LAPORAN PENDAHULUAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH

Oleh

Gayuh Prima Al Azis, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERSJURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO2010

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BBLR

( BERAT BADAN LAHIR RENDAH )

A. DEFINISI

Bayi yang lahir dengan BB di bawah 10% pada kurva pertumbuhan intrauterine, bayi

tersebut dapat lahir pada kondisi preterm, term, atau postterm.

BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr.

Gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ.

Kematian

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi BBLR menurut (Nursalam, 2005) adalah :

1. Menurut Ukuran

a. Bayi BBLR : bayi yang lahir dengan berat badan <2500 gr tanpa memperhatikan usia

gestasi.

b. Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir eksterm rendah:

bayi yang lahir dengan berat badan <1000 gr.

c. BBL sangat rendah : bayi yang lahir dengan berat badan <1500 gr.

d. Berat badan lahir rendah sedang : bayi yang lahir dengan berat badan antar 1501-

2500 gr

e. Bayi berat sesuai usia gestasi : bayi yang lahir dengan berat badan berada diantara

persentil ke-10 dan ke-90 pada kurva pertumbuhan intra uterin.

f. Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi : bayi yang lahir dengan berat

badan berada dibawah persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan intra uteri

2. Menurut Usia Gestasi

a. Bayi Prematur (praterm) adalah bayi yang lahir sebelum gestasi minggu ke-37, tanpa

memperhatikan berat badan lahir.

b. Bayi full-term adalah bayi yang lahir antara awal minggu ke-38 sampai akhir gestasi

minggu ke- 42 tanpa memperhatikan berat badan lahir.

c. Bayi postmatur (posterm) adalah bayi lahir lebih dari usia gestasi, tanpa

memperhatikan berat badan lahir.

C. ETIOLOGI

1. Kelainan pada janin.

2. Gangguan fungsi plasenta.

3. Faktor ibu (penyakit vaskuler, keadaan uterus yang buruk, dll).

4. Infeksi ( ibu dan anak).

5. Obat dan merokok, dll.

D. MANIFESTASI KLINIK

a. Bayi Premature

• BB < 2500 gr

• PB < 45 cm

• LD < 30 cm

• LK < 33 cm

• Kepala > badan

• Kulit tipis transparan, lanugo banyak

• Ubun-ubun dan sutura lebar

• Genetalia immature

• Rambut halus, tipis, teranyam

• Elastisitas daun telinga kurang

• Tangis lemah

• Tonus otot leher lemah

b. Bayi KMK, dibagi dalam stadium :

- I = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering

- II = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus

- III = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat

Manifestasi klinik bayi premature

Reflek moro (memeluk)

(+), reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna

Bila lapar, menangis,

gelisah, aktifitas bertambah, bila dalam 3 hari hal ini tidak tampak bayi menderita

infeksi / perdarahan intrakarnial

Nafas belum teratur

Pembuluh darah kulit

diperut terlihat banyak

Jaringan mamae belum

sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik

E. PATOFISIOLOGI

Gambaran bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) tergantung dari umur kehamilan

serta beberapa faktor yang mempengaruhi yaitu, ibu, janin, dan plasenta. Faktor ibu yang

mempengaruhi lahirnya bayi dengan BBLR yaitu keadaan ibu selama hamil seperti anemia,

hipertensi, gizi buruk, merokok selama masa hamil beresiko terhadap janin sehingga

mengalami penurunan perfusi utero plasenta dan penurunan oksigenasi yang akan

mempengaruhi berat badan lahir dan mengancam kesehatan janin, ketergantungan obat-

obatan atau dengan penyakit Diabetes Mellitus, kardiovaskuler, kehamilan dengan resiko

persalinan preterm dan pemeriksaan kehamilan yang tidak teratur. Faktor janin juga

mempengaruhi kelahiran bayi dengan BBLR yaitu janin kembar dan cacat bawaan. Faktor

plasenta yaitu, kelainan bentuk dan infark plasenta.

F. PATHWAY

G. KOMPLIKASI

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain (8):

1. Hipotermia

2. Hipoglikemia

3. Gangguan cairan dan elektrolit

4. Hiperbilirubinemia

5. Sindroma gawat nafas

6. Paten duktus arteriosus

7. Infeksi

8. Perdarahan intraventrikuler

9. Apnea of Prematurity

10. Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah

(BBLR) antara lain (3,8):

1. Gangguan perkembangan

2. Gangguan pertumbuhan

3. Gangguan penglihatan (Retinopati)

4. Gangguan pendengaran

5. Penyakit paru kronis

6. Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

7. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain

1. Pemeriksaan skor ballard

2. Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan

3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit

dan analisa gas darah.

4. Foto dada ataupunbabygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan

kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom

gawat nafas

5. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang lebih

I. PENATALAKSANAAN BAYI BBLR

Setelah bayi lahir dilakukan

Tindakan Umum

a. Membersihkan jalan nafas.

b. Mengusahakan nafas pertama dan seterusnya.

c. Perawatan tali pusat dan mata.

Tindakan Khusus

a. Suhu tubuh dijaga pada 36,5-37,5o C pengukuran aksila, pada bayi barulahir dengan

umur kehamilan 35 minggu perlu perhatian ketat, bayi dengan BBL 2000 garm dirawat

dalam inkubator atau dengan boks kaca menggunakan lampu.

b. Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk mengetahui sindroma aspirasi

mekonium.

c. Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila > 60x/mnt lakukan foto thorax.

d. Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang didapat.

e. Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah, tekanan darah).

f. Awasi keseimbangan cairan.

g. Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan dan keadaan umum baik:

1) Berikan makanan dini early feeding untuk menghindari terjadinya hipoglikemia.

2) Periksa kadar gula darah 8–12 jam post natal

3) Periksa refleks hisap dan menelan.

4) Motivasi pemberian ASI.

5) Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yangdapat diberikan

meliputi;karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan mineral.

6) Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara kontinyu.

Tindakan pencegahan infeksi:

a. Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

b. Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.

c. Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat.

d. Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuan.

e. Membatasi tindakan seminimal mungkin.

f. Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.

J. PEDOMAN PENGKAJIAN FISIK

Keadaan Umum :

· Tingkat kesadaran/keaktifan bayi

· BB < 2500 gr

· PB < 45 cm

· LK < 33 cm

· LD < 30 cm

· TD : 80/46 mmHg

· Nadi : 120-160 x/menit

· Pernafasan : 40 –60 x / menit

· Suhu : 36,5-37 °C

· Posture cenderung ekstensi

Catatan :

Untuk bayi normal :

· PB : 48 – 55 cm

· LK : 33-35 cm

· LD : kurang dari 2-3 cm dari LK

· Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru

· Ubun-ubun besar : 2-3 cm

· Ubun-ubun kecil 0,5 – 1 cm

· Ubun-ubun berbentuk khas ‘Diamon’

· Posture fleksi

1. Pengkajian umum

a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering

apabila diinstruksikan.

b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.

c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan

bernafas, adanya edema, dan lokasinya.

d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata.

e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-

angguk, meringis, alis berkerut.

2. Pengkajian pernafasan

a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada,

atau penyimpangan lain.

b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau

retraksi subklavikular.

c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah,

area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan

bunyi nafas.

e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan.

f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.

g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan

ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang.

h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan

karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.

3. Pengkajian kardiovaskular

a. Tentukan frekuensi dan irama jantung.

b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.

c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut jantung

yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjukkan

pergeseran mediastinal).

d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.

e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.

f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan manset,

periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.

g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer mottling.

h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi “on”.

4. Pengkajian gastrointestinal

a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda

eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat

dilihat, status umbilikus.

b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan

pemberian makan.

c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.

d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan

atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan

feses.

e. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.

5. Pengkajian genitourinaria

a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.

b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).

c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).

6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal

a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol,

tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.

b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.

c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan

reflek yang diharapkan.

d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).

7. Pengkajian suhu

a. Tentuka suhu kulit dan aksila.

b. Tentukan dengan suhu lingkungan.

8. Pengkajian kulit

a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi

atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak

dengan kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan

(misal plester,, providin-iodin).

b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.

c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.

d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan amati

adanya tanda-tanda infiltrasi.

e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer,

umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit,

lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum

(kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

K. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,

reflek batuk

3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,

paparan lingkungan dingin/panas.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb

PERENCANAAN

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Donna L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002, NANDA

RENCANA KEPERAWATAN

NoDiagnosa

keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway

patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. posisi ini

menghasilkan perbaikan oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur.

Menentukan pentingnya pemasangan alat jalan nafas buatan

Mengeluarkan sekret Membersihkan jalan

nafas Mengevaluasi

bersihan jalan nafas Mengencerkan sekret

dan sputum Menjaga kelembaban

udara pernafasan Mengghyindari

dehidrasi Mengevaluasi

keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien

- Menjaga kebersihan jalan nafas

- Memastikan aliran oksigen- Terjangkau dan

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

memudahkan tindakan perawat- Menjaga kepatenan

pemberian- Membantu kepatenan jalan

nafas- Mengetahui secara dini

kelainan pernafasan- Mencegah kecemasan

pasien terhadap tindakan

- Memonitor keadaan umum pasien

- Mengetahui keadaan tekanan darah dan keadaan

- Mengetahui perbedaan dan perubahan tekanan darah

- Mengevaluasi kepatenan pemeriksaan

- Mengetahui pengaruh aktifitas terhadap vital sign

- Mengetahui kemampuan jantung dalam memaompakan darah

- Mengetahui keadaan pernafasan pasien

- Mengetahui kelaianan pada paru

- Mengetahui gangguan pernafasan pasien

- Mengevaluasi oksigensai jaringan

- Mengevaluasi oksigenasi jaringan perifer

2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway

patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Airway suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu

- Mengetahui keadaan paru-paru

- Mengurangi kecemasan pasien dan keluarga

- Memaksimalkan cadangan oksigen dalam paru-paru

- Mensuplai oksigen sebelum section

- Mencegah infeksi nosokomial dan infeksi sekunder akibat tindakan

- Merelaksasikan jalan nafas dan optimalisasi oksigenasi

- Mengetahui status oksigenasi pasien- Keluarga dapat berpartisipasi dalam tindakan

keperawatan- Mencegah aspiksia dan hipoksemia- Memastikan adekuati jalan nafas- Untuk mengeluarkan sekret jalan nafas- Membersihkan jalan nafas- Mengevaluasi bersihan jalan nafas- Untuk mengencerkan sekret agar mudah

dikeluarkan

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection

NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

- Untuk memonitor suhu tbuh- Mengetahui keadaan umum pasien- Mengetahui keadaan suhu dengan visual kulit- Untuk mncegah dehidrasi evaporasi

- Membantu mencegah keletihan pada poasien- Memberikan pemahaman kepada pasien

penanganan emergency yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

- Menurunkan suhu tubuh.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food

and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient

Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda

malnutrisi Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Berikan substansi gula Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

- Mencegah dan mensuplay kalori- Mensuplai asupan gizi- Mengetahui masukan nutrisi pasien- Kelaurga mampu berperan serta aktifdalam

keperawatan- Mengevaluasi masukan nutridsi