ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon

dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah

ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat

mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”,

2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap

karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju

komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel

tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg

(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari

45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

II. PATOFISIOLOGI

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas

kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal

nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal

secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.

Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit

paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam

(penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap

hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal

nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas

kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,

frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt

1

tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja

pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah

ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana

terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan

pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus

pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis,

meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan

pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada

periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat

karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau

dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan

penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

III. ETIOLOGI

1. Depresi Sistem saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat

pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang

otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer

Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam

pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang

otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit

pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau

pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan

sangatmempengaruhiventilasi.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan

ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang

mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat

menyebabkan gagal nafas.

2

4. Trauma

Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal

nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran

dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi

jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks

dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal

nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.

Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau

pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan

materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis,

embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang

menyababkan gagal nafas.

IV. TANDA DAN GEJALA

A. Tanda

Gagal nafas total

Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan

sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi

buatan

Gagal nafas parsial

Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing

dan whizing.

Ada retraksi dada

B. Gejala

Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis

(PO2 menurun)

3

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerikasan gas-gas darah arteri

Hipoksemia

Ringan : PaO2 < 80 mmHg

Sedang : PaO2 < 60 mmHg

Berat : PaO2 < 40 mmHg

Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang

tidak diketahui

Hemodinamik

Tipe I : peningkatan PCWP

EKG

Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Disritmia

VI. PENGKAJIAN

Pengkajian Primer

1. Airway

Peningkatan sekresi pernapasan

Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

2. Breathing

Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,

takipneu/bradipneu, retraksi.

Menggunakan otot aksesori pernapasan

Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

3. Circulation

Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

Sakit kepala

Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,

mengantuk

Papiledema

Penurunan haluaran urine

4

VII. PENTALAKSANAAN MEDIS

Terapi oksigen

Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal

prong

Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu

(CPAP) atau PEEP

Inhalasi nebuliser

Fisioterapi dada

Pemantauan hemodinamik/jantung

Pengobatan

Brokodilator

Steroid

Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan

pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan

Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

Adanya penurunan dispneu

Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi :

Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola

pernapasan.

Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn

Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau

PaO2< 60 mmHg

Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier

sesuai dengan pesanan

5

Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji

kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1

jam

Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur

ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien

untuk mebebat dada selama batuk

Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma

atau bibir

Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg.

PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2

tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien

memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi

sulit untuk diatasi.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas

ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan

pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

Bunyi paru bersih

Warna kulit normal

Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,

laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan

kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

6

Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji

perlunya CPAP atau PEEP.

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan

peningkatan atau penyimpangan

Pantau irama jantung

Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan

oksigen.

3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan

volume cairan

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan:

TTV normal

Balance cairan dalam batas normal

Tidak terjadi edema

Intervensi :

Timbang BB tiap hari

Monitor input dan output pasien tiap 1 jam

Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung

Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP

Monitor parameter hemodinamik

Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung

Tujuan :

7

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu

mempertahankan perfusi jaringan.

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan

Status hemodinamik dalam bata normal

TTV normal

Intervensi :

Kaji tingkat kesadaran

Kaji penurunan perfusi jaringan

Kaji status hemodinamik

Kaji irama EKG

Kaji sistem gastrointestinaL

8