanmasing-masingmasing-masing


4/54


5/54

*OR+A,*OR+A, SORSOR

Sumber : erawatSumber : erawat D :D :

DokterDokter * :* :

*isioterapis*isioterapis : Ahli : Ahli

i/ii/i


6/54

,anggal,anggal 0aktu0aktu SumberSumber Catatan erkembanganCatatan erkembangan

,anggal',anggal'

!ulan'!ulan',ahun,ahun

0aktu0aktu,indaka,indaka

nn

+eliputi : engka1ian" 2denti3kasi+eliputi : engka1ian" 2denti3kasimasalah" perlunya rencanamasalah" perlunya rencana

tindakan" rencana segera"tindakan" rencana segera"inter4ensi" penyelesaianinter4ensi" penyelesaianmasalah" e4aluasi e5ekti3tasmasalah" e4aluasi e5ekti3tastindakan dan hasiltindakan dan hasil,anda tangan perawat,anda tangan perawat

DD +eliputi obser4asi keadaan+eliputi obser4asi keadaanpasien" e4aluasi kema1uan"pasien" e4aluasi kema1uan"identi3kasi masalah baru danidenti3kasi masalah baru danpenyelesaian lainnya" rencanapenyelesaian lainnya" rencanatindakan dan pengobatantindakan dan pengobatanterbaruterbaru,anda tangan dokter,anda tangan dokter

** +eliputi hal-hal yang perlu+eliputi hal-hal yang perludilakukan 3sioterapi"dilakukan 3sioterapi"masalah pasien" rencana"masalah pasien" rencana"inter4ensi dan hasilinter4ensi dan hasil,anda tangan 3sioterapis,anda tangan 3sioterapis


7/54

Keuntungan :Keuntun gan :+enya1ikan data yang secara+enya1ikan data yang secaraberurutan dan mudahberurutan dan mudahdiidenti3kasidiidenti3kasi+emudahkan perawat untuk+emudahkan perawat untuksecara bebas bagaimanasecara bebas bagaimanain5ormasi akan dicatatin5ormasi akan dicatat

*ormat dapat menyederhanakan*ormat dapat menyederhanakanproses pencatatan masalah"proses pencatatan masalah"ke1adian" perubahan" inter4ensike1adian" perubahan" inter4ensidan respon klien atau hasildan respon klien atau hasil


8/54

Kerugian :Keru gian :Potensial terjadinya pengumpulan dataPotensial terjadinya pengumpulan datayang terpisah karena tidak berdasarkanyang terpisah karena tidak berdasarkanurutan waktuurutan waktuKadang-kadang mengalami kesulitan untukKadang-kadang mengalami kesulitan untukmencari data sebelumnya tanpa harusmencari data sebelumnya tanpa harusmengulang pada awal pencatatanmengulang pada awal pencatatan

Superfcial pencatatan tanpa data yangSuperfcial pencatatan tanpa data yang jelas jelasMemerlukan pengkajian data dari beberapaMemerlukan pengkajian data dari beberapasumber untuk menentukan masalah dansumber untuk menentukan masalah dantindakan kepada klientindakan kepada klienWaktu pemberian asuhan memerlukanWaktu pemberian asuhan memerlukanwaktu yang banyak waktu yang banyak Data yang berurutan mungkin menyulitkanData yang berurutan mungkin menyulitkandalam interpretasi analisadalam interpretasi analisaPerkembangan klien sulit di monitor Perkembangan klien sulit di monitor


9/54

B. Pro%&em ! Orie"te#B. Pro%&em ! Orie"te#

Re or#Re or#

(( )atata" Berorie)atata" Berorie "" ta-i pa#a Ma-a&a*ta-i pa#a Ma-a&a* $$Mo#e& i"i memu-atka" #ata te"ta"+Mo#e& i"i memu-atka" #ata te"ta"+k&ie" #i#okume"ta-ika" #a" #i-u-u"k&ie" #i#okume"ta-ika" #a" #i-u-u"

me"urutme"urut masalah klienmasalah klien

.

.

Dokume"ta-i 1e"i- i"iDokume"ta-i 1e"i- i"ime"+i"te+ra-ika" -emua #atame"+i"te+ra-ika" -emua #atame"+e"ai ma-a&a* ya"+me"+e"ai ma-a&a* ya"+

#ikumpu&ka" o&e* #okter, pera2at#ikumpu&ka" o&e* #okter, pera2atatau te"a+a ke-e*ata" &ai" ya"+atau te"a+a ke-e*ata" &ai" ya"+ter&i%at #a&am pem%eria" &aya"a"ter&i%at #a&am pem%eria" &aya"a"kepa#a k&ie".kepa#a k&ie".


10/54

+odel dokumentasi ini+odel dokumentasi initerdiri dari empatterdiri dari empat

yaitu :yaitu :!" Data Dasar !" Data Dasar Data yang berisi semua informasi yangData yang berisi semua informasi yangtela !i"a#i !ari "lien "eti"a $ertama "alitela !i"a#i !ari "lien "eti"a $ertama "alimasu" ruma sa"it% Data !asarmasu" ruma sa"it% Data !asarmen&a"u$ $eng"a#ian "e$era'atan(men&a"u$ $eng"a#ian "e$era'atan(ri'ayat $enya"it)"ese atan(ri'ayat $enya"it)"ese atan($emeri"asaan *si"( $eng"a#ian a li gi+i$emeri"asaan *si"( $eng"a#ian a li gi+i!an asil laboratorium%!an asil laboratorium%Data !asar yang tela ter"um$ulData !asar yang tela ter"um$ulselan#ut"annya !iguna"an sebagaiselan#ut"annya !iguna"an sebagaisarana mengi!entif"asi masala "liensarana mengi!entif"asi masala "lien


11/54

#" Da$tar Masalah#" Da$tar Masalah

Da5tar masalah berisi tentang masalah yangDa5tar masalah berisi tentang masalah yangtelah teridenti3kasi dari data dasar.telah teridenti3kasi dari data dasar.Selan1utnya masalah disusunSelan1utnya masalah disusun secarasecarakronologis sesuai tanggal identifkasi masalahkronologis sesuai tanggal identifkasi masalah

Da5tar masalah ditulis pertama kali olehDa5tar masalah ditulis pertama kali olehtenaga kesehatan yang pertama bertemutenaga kesehatan yang pertama bertemudengan klien atau orang yang diberi tanggungdengan klien atau orang yang diberi tanggung

1awab 1awabDa5tar masalah ini dapat mencakup masalahDa5tar masalah ini dapat mencakup masalah

3siologi" psikologis" sosiokultural" spiritual"3siologi" psikologis" sosiokultural" spiritual"tumbuh kembang" ekonomi dan lingkungan.tumbuh kembang" ekonomi dan lingkungan.Da5tar ini berada pada bagian depan statusDa5tar ini berada pada bagian depan statusklien dan tiap masalah diberi tanggal" nomor"klien dan tiap masalah diberi tanggal" nomor"dirumuskan dan dicantumkan nama orangdirumuskan dan dicantumkan nama orang

yang menemukan masalah tersebutyang menemukan masalah tersebut


12/54

,anggal,anggal 6o6o +asalah 7lien+asalah 7lien Diidenti3kasiDiidenti3kasioleholeh

7eteranga7eterangann

,-).)/0,-).)/0 ,,

1A1A1B1B1C1C1D1D22

12A menga"ibat"an12A menga"ibat"an

emi$legia "ananemi$legia "anan!an lema $a!a!an lema $a!asisi "iri tubusisi "iri tubu

De*sit $era'atan !iriDe*sit $era'atan !iri3Kebersi an tubu (3Kebersi an tubu (eliminasi( ma"an4eliminasi( ma"an4

5angguan mobilitas5angguan mobilitas*si"*si"

In"ontinensia totalIn"ontinensia totalDisfasia $rogresif Disfasia $rogresif 5angguan5angguan

$enyesuaian$enyesuaianse ubunganse ubungan!engan stresor!engan stresor"e i!u$an !an"e i!u$an !an!u"ungan sosial!u"ungan sosialyang "urangyang "urang

Dr% Nan!aDr% Nan!a

Ns. Siva Ns. Siva Ns. Nela Ns. Nela Ns. Meta Ns. MetaDr. AlvinDr. Alvin

Ns. Siwi Ns. Siwi


13/54

%" Da$tar &wal 'encana &suhan%" Da$tar &wal 'encana &suhan

Ren&ana asu an !itulis oleRen&ana asu an !itulis oletenaga yang menyusun !aftartenaga yang menyusun !aftar

masala %masala %Do"ter menulis instru"sinya(Do"ter menulis instru"sinya(se!ang $era'at menulisse!ang $era'at menulis

instru"si "e$era'atan atauinstru"si "e$era'atan atauren&ana asu an "e$era'atanren&ana asu an "e$era'atan


14/54

erencanaan awalerencanaan awalterdiri dari tiga bagianterdiri dari tiga bagian :: Diagnostik-dokter Diagnostik-dokter

+engidenti3kasikan apa pengka1ian+engidenti3kasikan apa pengka1ian

diagnostik yang perlu dilakukandiagnostik yang perlu dilakukanterlebih dahulu.terlebih dahulu.+enetapkan prioritas untuk+enetapkan prioritas untukmencegah duplikasi tindakan danmencegah duplikasi tindakan dan

memindah pemenuhan kebutuhanmemindah pemenuhan kebutuhanklien.klien.7oordinasi pemeriksaan untuk7oordinasi pemeriksaan untukmenegakkan diagnostik sangatmenegakkan diagnostik sangat

pentingpenting


15/54

(sulan terapi-dokter (sulan terapi-dokter +engintruksikan terapi+engintruksikan terapikhusus berdasarkan masalah.khusus berdasarkan masalah.,ermasuk pengobatan",ermasuk pengobatan"kegiatan yang tidak bolehkegiatan yang tidak bolehdilakukan" diit penanganandilakukan" diit penanganansecara khusus" obser4asisecara khusus" obser4asiyang harus dilakukan. 8ikayang harus dilakukan. 8ikamasalah awal diagnosamasalah awal diagnosakeperawatan" perawat dapatkeperawatan" perawat dapatmenyusun urutan usulanmenyusun urutan usulantindakan asuhantindakan asuhankeperawatan.keperawatan.


16/54

Pendidikan klien-Pendidikan klien-

diidentifkasi diidentifkasi Kebutu an $en!i!i"an "lienKebutu an $en!i!i"an "lienbertu#uan #ang"a $an#ang% Teambertu#uan #ang"a $an#ang% Team"ese atan mengi!enti*"asi"ese atan mengi!enti*"asiserius informasi atauserius informasi atau"etram$ilan yang !i$erlu"an"etram$ilan yang !i$erlu"anole "lien untu" bera!a$tasiole "lien untu" bera!a$tasiter a!a$ masala yangter a!a$ masala yangber"aitan !engan "ese atanber"aitan !engan "ese atan


17/54

)atatan Perkembangan)atatan Perkembangan

*Progress +otes,*Progress +otes,rogress 6otes berisikanrogress 6otes berisikan

perkembangan ' kema1uanperkembangan ' kema1uandari tiap-tiap masalah yangdari tiap-tiap masalah yangtelah dilakukan tindakan" dantelah dilakukan tindakan" dandisusun oleh semua anggotadisusun oleh semua anggotayang terlibat denganyang terlibat denganmenambahkan catatanmenambahkan catatanperkembangan pada lembarperkembangan pada lembaryang samayang sama


18/54

!eberapa acuan progress!eberapa acuan progress

note dapat digunakannote dapat digunakanantara lain :antara lain :SOASOA

(Subyekti5 data" Obyekti5 data"(Subyekti5 data" Obyekti5 data"Analisis ' assesment dan lanAnalisis ' assesment dan lanSOA 29RSOA 29R(SOA ditambah 2nter4ensi"(SOA ditambah 2nter4ensi"94aluasi" Re4isi 94aluasi" Re4isi

2929( roblem 2nter4ensi 94aluasi ( roblem 2nter4ensi 94aluasi


19/54

Data dasarData dasar Da5tar +asalahDa5tar +asalah RencanaRencana,indakan,indakan

CatatanCatatanerkembanganerkembangan

DataDataSubyekti5 Subyekti5

DataDataObyekti5 Obyekti5

,%,% ,%,%-%-%6% !st6% !st

S :S :O :O :A :A :

: :

DataDataSubyekti5 Subyekti5

DataDataObyekti5 Obyekti5

-%-% ,%,%-%-%6% !st6% !st


20/54

KeuntungaKeuntun gann

*okus catatan asuhan masalah*okus ca tatan asuhan masalahkeperawatan lebih menekankan padakeperawatan lebih menekankan padamasalah klien dan proses penyelesaianmasalah klien dan proses penyelesaianmasalah damasalah da ri pada tugas dokumentasiri pada tugas dokumentasi

encatatan tentang kontinuitas dariencatatan tentang kontinuitas dari

asuhan keperawatanasuhan keperawatan94aluasi dan penyelesaian masalah secara94aluasi dan penyelesaian masalah secara

1elas dicatat. 1elas dicatat. Data disusun berdasarkanData disusun berdasarkanmasalah yang spesi3k masalah yang spesi3k Da5tar masalah merupakan checlist untukDa5tar masalah merupakan checlist untukdiagnosa keperawatan dan untuk masalahdiagnosa keperawatan dan untuk masalahklien. Da5tar masalah tersebut membantuklien. Da5tar masalah tersebut membantumengingatkan perawat untuk suatumengingatkan perawat untuk suatuperhatianperhatianData yang perlu diinter4ensi di1abarkanData yang perlu diinter4ensi di1abarkandalam rencana tindakan keperawatandalam rencana tindakan keperawatan


21/54

KerugianKeru gian7emungkinan adanya kesulitan 1ika da5tar7emungkinan adanya kesulitan 1ika da5tarmasalah belum dilakukan tindakan ataumasalah belum dilakukan tindakan atautimbulnya masalah yang barutimbulnya masalah yang baruDapat menimbulkan kebingungan 1ika setiapDapat menimbulkan kebingungan 1ika setiaphal harus dalam da5tar masalahhal harus dalam da5tar masalahSOA 29R dapat menimbulkan pengulanganSOA 29R dapat menimbulkan pengulanganyang tidak perlu" 1ika sering adanya targetyang tidak perlu" 1ika sering adanya targete4aluasi dan tu1uan perkembangan kliene4aluasi dan tu1uan perkembangan kliensangat lambatsangat lambat

erawatan yang rutin mungkin diabaikanerawatan yang rutin mungkin diabaikandalam pencatatan 1ikadalam pencatatan 1ika owsheet owsheet untukuntukpencatatan tidak tersediapencatatan tidak tersedia

( dalam SOA mungkin ter1adi duplikasi ( dalam SOA mungkin ter1adi duplikasidengan rencana tindakan keperawatandengan rencana tindakan keperawatan


22/54

Pe!oman PENULISAN 1atatanPe!oman PENULISAN 1atatanSOAPIERSOAPIER

Ru1uk pada da5tar masalah sebelumRu1uk pada da5tar masalah sebelummenuliskan data SOAmenuliskan data SOA!eri tanda setiap catatan SOA!eri tanda setiap catatan SOA

dengan nomor seara berurutandengan nomor seara berurutan

emisahan catatan SOA harusemisahan catatan SOA harusditulis untuk setiap masalahditulis untuk setiap masalah+asukan data yang rele4an sa1a+asukan data yang rele4an sa1a

terhadap masalah yang spesi3k terhadap masalah yang spesi3k +asalah yang belum pasti harus+asalah yang belum pasti harusdida5tar dicatatan sementaradida5tar dicatatan sementara,uliskan data subyekti5 apa adanya,uliskan data subyekti5 apa adanya


23/54

8ika ter1adi kebimbangan dalam 8ika ter1adi kebimbangan dalampengka1ian keperawatan" pergunakanpengka1ian keperawatan" pergunakandiagnosa keperawatan atau para5resediagnosa keperawatan atau para5resesebagai kesimpulan keadaan kliensebagai kesimpulan keadaan klienCatatan SOA menyediakan in5ormasiCatatan SOA menyediakan in5ormasitentang keadaan 3sik" status pendidikantentang keadaan 3sik" status pendidikan

klien dan status penyakit klienklien dan status penyakit klien 8ika tidak ada masalah yang luar biasa" 8ika tidak ada masalah yang luar biasa"tetapi peraturan mengharuskantetapi peraturan mengharuskanmemasukan dalam pencatatan" tuliskanmemasukan dalam pencatatan" tuliskancatatan perkembangan tentang masalahcatatan perkembangan tentang masalahklien waktu masuk klien waktu masuk 2stilah ; ; dapat dinyatakan sebagai2stilah ; ; dapat dinyatakan sebagaistandar tindakan keperawatan.standar tindakan keperawatan.


24/54

8ika hanya menggunakan 8ika hanya menggunakan

SOA :SOA :94aluasi respon klien terhadap94aluasi respon klien terhadapinter4ensi dicatat untukinter4ensi dicatat untuk

mendukung datamendukung dataergunakan A ( assessmentergunakan A ( assessment

tidak hanya untuk mencatattidak hanya untuk mencatat

analisa dan pengka1ian" tetapianalisa dan pengka1ian" tetapi 1uga e4aluasi respon klien 1uga e4aluasi respon klienterhadap inter4ensiterhadap inter4ensi


25/54

C. RO R9SS- OR296,9DC. RO R9SS- OR296,9DR9CORDR9CORD

(Catatan !erorientasi ada(Catatan !erorientasi adaerkembangan' 7ema1uanerkembangan' 7ema1uan ,iga 1enis catatan perkemba,iga 1enis catatan perkemba nn ganganadalah catatan perawat"adalah catatan perawat" .lowsheet .lowsheet dan catatan pemulangan ataudan catatan pemulangan atauringkasan ru1ukan.ringkasan ru1ukan.7etiga 1enis ini digunakan baik pada7etiga 1enis ini digunakan baik padasistem dokumentasi yang berorientasisistem dokumentasi yang berorientasipada sumber maupun berorientasipada sumber maupun berorientasipada masalah. Sebagian pen1elasanpada masalah. Sebagian pen1elasantentang sistem dokumentasi ini telahtentang sistem dokumentasi ini telahdiuraikan sebagai komponen barudiuraikan sebagai komponen barupendokumentasian yang berorietasipendokumentasian yang berorietasi

pada masalahpada masalah


26/54

CatatanCatatanerawaterawat

Catatan perawat harus ditulis tiap &) 1am"Catatan perawat harus ditulis tiap &) 1am"meliputi berbagai in5ormasi tentang :meliputi berbagai in5ormasi tentang :engka1ian berbagai tenaga keperawatan tentangengka1ian berbagai tenaga keperawatan tentang

klien misaklien misa ll nya : warna kulit pucat atau merah "nya : warna kulit pucat atau merah "urin berwarna gelap atau keruh.urin berwarna gelap atau keruh.,indakan keperawatan yang bersi5at mandiri,indakan keperawatan yang bersi5at mandiriseperti perawatan kulitseperti perawatan kulit "" pendidikan kesehatan"pendidikan kesehatan"melakukan kegiatan atas inisiati5 perawat sendiri.melakukan kegiatan atas inisiati5 perawat sendiri.,indakan keperawatan bersi5at pendelegasian,indakan keperawatan bersi5at pendelegasianmisalnya memberi obat atau tindakanmisalnya memberi obat atau tindakanpenanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.94aluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.94aluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.,indakan yang dilakukan oleh dokter tetapi,indakan yang dilakukan oleh dokter tetapimempengaruhi tindakan keperawatan.mempengaruhi tindakan keperawatan.7un1ungan berbagai anggota tim kesehatan"7un1ungan berbagai anggota tim kesehatan"misalnya konsultasi dokter" peker1a sosial ataumisalnya konsultasi dokter" peker1a sosial ataupemuka agama.pemuka agama.


27/54

/embar &lur/embar &lur* .lowsheet,* .lowsheet,

.lowsheet .lowsheet memungkinkan perawatmemungkinkan perawatuntuk mencatat hasil obser4asi atauuntuk mencatat hasil obser4asi ataupengukuran yang dilakukan secarapengukuran yang dilakukan secaraberulang yang tidak perlu ditulisberulang yang tidak perlu ditulissecara narati5 secara narati5 ,ermasuk data klinik klien tentang,ermasuk data klinik klien tentangtanda tanda 4ital ( tekanan darah"tanda tanda 4ital ( tekanan darah"nadi" perna5asan" suhu " berat badan"nadi" perna5asan" suhu " berat badan"

1umlah masukan dan keluaran cairan 1umlah masukan dan keluaran cairan

dalam &) 1am dan pemberian obat.dalam &) 1am dan pemberian obat.*lowsheet yang biasanya dipakai*lowsheet yang biasanya dipakaiadalah catatan klinik" catatanadalah catatan klinik" catatankeseimbangan cairan dalam &) 1am"keseimbangan cairan dalam &) 1am"catatan pengobatan catatan hariancatatan pengobatan catatan harian

tentang asuhan keperawatantentang asuhan keperawatan


28/54

.lowsheet .lowsheet merupakan caramerupakan caratercepat dan paling e3sien untuktercepat dan paling e3sien untukmencatat in5ormasi. Selain itumencatat in5ormasi. Selain itutenaga kesehatan akan dengantenaga kesehatan akan denganmudah mengetahui keadaanmudah mengetahui keadaanklien hanya dengan melihatklien hanya dengan melihatgra3k yang terdapat padagra3k yang terdapat pada

owsheet owsheet . Oleh karena itu. Oleh karena itu


29/54

Catatan Pemulangan danCatatan Pemulangan dan ringkasan rujukanringkasan rujukan

ada catatan ini terutama dipersiapkanada catatan ini terutama dipersiapkanketika klien akan dipulangkan atauketika klien akan dipulangkan ataudipindahkan pada tempat perawatandipindahkan pada tempat perawatanlainnya guna perawatan lan1utan.lainnya guna perawatan lan1utan.

enulisan dokumentasi pemulanganenulisan dokumentasi pemulanganmeliputi masalah kesehatan yang masihmeliputi masalah kesehatan yang masihakti5" pengobatan terakhir" penanganakti5" pengobatan terakhir" penanganyang masih harus diteruskan" kebiasaanyang masih harus diteruskan" kebiasaanmakan dan istirahat" kemampuan untukmakan dan istirahat" kemampuan untukasuhan mandiri" 1aringan dukungan"asuhan mandiri" 1aringan dukungan"pola'gaya hidup dan agama.pola'gaya hidup dan agama.

encatatan pemulangan klien ditu1ukanencatatan pemulangan klien ditu1ukanuntuk tenaga kesehatan yang akanuntuk tenaga kesehatan yang akanmeneruskanmeneruskan homecarehomecare dan 1ugadan 1ugain5ormasi pada klien.in5ormasi pada klien.


30/54

2n5ormasi untuk tenaga2n5ormasi untuk tenaga

kesehatan mencakup :kesehatan mencakup :Mengurai"an tin!a"an "e$era'atan 3 &onto 7Mengurai"an tin!a"an "e$era'atan 3 &onto 7mengganti balutan( urutan $era'atan lu"a 4mengganti balutan( urutan $era'atan lu"a 4

Mengurai"an informasi yang !isam$ai"anMengurai"an informasi yang !isam$ai"an$a!a "lien$a!a "lienMengurai"an "emam$uan "lien !alamMengurai"an "emam$uan "lien !alammela"u"an "etram$ilan tertentumela"u"an "etram$ilan tertentu

Men#elas"an "eterlibatan anggota "eluargaMen#elas"an "eterlibatan anggota "eluarga!alam asu an!alam asu anMengurai"an sumber yang !i$erlu"anMengurai"an sumber yang !i$erlu"an!iruma!iruma


31/54

Informasi untu" "lienInformasi untu" "lienen!a"nya 7en!a"nya 7

Mengguna"an ba asa yang sing"at #elas !anMengguna"an ba asa yang sing"at #elas !anmu!a !i$a ami ole "lienmu!a !i$a ami ole "lienMen#elas"an lang"a 8lang"a $rose!ur tertentuMen#elas"an lang"a 8lang"a $rose!ur tertentumisanya &ara mengguna"an obat !iruma $erlumisanya &ara mengguna"an obat !iruma $erlu!iberi $etun#u" tertulis!iberi $etun#u" tertulisMengi!enti*"asi tin!a"an $en&ega an yang $erluMengi!enti*"asi tin!a"an $en&ega an yang $erlu!ii"uti "eti"a mela"u"an asu an man!iri!ii"uti "eti"a mela"u"an asu an man!iri

Memeri"sa tan!a !an ge#ala "om$li"asi yangMemeri"sa tan!a !an ge#ala "om$li"asi yang$erlu !ila$or"an "e$a!a !o"ter$erlu !ila$or"an "e$a!a !o"terMemberi"an !aftar nama !an nomor tele$onMemberi"an !aftar nama !an nomor tele$ontenaga "ese atan yang !a$at !i ubungi "lientenaga "ese atan yang !a$at !i ubungi "lien


32/54

19ARTIN5 :; E


33/54

C!9 mengintegrasikan duaC!9 mengintegrasikan dua

komponen kunci yaitu:komponen kunci yaitu:*lowsheet*lowsheet yang beru$a "esim$ulanyang beru$a "esim$ulan$enemuan yang $enting !an men#abar"an$enemuan yang $enting !an men#abar"anin!i"ator $eng"a#ian !an $enemuan termasu"in!i"ator $eng"a#ian !an $enemuan termasu"

instru"si !o"ter)$era'at( gra*" &atataninstru"si !o"ter)$era'at( gra*" &atatan$en!i!i"an !an $en&atatan $emulangan "lien%$en!i!i"an !an $en&atatan $emulangan "lien%DokumentasiDokumentasi !ila"u"an ber!asar"an stan!ar!ila"u"an ber!asar"an stan!ar$ra"ti" "e$era'atan( se ingga mengurangi$ra"ti" "e$era'atan( se ingga mengurangi$en&atatan tentang al rutin se&ara berulang$en&atatan tentang al rutin se&ara berulang"ali% Ole "arena itu stan!ar arus &u"u$"ali% Ole "arena itu stan!ar arus &u"u$s$esi*" !an mengurai"an $ra"ti"s$esi*" !an mengurai"an $ra"ti""e$era'atan yang sebenarnya serta arus"e$era'atan yang sebenarnya serta arus!ila"u"an ole $era'at !ibangsal( 'alau$un!ila"u"an ole $era'at !ibangsal( 'alau$una!a #uga stan!ar " usus yang !isusun sesuaia!a #uga stan!ar " usus yang !isusun sesuaiunit masing8masing%unit masing8masing%


34/54

Contoh :Contoh :

Standar terkait denganStandar terkait dengankeberhasilan misalnya polakeberhasilan misalnya polakeberhasilan meliputi perawatkeberhasilan meliputi perawat

harus memastikan bahwaharus memastikan bahwasprai klien telah diganti tigasprai klien telah diganti tigasekali atau 1ika diperlukansekali atau 1ika diperlukan7emudian diberi tanda (=7emudian diberi tanda (=pada kotak standar rutin yangpada kotak standar rutin yangterdapat dalam catatan gra3k terdapat dalam catatan gra3k


35/54

KeuntunganKeuntun gan

Tersusunnya stan!ar minimal untu" Tersusunnya stan!ar minimal untu"$eng"a#ian !an inter=ensi$eng"a#ian !an inter=ensiData yang ti!a" normal nam$a" #elasData yang ti!a" normal nam$a" #elas

Data yang ti!a" normal se&ara mu!aData yang ti!a" normal se&ara mu!a!itan!ai !an !i$a ami!itan!ai !an !i$a amiData normal atau res$on yang !i ara$"anData normal atau res$on yang !i ara$"anti!a" mengganggu informasi lainti!a" mengganggu informasi lainMeng emat 'a"tu "arena &atatan rutin !anMeng emat 'a"tu "arena &atatan rutin !anobser=asi ti!a" $erlu !itulis"anobser=asi ti!a" $erlu !itulis"an


36/54

Pen&atatan !an !u$li"asi !a$atPen&atatan !an !u$li"asi !a$at!i"urangi!i"urangiData "lien !a$at !i&atat $a!a formatData "lien !a$at !i&atat $a!a format"lien se&e$atnya"lien se&e$atnyaInformasi terbaru !a$at !i&atat $a!aInformasi terbaru !a$at !i&atat $a!aformat "lien se&e$atnyaformat "lien se&e$atnyaInformasi terbaru !a$at !ileta""anInformasi terbaru !a$at !ileta""an$a!a tem$at ti!ur "lien$a!a tem$at ti!ur "lien

>umla alaman lebi se!i"it !iguna"an >umla alaman lebi se!i"it !iguna"an

!alam !o"umentsi!alam !o"umentsiRen&ana tin!a"an "e$era'atanRen&ana tin!a"an "e$era'atan!isim$an sebagai &atatan yang!isim$an sebagai &atatan yang$ermanen$ermanen


37/54

KerugiK erugiananPen&atatan se&ara narasi sangat sing"at%Pen&atatan se&ara narasi sangat sing"at%Sangat tergantung $a!a ?& e&"list@Sangat tergantung $a!a ?& e&"list@

Kemung"inan a!a $en&atatan yang masiKemung"inan a!a $en&atatan yang masi"osong atau ti!a" a!a"osong atau ti!a" a!aPen&atatan rutin sering !iabai"anPen&atatan rutin sering !iabai"anA!anya $en&atatan "e#a!ian yang ti!a"A!anya $en&atatan "e#a!ian yang ti!a"semuanya !i!o"umentasi"ansemuanya !i!o"umentasi"an

Ti!a" menga"omo!asi"an $en&atatan Ti!a" menga"omo!asi"an $en&atatan!isi$lin ilmu lain!isi$lin ilmu lainDo"umentasi $roses "e$era'atan ti!a"Do"umentasi $roses "e$era'atan ti!a"selalu ber ubungan !engan a!anya suatuselalu ber ubungan !engan a!anya suatu"e#a!ian"e#a!ian


38/54

Pe!oman Penulisan 1:EPe!oman Penulisan 1:EData !asar !i&atat untu" setia$ "lien !anData !asar !i&atat untu" setia$ "lien !an!isim$an sebagai &atatan yang $ermanen!isim$an sebagai &atatan yang $ermanenDaftar !iagnosa "e$era'atan !isusun !anDaftar !iagnosa "e$era'atan !isusun !an!itulis $a!a 'a"tu masu" ruma sa"it !an!itulis $a!a 'a"tu masu" ruma sa"it !an

menye!ia"an !aftar isi untu" semua !iagnosamenye!ia"an !aftar isi untu" semua !iagnosa"e$era'atan"e$era'atanRing"asan $ulang !itulis untu" setia$Ring"asan $ulang !itulis untu" setia$!iagnosa "e$era'atan $a!a sat "lien $ulang!iagnosa "e$era'atan $a!a sat "lien $ulangSOAPIER !iguna"an sebagai &atatan res$onSOAPIER !iguna"an sebagai &atatan res$on

"lien te a!a$ inter=ensi"lien te a!a$ inter=ensiData !iagnosa "e$era'atan !an $eren&anaanData !iagnosa "e$era'atan !an $eren&anaan!a$at !i"embang"an!a$at !i"embang"an


39/54

E% PRO:LEM INTER2ENTION DANE% PRO:LEM INTER2ENTION DAN

E2ALUATION 3PIE4E2ALUATION 3PIE4SS uatu $en!e"atan orientasi8$rosesuatu $en!e"atan orientasi8$roses$a!a !o"umentasi !engan$a!a !o"umentasi !engan$ene"anan $a!a $roses$ene"anan $a!a $roses"e$era'atan !an !iagnosa"e$era'atan !an !iagnosa"e$era'atan"e$era'atan


40/54

enggunaen ggunaanan

ormat PIE te$at !iguna"an untu" sistemormat PIE te$at !iguna"an untu" sistem$emberian asu an "e$era'atan Primer%$emberian asu an "e$era'atan Primer%Pa!a "ea!aan "lien yang a"ut( $era'at $rimerPa!a "ea!aan "lien yang a"ut( $era'at $rimer!a$at mela"sana"an !an men&atat $eng"a#ian!a$at mela"sana"an !an men&atat $eng"a#ian

'a"tu "lien masu" !an $eng"a#ian sistem'a"tu "lien masu" !an $eng"a#ian sistemtubu !an !iberi tan!a PIE setia$ ari%tubu !an !iberi tan!a PIE setia$ ari%Setela itu $era'at Asso&iate 3PA4 a"anSetela itu $era'at Asso&iate 3PA4 a"anmela"sana"an tin!a"an sesuai yang telamela"sana"an tin!a"an sesuai yang tela!iren&ana"an%!iren&ana"an%Karena PIE !i!asar"an $a!a $rosesKarena PIE !i!asar"an $a!a $roses"e$era'atan a"an membantu menfasilitasi"e$era'atan a"an membantu menfasilitasi$erbe!aan antar $embela#aran !i"elas !an$erbe!aan antar $embela#aran !i"elas !an"ea!aan nyata $a!a tatanan $ra"ti""ea!aan nyata $a!a tatanan $ra"ti"$en!o"umentasian yang sesunggu nya$en!o"umentasian yang sesunggu nya


41/54

7arakteristik7arakteristik

2929

Pro-e- #okume"ta-i PIE #imu&aiPro-e- #okume"ta-i PIE #imu&aipe"+ka1ia" 2aktu k&ie" ma-uk #iikutipe"+ka1ia" 2aktu k&ie" ma-uk #iikutipe&ak-a"aa" pe"+ka1ia" -i-tem tu%u*pe&ak-a"aa" pe"+ka1ia" -i-tem tu%u*-etiap per+a"tia" 1a+a (3 1am$-etiap per+a"tia" 1a+a (3 1am$

Data ma-a&a* *a"ya #iper+u"aka" u"tukData ma-a&a* *a"ya #iper+u"aka" u"tuka-u*a" kepera2ata" k&ie" 1a"+ka 2aktua-u*a" kepera2ata" k&ie" 1a"+ka 2aktu

ya"+ &ama #e"+a" ma-a&a* ya"+ kro"i- ya"+ &ama #e"+a" ma-a&a* ya"+ kro"i-I"ter e"-i ya"+ #i&ak-a"aka" #a" ruti"I"ter e"-i ya"+ #i&ak-a"aka" #a" ruti"

#i atat #a&am 4 /&o2-*eet 4#i atat #a&am 4 /&o2-*eet 4)atata" perkem%a"+a" #i+u"aka" u"tuk)atata" perkem%a"+a" #i+u"aka" u"tukpe" atata" "omor i"ter e"-ipe" atata" "omor i"ter e"-ikepera2ata" ya"+ -pe-i5k %er*u%u"+a"kepera2ata" ya"+ -pe-i5k %er*u%u"+a"

#e"+a" ma-a&a* ya"+ -pe-i5k #e"+a" ma-a&a* ya"+ -pe-i5k


42/54

KeuKeu nn tungtu ng

ananMemung"in"an $enggunaan $rosesMemung"in"an $enggunaan $roses"e$era'atan"e$era'atanRen&ana tin!a"an !an &atatanRen&ana tin!a"an !an &atatan$er"embangan !a$at !i ubung"an$er"embangan !a$at !i ubung"anMemung"in"an $emberian as uanMemung"in"an $emberian as uan"e$era'atan yang "ontinu"e$era'atan yang "ontinu ee "arena se&ara"arena se&ara

#elas mengi!enti*"asi masala "lien !an #elas mengi!enti*"asi masala "lien !aninter=ensi "e$era'ataninter=ensi "e$era'atanPer"embangan "lien mulai !ari "lien masu"Per"embangan "lien mulai !ari "lien masu"sam$ai $ulang !a$at !engan mu!asam$ai $ulang !a$at !engan mu!a

!igambar"an!igambar"an


43/54

Kerugi Keru gi

anan Ti!a" !a$at !i$erguna"an untu" Ti!a" !a$at !i$erguna"an untu"

$en&atatan untu" semua !isi$lin$en&atatan untu" semua !isi$linilmuilmuPembatasan ren&ana tin!a"anPembatasan ren&ana tin!a"anyang ti!a" a$li"atif untu"yang ti!a" a$li"atif untu"bebera$a situasi "e$era'atanbebera$a situasi "e$era'atan

ExampLe


44/54

*. *OC>S*. *OC>S( rocess Oriented System ( rocess Oriented System

Pen&atatan O1US a!ala suatu $rosesBPen&atatan O1US a!ala suatu $rosesBorientasi !an "lienBfo"us% 9al iniorientasi !an "lienBfo"us% 9al ini

!iguna"an $roses "e$era'atan untu"!iguna"an $roses "e$era'atan untu"mengorganisir !o"umentasi asu an% >i"amengorganisir !o"umentasi asu an% >i"amenulis"an &atatan $er"embangan (menulis"an &atatan $er"embangan (format DAR 3Data B A&tion B Res$onse 4format DAR 3Data B A&tion B Res$onse 4

!engan 6 "olom!engan 6 "olom$$ DataData 7 :erisi tentang !ata subye"tif7 :erisi tentang !ata subye"tif!an obye"tif yang men!u"ung!an obye"tif yang men!u"ung!o"umentasi fo"us!o"umentasi fo"us


45/54

&& ActionAction 7 Meru$ tin!a"an7 Meru$ tin!a"an"e$era'atan yang segera atau"e$era'atan yang segera atauyang a"an !ila"u"an ber!asar"anyang a"an !ila"u"an ber!asar"an$eng"a#ian ) e=aluasi "ea!aan "lien$eng"a#ian ) e=aluasi "ea!aan "lien

ResponseResponse 7 Menye!ia"an7 Menye!ia"an"ea!aan res$on "lien ter a!a$"ea!aan res$on "lien ter a!a$tin!a"an me!is atau "e$era'atantin!a"an me!is atau "e$era'atan


46/54

PenggunaPen gguna

anano&us !a$at !i$erguna"ano&us !a$at !i$erguna"an

untu" menyusun fungsi DARuntu" menyusun fungsi DARsebagai "un&i !an $e!omansebagai "un&i !an $e!omanter a!a$ "e'a#iban oriter a!a$ "e'a#iban ori ee ntasintasi

$roses$roses


47/54

KeuntungKeunt ung

anan

Istila O1US lebi luas !an $ositifIstila O1US lebi luas !an $ositif!iban!ing"an $enggunaan istila!iban!ing"an $enggunaan istila

$roblem$roblemPernyataan O1US $a!a ting"at yangPernyataan O1US $a!a ting"at yangtinggi a!ala !iagnosa "e$era'atantinggi a!ala !iagnosa "e$era'atan

o&us !engan DAR a!ala Ce"sibel !ano&us !engan DAR a!ala Ce"sibel !anmenye!ia"an "un&i !an $e!omanmenye!ia"an "un&i !an $e!oman$en&atatan !iagnosa "e$era'tan$en&atatan !iagnosa "e$era'tan


48/54

1atatan ren&ana "e$era'atan1atatan ren&ana "e$era'atan

meru$a"an $en&atatan ber!asar"anmeru$a"an $en&atatan ber!asar"antan!a fo&us yang memu!a "antan!a fo&us yang memu!a "aninformasi untu" !i"enaliinformasi untu" !i"enaliWa"tu lebi sing"at tan$a arusWa"tu lebi sing"at tan$a arusmenulis"an $a!a bebera$a bagianmenulis"an $a!a bebera$a bagian$a!a format$a!a formatSistem ini mu!a !i$erguna"an !anSistem ini mu!a !i$erguna"an !an!imengerti ole tenaga "ese atan!imengerti ole tenaga "ese atanlainya ba asa !an $roses $en&atatanlainya ba asa !an $roses $en&atatanmenguna"an istila yang umummenguna"an istila yang umum


49/54

KerugianKeru gian

Penggunaaan $en&atatan A&tionPenggunaaan $en&atatan A&tion

!a$at membingung"an( " ususnya!a$at membingung"an( " ususnyatin!a"an yang a"an atau telatin!a"an yang a"an atau tela!ila"sana"an!ila"sana"anPenggunaan O1US $a!a "olomPenggunaan O1US $a!a "olomti!a" "onsisten !engan istila $a!ati!a" "onsisten !engan istila $a!aren&ana tin!a"an "e$era'atanren&ana tin!a"an "e$era'atan


50/54

TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response

DS :DS :Perih daerahPerih daerah

rectalrectalDO :DO :BAB > 3 kaliBAB > 3 kaliLembek !"Lembek !"Lendir !"Lendir !"Darah !"Darah !"

T :T :#$#$ %engka&i pola BAB klien%engka&i pola BAB klien'$'$ %emonitor daerah rectal%emonitor daerah rectal

dari iritasidari iritasi3$3$ %emoti(asi h)giene%emoti(asi h)giene

perseoranganperseorangan*$*$ %engobser(asi%engobser(asi

perkembangan +, klienperkembangan +, klien

BP :BP :%en&elaskan pada klien dan%en&elaskan pada klien dan

kel-arga tentang proseskel-arga tentang prosesin.eksi bakteri sbgin.eksi bakteri sbgpen)ebab diarepen)ebab diare

L/ :L/ :Diagnosa medis ses-aiDiagnosa medis ses-ai

dengan protap limpahdengan protap limpah0enang$0enang$

R :R :Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurangFrekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x


51/54

KESIMPULANKESIMPULANAsu an Ke$era'atan $ari$urnaAsu an Ke$era'atan $ari$urnamemerlu"an !ata yang leng"a$( obye"tifmemerlu"an !ata yang leng"a$( obye"tif!an !a$at !i$er&aya% Pemberian as"e$!an !a$at !i$er&aya% Pemberian as"e$menyang"ut $emberi #asa !an $enggunamenyang"ut $emberi #asa !an $engguna

#asa se ingga $erlu !ire"am !engan #asa se ingga $erlu !ire"am !enganleng"a$ !an #elas !emi "e$entinganleng"a$ !an #elas !emi "e$entinganbersama% Untu" memu!a "an "er#abersama% Untu" memu!a "an "er#a$era'at !alam memberi"an asu an$era'at !alam memberi"an asu an

"e$era'atan !an sebagai #aminan mutu"e$era'atan !an sebagai #aminan mutuse ingga "egiatan $en!o"umantasianse ingga "egiatan $en!o"umantasian"e$era'atan !i&atat se&ara sistematis"e$era'atan !i&atat se&ara sistematis!alam "urun 'a"tu tertentu se&ara #elas(!alam "urun 'a"tu tertentu se&ara #elas(

leng"a$ !an obye"tif leng"a$ !an obye"tif


52/54

Mo!el $en!o"umentasianMo!el $en!o"umentasianber=ariasi( tergantung "etentuanber=ariasi( tergantung "etentuaninstitusi yang tela !ise$a"ati%institusi yang tela !ise$a"ati%Pa!a !asarnya al ituPa!a !asarnya al itumem$unyai ma"su! !an tu#uanmem$unyai ma"su! !an tu#uan

yang sama yaitu menga&u $a!ayang sama yaitu menga&u $a!aorgensi !o"umentasi sebagaiorgensi !o"umentasi sebagaisesuatu yang ber arga !itin#ausesuatu yang ber arga !itin#au!ari as$e"( legal( as$e"!ari as$e"( legal( as$e"

"omuni"asi( as$e" "euangan("omuni"asi( as$e" "euangan(as$e" $en!i!i"an( as$e"as$e" $en!i!i"an( as$e"$enelitian( as$e" a"re!itasi !an$enelitian( as$e" a"re!itasi !ansebagai #aminan mutu%sebagai #aminan mutu%


53/54

PENULISAN SOAP (IE)PENULISAN SOAP (IE)TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.0014.0014.00

S : ”Sa a ti!a" s#"a $ns#re %&"lat. Sa aS : ”Sa a ti!a" s#"a $ns#re %&"lat. Sa a'a# (#!ing r&ti )#atan istri sa a”'a# (#!ing r&ti )#atan istri sa a”

* : BB 60 "g. TB 1+, %' Meng-a)is"an* : BB 60 "g. TB 1+, %' Meng-a)is"ansetenga- (&rsi sara(an. an a 'e'in#'setenga- (&rsi sara(an. an a 'e'in#'4, 'l $ns#re.4, 'l $ns#re.

A : Masala- )el#' teratasi.A : Masala- )el#' teratasi. : en%ana &ns#ltasi !engan a-li !iet !an : en%ana &ns#ltasi !engan a-li !iet !an )er)i%ara !engan istri (asien (a!a a' )er)i%ara !engan istri (asien (a!a a'"#n #ngan."#n #ngan.

3 : a!wal "&ns#ltasi !engan a-li !iet3 : a!wal "&ns#ltasi !engan a-li !iet

)er-asil !itent#"an. 3a a"an )er"#n #ng )er-asil !itent#"an. 3a a"an )er"#n #ngsiang ini.siang ini.

$ : Di"#n #ngi &le- a-li !iet ang a"an$ : Di"#n #ngi &le- a-li !iet ang a"an'eng#)a- (ili-an 'en#. 3stri (asien a"an'eng#)a- (ili-an 'en#. 3stri (asien a"an'e')awa (#!ing r&ti )es&".'e')awa (#!ing r&ti )es&".


54/54

PENULISAN PIEPENULISAN PIETanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan

29/10/200629/10/2006 08.0008.0012.0012.00

A : TD (asien t#r#n 205 0 '' g (a!a saatA : TD (asien t#r#n 205 0 '' g (a!a saat )er!iri. )er!iri. Mengel#- (#sing (a!a saatMengel#- (#sing (a!a saat )er#)a- (&sisi. )er#)a- (&sisi.

: isi"& %e!era )er-#)#ngan !engan 7a"t&r : isi"& %e!era )er-#)#ngan !engan 7a"t&r

internal / e"sternal i-at NANDAinternal / e"sternal i-at NANDA3 : Menginstr#"si"an (asien #nt#" 'e'inta3 : Menginstr#"si"an (asien #nt#" 'e'inta )ant#an )ila a"an t#r#n !ari te'(at ti!#r. )ant#an )ila a"an t#r#n !ari te'(at ti!#r.Bel (anggil !ileta""an !ala' ang"a#anBel (anggil !ileta""an !ala' ang"a#an

(asien. (asien.$ : asien se%ara "&nsisten 'e'inta )ant#an$ : asien se%ara "&nsisten 'e'inta )ant#an

se)el#' t#r#n !ari te'(at ti!#r. asiense)el#' t#r#n !ari te'(at ti!#r. asien'asi- 'erasa (#sing !an 'engala'i'asi- 'erasa (#sing !an 'engala'i

(er#)a-an &rt&stati". (er#)a-an &rt&stati".

model dok. keperawatan

Documents