laporan ska

7/29/2019 Laporan Ska

1/10

TUGAS SEMESTER PENDEK

BLOK SYSTEM CARDIOVASCULAR

SINDROM KORONER AKUT (UNSTABLE ANGINA, STEMI,

NSTEMI)

KELOMPOK 15 :

Dwi Handayani 115070200111017

Khonaah Toyyibah 115070200111043

Indira Rahmadewi 115070200111047

Atika Dyah Setyaningati 115070201111013

Keysha Monita 115070207131012

Farida Laksitarini 115070207131005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG


2/10

SINDROM KORONER AKUT

Sindrom koroner akut merupakan spektrum manifestasi akut dan berat yangmerupakan keadaan kedaruratan dari koroner akibat ketidakseimbangan kebutuhan

oksigen miokardium dan aliran darah (Kumar, 2007). Kondisi ini merupakan sindroma

klinis yang disebabkan adanya penyumbatan pembuluh darah koroner akibat rupturnya

plak aterosklerosis. Menurut braunwald (2007), faktor risiko sindrom koroner akut dapat

dibedakan menjadi dua, yaitu faktor risiko konvensional dan faktor risiko yang baru

diketahui berhubungan dengan proses aterotrombosis.

Secara umum, faktor risiko terjadinya sindrom koroner akut ini dapat

dijabarkan sebagai berikut :

1. UmurTelah dibuktikan adanya hubungan antara umur dan kematian akibat PJK. Sebagian

besar kasus kematian terjadi pada laki-laki umur 35-44 tahun dan meningkat

dengan bertambahnya umur. Kadar kolesterol pada laki-laki dan perempuan mulai

meningkat umur 20 tahun. Pada laki-laki kolesterol meningkat sampai umur 50

tahun. Pada perempuan sebelum menopause ( 45-0 tahun ) lebih rendah dari pada

laki-laki dengan umur yang sama. Setelah menopause kadar kolesterol perempuan

meningkat menjadi lebih tinggi dari pada laki-laki.

2. Jenis kelamin.Di Amerika Serikat gejala PJK sebelum umur 60 tahun didapatkan pada 1 dari 5 laki-

laki dan 1 dari 17 perempuan . Ini berarti bahwa laki-laki mempunyai resiko PJK 2-3

X lebih besar dari perempuan.

3. Geografis.Resiko PJK pada orang Jepang masih tetap merupakan salah satu yang paling

rendah di dunia. Akan tetapi ternyata resiko PJK yang meningkat padta orang

jepang yang melakukan imigrasi ke Hawai dan Califfornia . Hal ini menunjukkan

faktor lingkungan lebih besar pengaruhnya dari pada genetik.

4. RasPerbedaan resiko PJK antara ras didapatkan sangat menyolok, walaupun bercampur

baur dengan faktor geografis, sosial dan ekonomi . Di Amerika serikat perbedaan

ras perbedaan antara ras caucasia dengan non caucasia ( tidak termasuk Negro)

didapatkan resiko PJK pada non caucasia kira-kira separuhnya.

5. Diet.


3/10

Didapatkan hubungan antara kolesterol darah dengan jumlah lemak di dalam

susunan makanan sehari-hari (diet). Makanan orang Amerika rata-rata

mengandung lemak dan kolesterol yang tinggi sehingga kadar kolesterol cendrung

tinggi. Sedangkan orang Jepang umumnya berupa nasi dan sayur-sayuran dan ikan

sehingga orang jepang rata-rata kadar kolesterol rendah dan didapatkan resiko PJK

yang lebih rendah dari pada Amerika. Beberapa peetunjuk diet untuk menurunkan

kolesterol :

- Makanan harus mengandung rendah lemak terutama kadar lemak jenuhtinggi.

- Mengganti susunan makanan dengan yang mengandung lemak tak jenuh.- Makanan harus mengandung rendah kolesterol.- Memilih makanan yang tinggi karbohidrat atau banyak tepung dan

Berserat

- Makanan mengandung sedikit kalori bila berat badan akan diturunkanpadta obesitas dan memperbanyak exercise.

6. Obesitas.Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh > 19 % pada lakilaki dan > 21% pada

perempuan. Obesitas sering didapatkan bersama-sama dengan hipertensi, DM, dan

hipertrigliseridemi. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan LDL

kolesterol. Resiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi 20 % dari BB

ideal. Penderita yang gemuk dengan kadar kolesterol yang tinggi dapat

menurunkan kolesterolnya dengan mengurangi berat badan melalui diet ataupun

menambah exercise.

7. Diabetes.Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai predisposisi

penyakit pembuluh darah. Penelitian menunjukkan laki-laki yang menderita DM

resiko PJK 50 % lebih tinggi daripada orang normal, sedangkan pada perempuaan

resikonya menjadi 2x lipat.

8. Perubahan Keadaan Sosial Dan stress.Perubahan angka kematian yang menyolok terjadi di Inggris dan Wallas . Korban

serangan jantung terutama terjadi pada pusat kesibukan yang banyak mendapat

stress. Penelitian Supargo dkk ( 1981-1985 ) di FKUI menunjukkan orang yang stress

1 1/2 X lebih besar mendapatkan resiko PJK stress disamping dapat menaikkan

tekanan darah juga dapat meningkatkan kadar kolesterol darah.

9. KeturunanHipertensi dan hiperkolesterolemi dipengaruhi juga oleh faktor genetik.


4/10

Berdasarkan jenisnya sindroma koroner akut dapat diklasifikasikan sebagai

berikut :

1. Angina pectoris tidak stabil (APTS)/unstable angina2. ST elevasi miokard infark (STEMI3. Non-ST elevasi miocard infark (NSTEMI)Berikut akan dijabarkan mengenai masing-masing jenis sindrom koroner akut.

1. Angina pectoris tidak stabil (APTS)/unstable angina1.1Definisi

Unstable angina merupakan serangan nyeri dada yang dipicu oleh aktifitas

ringan, dan menjadi lebih intens dan berlangasung lama dari stable angina.

Kondisi ini merupakan tanda awal iskemia miokardium yang lebih serius dan

mungkin ireversibel sehingga kadang-kadang disebut angina pra-infark.

2.1EpidemiologiDi Amerika Serikat, satu juta pasien dirawat di rumah sakit setiap tahunnya. 6%

sampai 8% pasien kemudian mendapat serangan infark jantung yang tidak fatal

atau meninggal setelah satu tahun ditegakkan diagnosa. Berdasarkan laporan

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC/NCHS), di Amerika Serikat

879.000 pasien didiagnosa terkena sindrom koroner akut pada tahun 2003,

dimana 767.000 dengan IMA dan 112.000 dengan kondisi unstable angina.

3.1Manifestasi klinisGejala umumnya berupa angina untuk pentama kali atau keluhan angina

bertambah dari biasanya. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih beratdan bertambah lama. Timbul pada waktu istirahat atau dengan aktifitas ringan

yang minimal. Nyeri dapat disertai sesak napas, mual bahkan sampai muntah,

dan kadang disertai keringat dingin. Serangan bisa berlangsung antara 5-20

menit, banyak pasien mendeskripsikan gejala yang dialami tanpa kata nyeri,

rasa ketat, rasa berat, tekanan, dan sakit untuk menjelaskan sensasi yang

biasanya berlokasi di garis tengah pada region retrosternal. Lokasinya terletak di

sebelah kiri pusat dada, tetapi nyeri bisa menyebar ke bahu kiri, lalu setengah

bagian kiri rahang bawah, menurun ke lengan kiri sampai ke punggung dan

bahkan ke bagian atas perut.

4.1Pemeriksaan penunjang Elektrokardiograf (EKG). Angiografi koroner untuk melihat adanya penyempitan. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan troponin T atau I dan CKMB telah diterima sebagai petanda

paling penting.

5.1Penatalaksanaan Tindakan Umum

- Pasien perlu perawatan di rumah sakit (sebaiknya di unit intensifkoroner)


5/10

- Bed rest- Pemberian penenang dan oksigen- Pemberian morfin atau petidin perlu dilakukan apabila pasien masih

mengeluhkan nyeri dada meskipun sudah diberikan nitrogliserin

Terapi medikamentosa- Obat anti iskemia- Nitrat, penyekat beta, antagonis kalsium- Obat anti agregasi trombosit- Aspirin triklodipin, klopidogrel, inhibitor glikoprotein Iib/IIIa- Obat anti-trombin- Unfractionated Heparin, Low Molecular Weight Heparin- Direct trombin inhibitor

Tindakan revaskularisasi pembuluh darahTindakan invasif dini atau konservatif perlu dilakukan tergantung dari

stratifikasi risiko pasien. Pada risiko tinggi seperti angina terus-menerus,

adanya depresi segmen ST, kadar troponin meningkat, faal ventrikel buruk,

adanya gangguan iramajantung seperti takikardi ventrikel perlu tindakan

invasif dini (Trisnohadi, 2006).

2. ST elevasi miokard infark (STEMI)2.1Definisi

Kondisi STEMI adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat

trombus arteri koroner. Umumnya terjadi jika aliran darah ke koroner menurunsecara mendadak. Hal ini dapat disebabkan oleh rupturnya plak yang kemudian

diikuti pembentukan trombus oleh trombosit. Pada kondisi STEMI menunjukkan

terbentuknya suatu daerah nekrosis mikardium akibat iskemia total.

2.2EpidemiologiPada negara maju, kondisi ini merupakan diagnosa rawat inap tersering. Angka

mortalitas pada kondisi STEMI pasien rawat inap rumah sakit mencapai 7%.

(Rationale and design of GRACE, 2001).

2.3Manifestasi klinisNyeri Dada dengan karakteristik lokasi pada substernal, retrosternal, dan

prekordial. Nyeri bersifat seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat,seperti ditusuk, rasa diperas, dan diplintir. Penjalaran biasanya ke lengan kiri,

dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut, dan juga

ke lengan kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.

Nyeri dapat timbul akibat latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah

makan. Gejala yang timbul bisa disertai mual, muntah, sulit bernafas, keringat

dingin, cemas dan lemas.

2.4Pemeriksaan penunjang


6/10

Elektrokardiograf menunjukkan adanya ST elevasi kurang lebih 2mm,minimal pada dua sadapan prekordial yang berdampingan atau kurang lenih

1 mm pada dua sadapan ekstremitas

Pada pemeriksaan enzim jantung terjadi peningkatan troponin T.2.5Penatalaksanaan

Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri

dada, penilaian dan implementasi strategi perfusi yang mungkin dilakukan,

pemberian antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang

dan tatalaksana komplikasi IMA. Terdapat beberapa pedoman (guidelie) dalam

tatalaksana IMA dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA tahun 2004 dan ESC

tahun 2003. Walaupun demikian perlu disesuaikan dengan kondisi

sarana/fasilitas di tempat masing-masing senter dan kemampuan ahli yang ada

(khususnya di bidang kardiologi Intervensi).

Tatalaksana Umum Oksigen

Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen

arteri


7/10

jantung derajat tinggi, terutama pasien dengan infark posterior. Efek ini

biasanya dapat diatasi dengan pemberian atropine 0,5 mgIV.

AspirinAspirin merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI

dan efektif pada spectrum sindrom koroner akut. Inhibisi cepat

siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2

dicapai dengan absorbsi aspirin bukkal dengan dosis 160-325 mg di

ruang emergensi. Selanjutnya aspirin diberikan oral dengan dosis 75-162

mg.

Penyekat BetaJika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat

beta IV, selain nitrat mungkin efektif. Regimen yang bias adiberikan

adalah metoprolol 5 mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan

syarat frekuensi jantung >60 menit, tekanan darah sistolik >100 mmHg,interval PR


8/10

olehobstruksi koroner.NSTEMI terjadi karena trombosis akut atau proses

vasokonstriksi koroner.

3.2EpidemiologiDiperkirakan 5,3 juta kunjungan per tahun. Kira-kira 1/3nya disebabkan oleh

unstable angina/NSTEMI dan merupakan penyebab tersering kunjungan ke

rumah sakit pada penyakit jantung. Angka kunjungan untuk pasien unstable

angina/NSTEMI semakin meningkat, sementara angka STEMI menurun

(Sjaharuddin, 2006).

3.3Manifestasi klinisNyeri dada dengan ciri seperti di peras, perasaan seperti diikat, perasaan

terbakar, nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan. Gejala yang tidak khas

seperti dispnea, mual, diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu

atas atau leher juga biasa terjadi pada pasien-pasien usia lebih dari 65 tahun.

3.4Pemeriksaan penunjang Gambaran EKG secara spesifik menunjukkan deviasi segmen ST. Pada pemeriksaan enzim jantung, troponin T dan I merupakan petanda

nekrosis miokard.

3.5Penatalaksanaan Pasien berisiko rendah

Aspirin & Klopidogrel. Ticlopidine Nitrat

- Tablet sublingual atau spray atau IV (kontraindikasi padapasien yang menerima sildenafil dalam 24 jam ke belakang.

- Gunakan dengan perhatian pada pasien dengan gagal RV) -bloker oral (jika tidak kontra indikasi) antagonis kalsium non-dihidropiridin jika sukar untuk meneruskan

pengobatan

yang terdahulu. Senyawa penurun lipid

- Inhibitor HMG-CoA reduktase & diet LDL-c> 2.6 mmol/L (100mg/dL) dimulai dalam 24-96 jam setelah masuk

RS.Dilanjutkan pada saat keluar RS.- Fibrat atau niasin jika HDL-c < 1 mmol/L (40 mg/dL) muncul

sendiri atau dalam kombinasi dengan obnormalitas lipid lain.

Heparin (tidak dilanjutkan jika diagnosa enzim kardiak sekundernormal). Test stress direkomendasikan meskipun selama berada di RS

atau dalam 72 jam

Pengobatan Untuk Pasien Berisiko Tinggi Istirahat di kasur dengan monitoring EKG yang tetap berlangsung Suplemen oksigen untuk mempertahankan kejenuhan O2 > 90%.

Pengobatan sakit Iskemia Nitrat


9/10

- Tablet sublingual atau spray (max 3 dosis)- Jika sakit tidak berkurang, lanjutkan dengan pemakaian IV- Nitrogliserin IV lazimnya diganti dengan nitrat oral dalam 24 jam

periode bebas sakit

- Regimen dosis oral seharusnya memiliki interval bebas nitratuntuk mencegah berkembangnya toleransi

- Kontraindikasi pada pasien yang menerima sildenafil dalam 24jam yang lalu

- Gunakan dengan perhatian pada pasien dengan gagal RV -bloker

- Direkomendasikan jika tidak ada kontraindikasi- Jika saki dada berlanjut, gunakan dosis pertama IV yang diikuti

dengan tablet oral

- Semua -bloker itu keefektifannya sama, tetapi -bloker tanpaaktivitas simpatomimetik intrinsik lebih disukai.

Morfin sulfat- Direkomendasikan jika sakit tidak kurang dengan terapi anti

iskemia yang cukup dan jika

- terdapat kongesti pulmonary atau agitasi parah- Dapat digunakan dengan nitrat selama tekanan darah dimonitor- 1-5 mg IV setiap 5-30 menit jika diperlukan- Perlu diberikan juga obat anti muntah- Penggunaan disertai perhatian jika terjadi hipotensi pada

penggunaan awal nitrat

Prosedur invasive- Intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) disediakan untuk pasien

yang sulit mencapai terapi obat secara maksimal & mereka yang

menggunakan catheterisasi kardiak.

- Percutaneous coronary intervention (PCI) atau coronary artery bypassgraft (CABG) dapat dibuat untuk menyembuhkan iskemia berlanjut

atau berulang & untuk membantu mencegah perkembangan manjadi

MI atau kematian.

- Indikasi & metode yang disukai adalah berada diluar posedur ini,biasanya berdasarkan atas hasil dari suatu angiografi.


10/10

REFERENSI

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan DokumentasiKeperawatan.Jakarta:EGC

Reeves, Charlene J., dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika

Evidence-Based Medicine dalam Penatalaksanaan Angina Tidak Stabil.

https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=r

ja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.

php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAe

V0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEV

jN97gIgYQdiakses pada selasa 23 Juli 2013 pukul 23.29

https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFj

AA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F2

3084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjC

NEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2w

Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus Sindrom Koroner

Akut.

https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=

0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1

361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-

ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHw diakses pada selasa

23 juli 2013 pukul 23.34
https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binfar.depkes.go.id%2Fbmsimages%2F1361351516.pdf&ei=LMDuUfOWN9DHrQfao4HQBA&usg=AFQjCNG2FEScaP-ZWQoTPpb8kmK-wsLlng&sig2=c8jh8eFZdDSmfXJNN1TKHwhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F23084%2F4%2FChapter%2520II.pdf&ei=LLjuUbKHMIG_rgeR4oHYCw&usg=AFQjCNEVbP1nPfeBo1wBh6O5fisQHgAdnQ&sig2=avh12S2h1UbMVuqVIh4V2whttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQhttps://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&ved=0CDgQFjAC&url=http%3A%2F%2Findonesia.digitaljournals.org%2Findex.php%2Fidnmed%2Farticle%2Fdownload%2F584%2F575&ei=HK7uUdOEI8KqrAeV0IDQDg&usg=AFQjCNF8TfdXMxLy3LitASa1FDOuAgZ4ww&sig2=Vnrn4xkLVGtEVjN97gIgYQ

laporan ska

Documents