LAPORAN TUTORIAL BLOK PEDIATRI

SKENARIO 1

KELOMPOK A 1

MULTAZAM HANIF (G0012141)

HANUGROHO (G0012089)

RISNU ARDIAN W (G0012189)

AZMI FARAH FAIRUZYA (G0012039)

IVO ARYENA (G0012099)

PUTRI NUR KUMALASARI (G0012167)

ASTRID ASTARI AULIA (G0012033)

CHRISANTY AZZAHRA Y (G0012047)

IGA KUSTIN M (G0012093)

MARTINA DWI ARIANDINI (G0012127)

WIDORETNO PRABANDARI (G0012229)

ARTRINDA A K S P (G0012029)

Tutor :

Andarini dr., Sp.A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

BAYIKU..

Seorang ibu G1P0A0 berusia 25 tahun dengan usia kehamilan 38 minggu melahirkan

seorang bayi laki-laki dengan berat 3 kg, panjang 49 cm secara spontan, warna ketuban

keruh, tidak ada mekoneum.

Saat bayi lahir didapatkan bayi tidak bernafas, tonus otot kurang baik. Setelah

dilakukan resusitasi sampai dengan pemberian ventilasi tekanan positif didapatkan bayi

bernafas spontan, tidak ada retraksi, denyut jantung 100x / meni. Skor Apgar 5-7-10.

Dari anamnesis riwayat kehamilan ANC tidak teratur, ketuban pecah 24 jam, riwayat

demam sebelum melahirkan. Catatan kesehatan ibu menunjukkan bahwa tanda vital ibu

normal, pemeriksaan TORCH negatif, HbsAg negatif, gula darah normal. Selanjutnya bayi

dan ibunya ke ruang perawatan untuk dirawat gabung dan diberikan ASI oleh ibu.

BAB II

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

A. Jump I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario. Dalam skenario kami mengklarifikasikan istilah berikut :

1. Skor APGAR: adalah skor untuk menilai kondisi kesehatan bayi terutama untuk

menilai apakah bayi mengalami asfiksia atau tidak. Meliputi penilaian kulit,

pernapasan, frekuensi jantung, tonus otot, dan respon refleks.APGAR merupakan

singkatan dari Appeareance, Pulse rate, Grimace, Activity, Respiration

2. Mekoneum: merupakan bahan yang berlendir bewarna hijau kehitaman di dalam

usus bayi, berisi hasil sekresi hati, kelenjar usus dan cairan amnion.

3. HbsAg: merupakan indikator pemeriksaan untuk mendeteksi adanya infeksi

hepatitis B.

4. TORCH: adalah singkatan dari Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan

Herpes.

5. Bayi lahir secara spontan: adalah kelahiran dari tenaga mengejan dari ibu tanpa

bantuan alat apapun dan tanpa pemberian obat apapun.

6. Ketuban: merupakan selaput yang berisi cairan amnion dan chorion dengan

komposisi 98% air dan sisanya bahan organik maupun anorganik. Volume

ketuban biasanya 1-1,5 liter.

7. Resusitasi neonatus: adalah prosedur yang diaplikasikan untuk neonatus yang

gagal bernafas secara spontan.

8. Tonus otot: adalah kontraksi otot yang selalu dipertahankan keberadaannya oleh

otot itu sendiri.

B. Jump II : Menentukan atau mendefinisikan masalah

1. Mengapa warna ketuban keruh saat partus?

2. Bagaimana klasifikasi bayi menurut usia kehamilan?

3. Mengapa tidak terdapat mekoneum saat partus?

4. Mengapa bayi tidak bernafas dan tonus ototnya kurang baik saat lahir?

5. Bagaimana prosedur, indikasi resusitasi pada bayi?

6. Apakah ada hubungan ANC tidak teratur dengan ketuban pecah 24 jam, demam

ibu dengan kondisi bayi?

7. Apakah indikasi dari rawat gabung? Mengapa kasus ini harus rawat gabung?

8. Apakah manfaat pemberian ASI?

9. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan?

C. Jump III : Analisis masalah

1. Bagaimana proses embriologi manusia ?

2. Bagaimana klasifikasi bayi menurut bulan gestasi ?

3. Bagaimana mekanisme patofisiologi ketuban keruh ?

4. Bagaimana fisiologi neonatus yang meliputi sistem pernapasan, pencernaan, dan

tonus otot yang normal ?

5. Bagaimana sistem penilaian skor Apgar ?

6. Bagaimana prosedur ANC yang tepat beserta tujuan dan manfaat ANC bagi ibu

hamil ? Apa yang terjadi bila ANC tidak teratur ?

7. Adakah hubungan demam yang dialami ibu dan ANC tak teratur dengan kondisi

bayi ?

8. Apakah diagnosis dan diagnosis banding pada kasus ini ?

9. Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat ?

10. Apakah kandungan dan manfaat dari ASI ?

11. Apakah indikasi dan

JAWAB :

a. Proses Embriologi manusia

Tahap-tahap embryogenesis

1. Fertilisasi (pembuahan)

Dimulai fertilisasi (pertemuan ovum dan sperma) pada tuba ampulla kemudian

terjadi pembentukan zigot

2. Cleavage (pembelahan)

Stadium 2 sel tercapai sekitar 30 jam setelah fertilisasi. Jika telah mencapai

stadium 2 sel, zigot akan mengalami serangkaian pembelahan misis sehingga jumlah

selnya bertambah dan semakin kecil, yang dikenal sebagai blastomer. Stadium 4 sel

tercapai sekitar 40 jam dan stadium morula (12-16 sel) tercapai sekitar 3 hari. Pada

stadium morula akan terjadi pemadatan yang memisahkan massa sel-sel bagian

dalam (inner cell mass) yang akan menghasilkan jaringan mudigah sebenarnya

dengan massa sel bagian luar yang akan membentuk trofoblas yang nantinya akan

berkembang menjadi plasenta.

3. Pembentukan blastokista

Setelah masuk ke stadium morula,morula akan masuk ke rongga uterus. Pada

saat morula masuk ke rongga uterus, cairan merembes menembus ke zona pelusida

kedalam ruang antarsel massa sel dalam sehingga terbentuk sebuah rongga yang

disebut rongga blastokista. Sel-sel massa dalam sekarang disebut embrioblas,

sedangkan massa sel-sel luar disebut trofoblas yang menggepeng membenuk dinding

epitel blastokista. Selama periode ini zona pelusida menghilang sehingga implantasi

bisa dimulai.

4. Minggu ke-2 : Diskus germinativum bilaminar

Pada hari ke-8, blastokista sebagian telah terbenam di dalam stroma

endometrium. Trofoblast berdiferensiasi menjadi 2 lapisan, yaitu sitotrofoblas (lapisan

dalam) dan sinsitiotrofoblas (lapisan luar). Embrioblas juga berdiferensiasi menjadi

dua lapisan, yaitu lapisan hipoblas (lapisan luar embrioblas) dan epiblas (lapisan

dalam embrioblas). Pada saat yang sama terbentuk suatu rongga amnion.

Pada hari ke-9, sel-sel gepeng bersama hipoblas membentuk lapisan eksoselon

(heuser) sehingga terbentuk rongga eksoselon (rongga yolk sac primitif). Pada hari ke

11-12, blastokista telah terbenam sepenuhnya dalam rongga endometrium. Darah ibu

mulai mengalir melalui sistem trofoblas membentuk sirkulasi utero plasenta. Pada

hari ke-13 terbentuk rongga baru yang disebut yolk sac sekunder (yolk sac definitif).

Dengan terbentuknya pembuluh darah, terbentuk juga tangkai penghubung yang akan

berkembang menjadi korda umbilikalis (tali pusat)

5. Minggu ke 3-8 : diskus germinativum trilaminar – periode mudigah

Pada minggu ke 3 terjadi proses gastrulasi yaitu pembentukan 3 lapisan

germinativum. Gastrulasi diawali dengan pembentukan garis primitif (primitif streak)

dan nodus primitive di ujung sefaliknya pada permukaan epiblas. Didaerah nodus dan

garis ini, sel-sel epiblas berinvagasi kedalam untuk membentuk lapisan sel baru,

endoderm dan mesoderm. Sel-sel yang tidak bermigrasi membentuk ektoderm.

Lapisan ectoderm menghasilkan organ dan struktur yang mempertahankan

kontak dengan dunia lua, seperti : SSP; SST; epitel sensorik telinga, mata, dan

hidung; kulit termasuk rambut dan kuku; hipofisis, kelenjar mamaria, dan kelenjar

keringat serta email gigi.

Bagian yang paling penting dari lapisan mudigah mesoderm adalah mesoderm

para aksial, intermediat, dan lempeng lateral. Mesoderm para aksial membentuk

somitomer; yang membentuk mesenkim di kepala dan tersusun sebagai somit-somit di

segmen oksipital dan kaudal. Somit membentuk miotom (jaringan otot), skeletom

(tulang rawan dan sejati), dan dermatom (jaringan subkutan kulit), yang semuanya

merupakan jaringan penunjang tubuh. Mesoderm juga membentuk sistem pembuluh,

yaitu jantung, pembuluh nadi, pembuluh getah bening, dan semua sel darah dan sel

getah bening. Di samping itu, ia membentuk sistem kemih-kelamin; ginjal, gonad, dan

saluran-salurannya (tetapi tidak termasuk kandung kemih). Akhirnya limpa dan

korteks adrenal juga merupakan turunan dari mesoderm.

Lapisan mudigah endoderm menghasilkan lapisan epitel saluran pencernaan,

saluran pernafasan, dan kandung kemih. Lapisan ini juga membentuk parenkim tiroid,

paratiroid, hati dan kelenjar pankreas. Akhirnya, lapisan epitel kavum timpani dan

tuba eustachius juga berasal dari endoderm.

b. Fisiologi Intrauterin dan Ekstrauterim

1. Fisiologi Fetus Intrauterin

Organ – organ pada fetus mulai berkembang sejak 1 bulan setelah fertilisasi, dan

selama 2 bulan berikutnya, sebagian besar organ telah selesai dibentuk.

Pembentukkan organ ini terjadi pada trisemester pertama dan disebut dengan

organogenesis. Mulai trisemester berikutnya, organ – organ pada fetus sudah

sama dengan neonatus, namun perkembangan selularnya belum sempurna. Pada

trisemester ini, terjadi penyempurnaan fungsi organ – organ tubuh fetus.

Walaupun demikian, beberapa organ tertentu belum sempurna bahkan saat lahir,

seperti sistem saraf, hati, dan ginjal.

Jantung manusia mulai berdenyut selama minggu ke-4 setelah fertilisasi,

berkontraksi 65 x/menit dan meningkat 140 x/menit sebelum lahir karena

kebutuhan oksigen dan metabolisme akan meningkat. Sel darah merah berinti

mulanya dibentuk dalam yolk sac. Lapisan mesotelial plasenta mulai

menghasilkan sel darah merah berinti mulai minggu ke-3. Hal ini akan diikuti

pembentukan sel darah merah tak berinti oleh mesenkim fetus dan endotelium

pembuluh darah fetus pada minggu ke-4 dan ke-5. Kira – kira mulai minggu ke-6,

hati mulai membentuk sel - sel darah dan pada bulan ke-3, limpa dan jaringan

limfoid tubuh mulai membentuk sel darah. Sumsum tulang juga mulai

membentuk sel darah merah dan sel darah putih kira – kira bulan ke-3. Pada 3

bulan terakhir kehidupan fetus, secara perlahan – lahan produksi sel darah

diambil alih oleh sumsum tulang, kecuali pembentukan sel – sel limfosit dan

plasma oleh jaringan limfoid.

Pernafasan tidak dapat terjadi selama kehidupan fetus karena gerakan pernafasan

fetus dihambat. Hal ini mungkin disebabkan (1) kondisi kimia khusus yang

terdapat dalam cairan tubuh fetus, (2) terdapatnya cairan dalam paru fetus, (3)

kemungkinan rangsangan yang tidak diketahui. Penghambatan ini bertujuan

supaya paru – paru fetus tidak terisi oleh mekonium.

Sebagian besar refleks kulit pada fetus terbentuk pada bulan ke-3 sampai ke-4

kehamilan. Akan tetapi, fungsinya tetap belum berkembang bahkan saat lahir.

Mielinisasi susunan saraf pusat menjadi sempurna setelah 1 tahun kehidupan

postnatal.

Fetus mencerna dan mengabsorbsi sejumlah besar cairan amnion selama

pertengahan masa kehamilan. Pada 2 sampai 3 bulan terakhir kehamilan, fungsi

gastrointestinal sudah mendekati fungsi normal neonatus. Di dalam traktus

gastrointestinal sudah dihasilkan mekonium secara terus menerus dan

dieksresikan ke cairan amnion. Mekonium sendiri merupakan residu cairan

amnion dan sebagian dari produk – produk ekskretoris dari mukosa dan kelenjar –

kelenjar gastrointestinal.

Ginjal fetus mampu mengeksresikan urin paling sedikit selama akhir pertengahan

kehamilan, dan urinasi secara normal terjadi in utero. Akan tetapi, fungsi ginjal

sebagai kontrol keseimbangan asam basa dan keseimbangan cairan elektrolit

belum sempurna, bahkan saat lahirpun, fungsi ginjal masih belum sempurna.

Dibutuhkan kira – kira beberapa bulan untuk mencapai kesempurnaan fungsi

ginjal.(Guyton and Hall, 2008)

2. Fisiologi Neonatus Ekstrauterin

Kehidupan intrauterin dengan kehidupan ekstrauterin tentu saja berbeda.

Janin saat masih dalam kandungan masih ditopang oleh ibu melalui plasenta.

Ketika kelahiran, terjadi pemutusan hubungan plasenta dengan ibu, yang berarti

hilangnya dukungan terhadap metabolisme janin. Dalam keadaan seperti ini

terjadi beberapa peristiwa penting :

1. Mulai bernafasnya neonatus. Ada beberapa faktor yang menyebabkan bayi

baru lahir secara spontan bernafas :

a. Pada ibu yang melahirkan pervaginam terjadi kompresi pada toraks

janin. Hal ini menyebabkan terjadinya ekspulsi cairan dalam paru

keluar dan kemudian terisi udara.

b. Akibat terputusnya ibu dengan plasenta menyebabkan terjadinya

asfiksia ringan. Hal ini akan memberikan impuls pada pusat – pusat

pernafasan untuk mulai bernafas.

c. Adanya rangsangan dingin, terutama pada bagian wajah yang akan

merangsang pusat pernafasan.

d. Pada bayi yang terlambat bernafas, terjadi hipoksia dan hiperkapnea

yang juga akan memberikan stimulus tambahan terhadap pusat

pernafasan.

Tekanan negatif yang kuat diperlukan neonatus untuk pertama kali bernafas.

Setelah paru – paru mengembang, hanya dibutuhkan sedikit tekanan untuk

mengambang dan mengempiskan paru – paru. Selain itu, cairan surfaktan

juga diperlukan untuk menurunkan tegangan permukaan, sehingga dapat

mempermudah pengembangan dan pengempisan paru – paru. Pada bayi –

bayi prematur, terjadi kesulitan bernafas karena cairan surfaktan belum

diproduksi banyak. Akibatnya pada bayi – bayi prematur terjadi kesulitan

bernafas.

Jika pada orang dewasa tidak bernapas dalam 4 menit bisa menyebabkan

kematian, pada neonatus bisa bertahan selama 10 menit tidak bernapas.

Akan tetapi jika sampai tidak bisa bernapas selama 8-10 menit, dapat

menyebabkan kerusakan otak permanen terutama di daerah thalamus,

kolikulus inferior, dan batang otak lain yang merupakan pusat motorik.

Sehingga fungsi motorik dapat terganggu.

Pada saat lahir alveoli tetap kolaps karena ada tekanan oleh cairan kental yg

memenuhi alveoli. Tekanan negative yang diperlukan untuk membuka

alveoli untuk pertama kali adalah diatas 25 mmHg. Tetapi sekali alveoli

terbuka, untuk selanjutnya lebih mudah, tidak perlu tekanan negative yang

terlalu besar. Umumnya pada neonatus yang normal, inspirasi yang pertama

kali terjadi sangat kuat bisa membuat tekanan negative sampai 60mmHg.

Pernapasan bayi belum sepenuhnya normal sampai kira-kira 40 menit

setelah lahir (Guyton dan Hall, 2007).

2. Penyesuaian sirkulasi saat kelahiran

Pada saat lahir terjadi perubahan sirkulasi dari sirkulasi fetus ke sirkulasi

normal. Perubahan tersebut menyebabkan penutupan beberapa lubang, yang

pada fetus masih terbuka, yaitu :

a. Penutupan foramen ovale

Penutupan foramen ovale terjadi karena tekanan atrium kanan menjadi

rendah sedangkan tekanan atrium kiri menjadi tinggi. Hal ini

menyebabkan darah mencoba mengalir balik ke atrium kanan melalui

foramen ovale. Akibatnya, katup kecil di atas foramen ovale di sebelah

kiri septum atrium akan menutup ostium ini.

b. Penutupan duktus arteriosus

Penutupan duktus arteriosus karena peningkatan resistensi sistemik

sehingga terjadi peningkatan tekanan aorta sementara terjadi penurunan

resistensi paru sehingga menurunkan tekanan arteri pulmonalis.

Akibatnya darah mengalir balik dari aorta ke arteri pulmonalis. Akan

tetapi, beberapa jam kemudian, dinding otot duktus arteriosus

mengalami konstriksi sehingga dalam waktu 1 – 8 jam aliran darah balik

sudah berhenti. Setelah 1 – 4 bulan, duktus arteriosus menutup secara

anatomis karena pertumbuhan jaringan fibrosa dalam lumen duktus.

c. Penutupan duktus venosus

Penutupan duktus venosus terjadi karena kontraksi yang kuat dari duktus

ini sehingga aliran darah akan mengalir ke vena porta kemudian aliran

darah ini akan masuk ke sinus – sinus di hati.

3. Fungsi ginjal

a. Kecepatan asupan dan ekskresi cairan pada bayi 7 kali lebih besar dari

orang dewasa berkaitan dengan berat badan.

b. Kecepatan metabolisme bayi 2 kali lebih besar dari orang dewasa

berkaitan dengan berat badan.

c. Perkembangan fungsional ginjal belum sempurna sampai akhir bulan

pertama kehidupan.

d. Oleh karena itu, pada bayi sering terjadi dehidrasi, asidosis, dan bahkan

kelebihan cairan (edema).

4. Fungsi hati

Selama beberapa hari pertama kehidupan, fungsi hati masih belum optimal,

karena:

a. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat oleh hati neonatus

berlangsung buruk dan oleh karena itu hanya menyekresikan sedikit

bilirubin selama beberapa hari pertama kehidupan.

b. Pembentukan protein plasma oleh hati neonatus mengalami defisiensi,

sehingga konsentrasi protein plasma menurun menjadi 15% – 20%.

Bahkan kadang – kadang konsentrasi protein turun sangat rendah sampai

bayi mengalami edema hipoproteinemia.

c. Fungsi glukoneogenesis hati secara khusus mengalami defisiensi.

Akibatnya, kadar glukosa darah pada neonatus yang tidak diberi makan

akan turun sampai sekitar 30 – 40 mg/dl, dan bayi harus bergantung pada

simpanan lemak untuk energinya sampai pemberian makanan yang

cukup.

d. Hati neonatus biasanya juga membentuk sangat sedikit faktor – faktor

yang dibutuhkan darah untuk koagulasi darah normal.

5. Pencernaan, absorpsi, metabolisme energi makanan, dan nutrisi

Pada umumnya pencernaan neonatus dengan anak yang lebih tua sudah

sama. Namun demikian, ada beberapa hal yang membedakan, yaitu:

a. Sekresi amilase pankreas masih kurang, sehingga neonatus kurang kuat

dalam mencerna zat tepung.

b. Absorpsi lemak masih kurang, sehingga susu dengan kandungan lemak

yang tinggi, seperti susu sapi, seringa diabsorpsi kurang baik.

c. Akibat fungsi hati yang belum sempurna, kadar glukosa darah neonatus

tidak stabil dan biasanya rendah.

d. Neonatus secara khusus mampu mensintesis dan menyimpan lemak.

Sehingga dengan diet yang adekuat, sebanyak 90% dari asam amino

akan dicerna untuk digunakan sebagai pembentukan protein tubuh. Ini

lebih tinggi dari orang dewasa. (Guyton and Hall, 2008 dan Meadow et

al., 2002)

c. Skor Apgar

• Merupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5

variabel (pernafasan, frek. Jantung, warna, tonus otot & iritabilitas reflek)

• Ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar (1950)

Dilakukan pada :

• 1 menit kelahiran, yaitu untuk memberi kesempatan pd bayi untuk memulai

perubahan

• Menit ke-5

• Menit ke-10, penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yg rendah &

perlu tindakan resusitasi. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi

morbiditas pada masa mendatang, nilai yg rendah berhubungan dg kondisi

neurologis

SKOR APGAR

TANDA 0 1 2

Appearance Biru,pucat Badan

pucat,tungkai

biru

Semuanya merah

muda

Pulse Tidak teraba < 100 > 100

Grimace Tidak ada Lambat Menangis kuat

Activity Lemas/lumpuh Gerakan

sedikit/fleksi

tungkai

Aktif/fleksi tungkai

baik/reaksi melawan

Respiratory Tidak ada Lambat, tidak

teratur

Baik, menangis kuat

• Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2

Nilai tertinggi adalah 10

₋ Nilai 7-10 menunjukkan bahwa by dlm keadaan baik

₋ Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan

tindakan resusitasi

₋ Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan

resusitasi segera sampai ventilasi

Pemeriksaan fisik bayi baru lahir dimulai dari pengukuran berat badan, panjang

badan dan lingkar kepalanya. Bayi  baru lahir normal memiliki ciri-ciri sebagai

berikut :

₋ Berat badan 2500 – 4000 gram

₋ Panjang badan 48 – 52 cm

₋ Lingkar kepala 33 – 35 cm

₋ Lingkar dada 30 – 38 cm

D. JUMP 4 : Menginventarisasi secara sistematik berbagai penjelasan yang didapatkan

pada langkah 3

E. JUMP 5 : Merumuskan tujuan pembelajaran

Berikut pertanyaan yang menjadi tujuan pembelajaran :

1. Bagaimana klasifikasi bayi menurut bulan gestasi ?

2. Bagaimana mekanisme patofisiologi ketuban keruh ?

3. Bagaimana prosedur ANC yang tepat beserta tujuan dan manfaat ANC bagi ibu

hamil ? Apa yang terjadi bila ANC tidak teratur ?

4. Adakah hubungan demam yang dialami ibu dan ANC tak teratur dengan kondisi

bayi ?

5. Apakah diagnosis dan diagnosis banding pada kasus ini ?

6. Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat ?

7. Apakah kandungan dan manfaat dari ASI ?

F. JUMP 6 : Belajar Mandiri

Kegiatan belajar mandiri dan diskusi tanpa tutor.

BAYI LAKI-LAKI

Riwayat persalinan :

Persalinan spontan

Umur kehamilan 38

minggu

Ketuban pecah 24 jam

sebelum persalinan

Ketuban keruh

Mekoneum (-)

Kesehatan Ibu :

TORCH (-)

HbsAg (-)

Gula darah normal

Riwayat demam

Resusitasi

Ventilasi tekanan +

ASI, Rawat Gabung

BB = 3 kg

PB = 49 cm

APGAR :

1’ = 5

5’ = 7

10’ = 10

Tak bernafas, tonus otot

kurang baik

G. JUMP 7 : Melakukan sintesis dan pengujian informasi yang telah terkumpul

Berikut hasil sintesis setelah pengumpulan informasi :

A. Klasifikasi Bayi Menurut Bulan Gestasi

Kehamilan cukup bulan (term / aterm) : masa gestasi 37-42 minggu (259 – 294 hari)

lengkap.

Kehamilan kurang bulan (preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).

Kehamilan lewat waktu (postterm) : masa gestasi lebih dari 42 minggu (294 hari).

B. Patofisiologi Ketuban Keruh

Warna ketuban normal adalah transparan.jika warna ketuban keruh kemungkinan

terdapat infeksi atau tercampur lanugo dan verniks kaseosa.Warna ketuban hijau bisa

terjadi adanya mekonium dalam amnion.Penyebab ketuban keruh bermacam macam

misalnya aspirasi mekonium pada bayi.bayi yang mengalami stress akan

meengakibatkan penekanan pada abdomen dan sphincter anal relaksasi sehingga

mekonium akan keluar.

C. Diagnosis banding

1) ASFIKSIA bahan sapa ya ?

Pada bayi akfiksia yang mengalami hipoksia yang progresif dan berlangsung

lama maka akan terjadi kerusakan sel, penurunan fungsi organ vital, otak, dan

otot. Jika terus berlanjut maka terjadi penurunan denyut jantung, gerakan napas

berhenti, dan tonus otot neuromuskular menurun.

2) KETUBAN PECAH DINI (KPD)

Selaput ketuban terdiri dari amnion dan korion yg disusun oleh lapisan-lapisan sel

yg terikat erat oleh adanya matriks kolagen. Kolagen sifatnya kenyal, kuat , bisa

meregang. Kekuatan dari selaput ketuban ini ditentukan oleh keseimbangan antara

MMP (matrix metalloproteinase) dan TIMP1 (tissue inhibitor metalloproteinase).

Normalnya, saat mendekati waktu persalinan, aktivitas MMP meningkat.

Sehingga saat mendekati persalinan selaput ketuban menjadi rapuh. Perlu

diketahui bahwa selaput ketuban pecah bukan karena seluruh bagian selaput

rapuh, tapi hanya rapuh di bagian inferior saja.

Peregangan uterus yg normal akibat pembesaran janin, akan meregangkan selaput

ketuban juga, yang akan memicu diproduksinya mediator seperti prostaglandin,

sitokinin protein, dan hormon yg merangsang aktivitas MMP. Peregangan selaput

ketuban juga bisa disebabkan oleh kontraksi uterus dan gerakan janin.

Normalnya ketuban pecah ketika masuk dalam proses persalinan. Dalam KPD

(ketuban pecah dini), ketuban pecah saat belum masuk persalinan tetapi dalam

kehamilan aterm. Sedangkan pada KPDP (ketuban pecah dini premature), ketuban

pecah ketika kehamilan kurang dari 37 minggu.

Faktor risiko yang bisa mengakibatkan KPD, antara lain:

- Kurang asam askorbik (komponen pembentuk kolagen)

- Kurang tembaga dan asam askorbik dapat menyebabkan pertumbuhan struktur

abnormal yang bisa diakibatkan oleh kebiasaan merokok atau menghirup asap

rokok.

Selain karena peregangan uterus, selaput ketuban bisa menjadi rapuh karena

infeksi. Karena infeksi juga bisa memicu produksi mediator yg merangsang

aktivitas MMP. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu badan ibu lebih dari 38oC

serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah lebih dari 15.000.

KOMPLIKASI KPD

a. Persalinan premature

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul terjadi persalinan. Tetapi

lamanya jarak antara ketuban pecah dengan persalinan tergantung umur

kehamilan. Pada kehamilan aterm, 90% dalam 24 jam setelah ketuban pecah.

Pada kehamilan 28-36minggu hanya 50% yang persalinan dalam 24 jam.

Pada kehamilan kurang dari 26 minggu adalah seminggu.

b. Infeksi

Ketuban pecah dini berisiko meningkatkan infeksi.

c. Hipoksia dan asfiksia

Karena dengan pecahnya ketuban akan terjadi oligohidramnion

(berkurangnya cairan amnion) sehingga dapat menyebabkan tertekannya tali

pusat.

d. Sindrom deformitas janin (Prawirohardjo, 2011).

3) ASPIRASI MEKONEUM (IDAI)

Infeksi akibat sindrom aspirasi mekoniumAir ketuban keruh bercampur

mekonium (AKK) dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (SAM) yang

mengakibatkan asfiksia neonatorum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi

infeksi neonatal. Insidens air ketuban keruh terjadi pada 6%-25% kelahiran hidup,

namun tidak semua neonatus yang mengalami AKK berkembang menjadi SAM.

Neonatus dengan AKK 2%-36% menghirup mekonium sewaktu di dalam rahim

atau saat napas pertama, sedangkan neonatus yang mempunyai AKK 11%

berkembang menjadi SAM dengan berbagai derajat.6

Sindrom aspirasi mekonium

Air ketuban keruh terjadi pada 8%–16% dari seluruh persalinan, terjadi baik

secara fisiologis ataupun patologis yang menunjukkan gawat janin. Faktor

patologis yang berhubungan dengan AKK termasuk hipertensi maternal, penyakit

kardiorespiratori maternal, eklampsia, dan berbagai sebab gawat janin. Keadaan

AKK menempati posisi penting sebagai risiko SAM yang merupakan penyebab

signifikan morbiditas dan mortalitas janin.9 Definisi SAM adalah sindrom atau

kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin atau neonatus

menghirup atau mengaspirasi mekonium. Sindrom aspirasi mekonium dapat

terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan. Mekonium yang terhirup

dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas neonatus. Udara dapat melewati

mekonium yang terperangkap dalam jalan napas neonatus saat inspirasi.

Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas neonatus saat ekspirasi

sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan kesulitan bernapas. Tingkat

keparahan SAM tergantung dari jumlah mekonium yang terhirup, ditambah

dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat bulan (usia kehamilan

lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak mekonium yang terhirup,

semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran kejadian yang terdiri dari

hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi pulmonal sering

dihubungkan dengan SAM. Tujuan intervensi di kamar bersalin untuk

menurunkan angka insidens dan tingkat keparahan aspirasi mekonium. 10

Pengeluaran mekonium ke dalam air ketuban pada umumnya merupakan akibat

dari keadaan hipoksia intrauterin dan atau gawat janin. Apabila mekonium

dikeluarkan dalam waktu empat jam sebelum persalinan, kulit neonatus akan ber-

warna mekonium. Neonatus yang lahir dengan letak sungsang atau presentasi

bokong sering mengeluarkan mekonium sebelum persalinan namun tanpa terjadi

gawat janin.11Sekitar 1,3% dari seluruh populasi bayi lahir hidup mempunyai

komplikasi AKK dan hanya 5% bayi baru lahir dengan AKK berkembang menjadi

SAM. Yoder dkk yang dikutip oleh Gelfand SL dkk12 mencatat adanya

penurunan insidens SAM dari 5,8% sampai 1,5% terjadi selama periode 1990

sampai 1997 yang mendukung penurunan insidens kematian 33% pada bayi

dengan umur kehamilan lebih 41 minggu. Mekonium di dalam AK dapat juga

secara sederhana menunjukkan maturasi fungsi saluran cerna janin. Insidensi

pasase mekonium jarang terjadi sebelum usia gestasi 34 minggu dan akan

meningkatkan sampai usia kehamilan 37 minggu dan lebih meningkat lagi

sesudah 37 minggu.

Derajat, penyebab, dan faktor risiko sindrom aspirasi mekonium

Kriteria derajat berat SAM dibedakan menjadi, SAM ringan apabila bayi

memerlukan O2 kurang 40% pada umur kurang 48 jam, SAM sedang apabila

memerlukan lebih 40% pada umur lebih 48 jam tanpa kebocoran udara, dan SAM

berat apabila memerlukan ventilator mekanik untuk lebih 48 jam dan sering

dihubungkan dengan hipertensi pulmonal persisten.12Penyebab aspirasi

mekonium mungkin terjadi intrauterin atau segera sesudah lahir. Hipoksia janin

kronik dan asidosis dapat mengakibatkan gasping janin yang mempunyai

konsekuensi aspirasi mekonium intrauterin. Beberapa bukti dilaporkan bahwa

kejadian kronik intrauterin bertanggung jawab untuk kasus SAM berat yang

berbeda dengan kejadian peripartum akut. Berbeda dengan, bayi yang lahir bugar

yang menghirup AKK dari nasofaring pada saat lahir dapat berkembang menjadi

SAM ringan sampai berat.12Analisis bivariat menunjukkan empat faktor risiko

terjadi SAM adalah skor Apgar <5 pada menit ke lima, mekonium kental, denyut

jantung yang tidak teratur atau tidak jelas, dan berat lahir.14 Mekonium kental

merupakan faktor penyebab kematian yang penting, kurang lebih sepertiga bayi

dengan SAM memerlukan ventilator mekanik 13,3%.15

Mekanisme terjadinya sindrom aspirasi mekonium

Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit

menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme

terjadinya SAM diduga melalui mekanisme, obstruksi mekanik saluran napas,

pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh darah vena, dan surfaktan yang

inaktif.

Obstruksi mekanik

Mekonium yang kental dan liat dapat menyebabkan obstruksi mekanik total atau

parsial. Pada saat bayi mulai bernapas, mekonium bergerak dari saluran napas

sentral ke perifer. Partikel mekonium yang terhirup ke dalam saluran napas bagian

distal menyebabkan obstruksi dan atelektasis sehingga terjadi area yang tidak

terjadi ventilasi dan perfusi menyebabkan hipoksemia. Obstruksi parsial

menghasilkan dampak katup–bola atau ball-valve effect yaitu udara yang dihirup

dapat memasuki alveoli tetapi tidak dapat keluar dari alveoli. Hal ini akan

mengakibatkan air trapping di alveoli dengan gangguan ventilasi dan perfusi yang

dapat mengakibatkan sindrom kebocoran udara dan hiperekspansi. Risiko

terjadinya pneumotoraks sekitar 15%-33%.

Pneumonitis

Mekonium diduga mempunyai dampak toksik secara langsung yang diperantarai

oleh proses inflamasi. Dalam beberapa jam neutrofil dan makrofag telah berada di

dalam alveoli, saluran napas besar dan parenkim paru. Dari makrofag akan

dikeluarkan sitokin seperti TNF α, TNF-1b, dan interleukin-8 yang dapat langsung

menyebabkan gangguan pada parenkim paru atau menyebabkan kebocoran

vaskular yang mengakibatkan pneumonitis toksik dengan perdarahan paru dan

edema. Mekonium mengandung berbagai zat seperti asam empedu yang apabila

dijumpai dalam air ketuban akan menyebabkan kerusakan langsung pembuluh

darah tali pusat dan kulit ketuban, serta mempunyai dampak langsung

vasokonstriksi pada pembuluh darah umbilical dan plasenta.

Vasokonstruksi pulmonal

Kejadian SAM berat dapat menyebabkan komplikasi hipertensi pulmonal

persisten. Pelepasan mediator vasoaktif seperti eikosanoids, endotelin-1, dan

prostaglandin E2 (PGE2), sebagai akibat adanya mekonium dalam air ketuban

diduga mempunyai peran dalam terjadinya hipertensi pulmonal persisten.

Diagnosis sindrom aspirasi mekonium Sindrom aspirasi mekonium harus

dipertimbangkan terjadi pada setiap bayi baru lahir dengan AKK yang mengalami

gejala gangguan napas atau distres respirasi. Gambaran pemeriksaan radiologi

klasik menunjukkan sebaran infiltrat difus dan asimetris. Berhubung berbagai

mekanisme yang menyebabkan SAM maka temuan gambaran radiologikpun

bervariasi. Seringkali dijumpai overaerasi yang dapat menyebabkan sindrom

kebocoran udara seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emfisema

pulmonum intersisialis. Terdapat hubungan antara derajat kelainan abnormalitas

radiologik dan derajat penyakit SAM dengan konsolidasi atau atelektasis yang

merupakan faktor prognosis yang kurang baik. Meskipun ada penelitian lain yang

tidak mengkonfirmasi hubungan ini.Pasien dengan gambaran radiologi klasik

menunjukkan perbaikan lambat setelah beberapa hari sampai beberapa minggu.

Pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi diperlukan untuk mengevaluasi

hipertensi pulmonal dan berguna untuk bayi pada awal kehidupannya. Kejadian

AKK merupakan tanda yang serius pada janin yang dihubungkan dengan kenaikan

morbiditas perinatal, maka merupakan indikator penting. Dipertimbangkan

keadaan kontroversial yang ada saat ini, berhubungan dengan sebab pasase

mekonium intra uterin. Di dalam rahim hipoksia mengakibatkan relaksasi otot

sfingter ani dipertimbangkan sebagai penyebab pasase mekonium. Sebaliknya

lingkungan intra uterin akan mempengaruhi kesejahteraan janin dan

mengakibatkan AKK misalnya infeksi intra uterin yang mengakibatkan

korioamnionitis, perlu diingat AK merupakan media kultur yang kurang baik

untuk kuman. Air ketuban yang terinfeksi dan ditelan janin akan memicu

terjadinya defekasi dini oleh janin yang juga dapat diterangkan sebagai penyebab

AKK.

D. Tatalaksana

1. Resusitasi

Setelah melakukan penilaian dan memutuskan bahwa BBL perlu resusitasi,

tindakan resusitasi harus segera dilakukan. Penundaan pertolongan akan

membahayakan bayi.

Tahap I : Langkah Awal

Langkah ini perlu dilakukan dalam waktu 30 detik. Bagi kebanyakan bayi baru

lahir, 6 langkah awal di bawah ini cukup untuk merangsang bayi bernapas spontan

dan teratur ( Sambil melakukan langkah awal ini : Beritahukan ibu dan keluarga,

bahwa bayinya perlu pertolongan napas; Mintalah salah seorang keluarga

mendampingi ibu untuk member dukungan moral, menjaga ibu dan melaporkan

bila ada perdarahan ).

Adapun 6 langkah awal tersebut adalah :

a. Jaga Bayi tetap hangat :

Bagi bidan/Tenaga kesehatan yang sudah terbiasa :

Letakkan bayi di atas kain yang ada di atas perut ibu,

Bungkus bayi dengan kain tersebut, potong tali pusat,

Pindahkan bayi ke atas kain di tempat resusitasi.

Bagi bidan/tenaga kesehatan yang belum terbiasa melakukan tindakan di atas,

lakukan sbb :

Potong tali pusat di atas kain yang ada di bawah perineum ibu.

Letakkan bayi di atas kain 45 cm dari perineum ibu,

Bungkus bayi dengan kain tersebut,

Pindahkan bayi di tempat resusitasi.

b. Atur Posisi Bayi

Baringkan bayi terlentang dengan kepala didekat penolong.

Ganjal bahu agar kepala sedikit ekstensi.

c. Isap Lendir, Gunakan alat penghisap lender De Lee dengan cara sbb:

Isap lendir mulai dari mulut dulu, kemudian dari hidung,

Lakukan pengisapan saat alat pengisap ditarik keluar, tidak pada waktu

memasukkan,

Jangan lakukan pengisapan terlalu dalam ( jangan lebih dari 5 cm ke dalam

mulut atau lebih dari 3 cm ke dalam hidung ), hal itu dapat menyebabkan

denyut jantung bayi menjadi lambat atau bayi tiba-tiba berhenti bernapas.

d. Keringkan dan Rangsang bayi

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dengan

sedikit tekanan.

Rangsangan ini dapat membantu bayi baru lahir mulai bernapas atau tetap

bernapas.

Lakukan rangsangan taktil dengan beberapa cara di bawah ini :

o Menepuk atau menyentil telapak kaki,

o Menggosok punggung, perut, dada atau tungkai bayi dengan telapak

tangan.

e. Atur kembali posisi kepala bayi dan bungkus bayi

Ganti kain yang telah basah dengan kain yang di bawahnya,

Bungkus bayi dengan kain tersebut, jangan menutupi muka dan dada agar

bisa memantau pernapasan bayi,

Atur kembali posisi kepala bayi sehingga kepala sedikit ekstensi.

f. Lakukan Penilaian Bayi

Lakukan penilaian apakah bayi bernapas normal, tidak bernapas atau bernapas

megap-megap ?

Bila bayi bernapas normal, berikan bayi kepada ibunya :

Letakkan bayi di atas dada ibu dan selimuti keduanya untuk penghangatan

dengan cara kontak kulit bayi ke kulit ibu. Anjurkan ibu untuk menyusui

bayi sambil membelainya.

Bila bayi tidak bernapas atau bernapas megap-megap, mulai lakukan

ventilasi bayi.

Tahap II : Ventilasi

Ventilasi adalah merupakan tahapan tindakan resusitasi untuk memasukkan

sejumlah volume udara ke dalam paru dengan tekanan positip untuk membuka

alveoli paru agar bayi bisa bernapas spontan atau teratur.

Langkah-langkah :

a. Pasang sungkup, Pasang dan pegang sungkup agar menutupi mulut dan hidung

bayi.

b. Ventilasi 2 kali

Lakukan tiupan dengan tekanan 30 cm Air.

Tiupan awal ini sangat penting untuk membuka alveoli paru agar bayi bisa

mulai bernapas dan menguji apakah jalan napas bayi terbuka.

Lihat apakah dada bayi mengembang.

Bila dada tidak mengembang :

o Periksa posisi kepala, pastikan posisi sudah ekstensi,

o Periksa posisi sungkup dan pastikan tidak ada udara yang bocor,

o Periksa cairan atau lender di mulut. Bila ada lender atau cairan lakukan

pengisapan.

Bila dada mengembang lakukan tahap berikutnya.

2. Rawat Gabung

Rawat gabung adalah bayi bersama ibunya dirawat dalam satu kamar atau satu

ruangan dan dapat juga diartikan bahwa membuat ibu dan anaknya bergabung

daam satu ruangan atau tempat tidur sama dan dapat mencegah terjadinya infeksi

serta akan meningkatkan keberhasilan pemberian ASI, terutama bila digabungkan

dengan penyediaan pedoman-pedoman pemberian ASI.

a) Tujuan Rawat Gabung

Memberikan bantuan emosional

1. Ibu dapat memberikan kasi sayang sepenuhnya kepada bayi

2. Memberikan kesempatan kepada ibu dan keluarga untuk mendapatkan

pengalaman dalam merawat bayi

b. Penggunaan ASI

1). Agar bayi dapat sesegera mungkin mendapatkan kolostrum/ASI

ASI adalah makanan bayi yang terbaik. Produksi ASI akan lebih cepat dan

lebih banyak bila dirangsang sedini mungkin dengan cara, menetekkan sejak

bayi lahir dengan cara menetekkan sejak bayi lahir hingga selama mungkin.

Pada hari-hari pertama, yang keluar adalah colostrums yang jumlahnya

sedikit.

2). Produksi ASI akan makin cepat dan banyak jika diberikan sesering

mungkin

c. Pencegahan infeksi

Mencegah terjadinya infeksi silang, pada perawatan bayi dimana banyak bayi

yang disatukan, infeksi silang sulit dihindari. Dengan rawat gabung, lebih

mudah mencegah infeksi silang.Bayi yang melekat pada kulit ibu akan

memperoleh transfer antibodi dari si ibu. Colostrum yang mengandung

antibodi dalam jumlah tinggi akan melapisi seluruh permukaan kulit dan

saluran pencernaan bayi, dan diserap oleh bayi sehingga bayi akan mempunyai

kekebalan yang tinggi. Kekebalan mencegah infeksi terutama pada diare.

d. Pendidikan kesehatan

Kesempatan melaksanakan rawat gabung da apat dimanfaatkan untuk

memberikan pendidikan kesehatan pada ibu, terutama primipara.

e. Memberikan stimulasi mental dini tumbuh kembang pada bayi

b) Manfaat Rawat Gabung

Obat bekerja sebagai hasil interaksi fisiokemikal antar molekul-molekul obat

dan molekul-molekul tubuh resipien/pasien. Reaksi kimia ini dapat mengubah

carakerja sel yang selanjutnya dapat menimbulkan perubahan pada perilak

jaringan, organ dan system. Obat memodifikasi fungsi tubuh yang sudah

ada .Sebagian besar obat akan bekerja pada lebih dari satu jenis sel dan dengan

demikian menimbulkan efek yang multiple pada tubuh. Sebagian besar

molekul obat bekerja lewat :

1. Reseptor protein pada membrane sel atau di dalam sel

2. Saluran ion di dalam membran sel

3. Enzim-enzim dalam sel atau cairan ekstrasel

Adapun manfaat rawat gabung yaitu:

1. Aspek fisik

Bila ibu dekat dengan bayinya, maka ibu dapat dengan mudah menjangkau

bayinya untuk melakukan perawatan sendiri dan menyusui setiap saat, kapan

saja bayinya menginginkan (nir-jadwal).

2. Aspek fisiologis

Bila ibu dekat dengan bayinya, maka bayi akan segera disusui dan

frekuensinya lebih sering. Proses ini merupakan proses fisiologis yang alami,

di mana bayi mendapat nutrisi alami yang paling sesuai dan baik. Untuk ibu,

dengan menyusui maka akan timbul refleks oksitosin yang akan membantu

proses fisiologis involusi rahim.

3. Aspek psikologis

Dengan rawat gabung maka antara ibu dan bayi akan segera terjalin proses

lekat (early infant-mother bonding) akibat sentuhan badan antara ibu dan

bayinya.

4. Aspek Edukatif

Dengan rawat gabung, ibu (terutama yang baru mempunyai anak pertama)

akan mempunyai pengalaman yang berguna, sehingga mampu menyusui serta

merawat bayinya bila pulang dari rumah sakit.

5. Aspek Medis

Dengan pelaksanaan rawat gabung maka akan menurunkan terjadinya infeksi

nosokomial pada bayi serta menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu

maupun bayi.

c) Pelaksanaan Rawat Gabung

1. Di poliklinik kebidanan

a. Memberikan Penyuluhan mengenai kebaikan ASI dan merawat gabung.

b. Memberikan penyuluhan mengenai perawatan payudara, makanan ibu

hamil, nifas, perawatan bayi.

c. Mengadakan ceramah, Tanya jawab. Dan motivasi KB.

d. Membantu ibu yang mempunyai masalah dalam kesehatan ibu dan anak

sesuai dengan kemampuan.

2. Di kamar bersalin

Adapun kriteria yang diambil sebagai syarat rawat gabung yaitu:

a. Nilai Apgar lebih dari 7

b. BB lebih dari 2500 gram dan kurang dari 4000 gram

c. Masalah kehamilan lebih dari 36 minggu dan kurang dari 42 minggu

d. Lahir spontan persentasi kepala

e. Ibu sehat

3. Di ruang perawatan

Bayi diletakkan di dalam tempat tidur bayi dan ditempatkan di samping ibu.

Pada waktu berkunjung bayi dan tempat tidurnya di tempatkan ke ruangan

lain, perawat harus memperhatikan keadaan umum bayi dan dapat dikenali

keadaan-keadaan yang tidak normal, bayi bias menyusu sewaktu ia

menginginkan dan bayi tidak boleh menyusu dari botol.

4. Di ruang follow up

Aktifitas di ruang follow up:

a. Menimbang berat bayi

b. Anamnesis mengenai makanan bayi

c. Cara menyusukan bayi

d. Pemberian imunisasi menurut instruksi dokter

d) Kontra indikasi Rawat Gabung

1. Bagi ibu:

Kelainan jantung

Eklampsia/preeklampsi berat

Penyakit akut berat

Ca payudara

Psikosis

2. Bagi bayi:

BBLR sangat rendah

Kelainan congenital berat

Jika perlu observasi / terapi khusus (bayi kejang, sakit berat)

Meskipun tidak bisa digabung, ASI tetap harus diberikan dengan cara

diperah (Prawirohardjo, 2011).

A. ANC (Antenatal Care)

Perawatan ANC yang baik merupakan terapi preventif ke tahap selanjutnya, karena

dengan adanya ANC maka akan memberi kesepmatan untuk mengenali status risiko

individu dan memberikan perawatan perseorangan yang tepat bagi tiap pasien.

Bahaya pada ibu, janin, dan neonatus dapat diperkirakan melalui penilaian kritis

riwayat ibu, pemeriksaan fisik, dan ANC.

Perencanaan pertemuan dengan pasien yakni sekali sebulan untuk usia gestasi sampai

minggu ke-32, lalu setiap 2 minggu untuk usia gestasi hingga ke minggu 36, dan

terakhir setiap minggu hingga waktu melahirkan.

Adapun tujuan ANC sendiri ialah :

1. Memastikan kehamilan tanpa komplikasi dan persalinan bayi hidup sehat

2. Menentukan dan memberi perawatan pada keadaan risiko apapun

3. menentukan tingkat perawatan individual.

4. membantu ibu mempersiapkan persalinan, kelahiran, dan membesarkan anak.

5. penapisan penyakit-penyakit umum.

6. memperkuat ekbiasaan kesehatan yang baik ibu hamil dan keluarganya.

Susunan kegiatan kunjungan ANC diantaranya adalah :

1. Menanyakan kesehatan umum ibu dan keluhan keluhan yang diraskan

2. Menimbang BB ibu dan mencatat pada diagram antenata serta nilai perubahan

BB dengan membandingkannya dengan kurva rata-rata.

3. Mencatat tekanan darah ibu

4. Memeriksa contoh urin untuk kandungan protein dan glukosanya

5. Melakukan palpasi abdomen untuk mengukur TFU dan mencatat DJJ dan

kemngkinan perincian kelainan yang ada. Setelah minggu ke-28 ANC

dilakukan untuk menentukan presentasi janin. Mulai minggu ke-32 dan

seterusnya dicatat posis janin, dan masuknya bagian terbawah janin ke

panggul, serta mencatat taksiran BB janin.

6. Pemeriksaan rektal dan vagina dapat dilakukan untuk menentukan keadaan

serviks, dan menentukan bagian terbawah janin masuk ke panggul ibu.

7. Melakukan pemeriksaan USG untuk mencari adanya perkembangan janin

abnormal, usia kehamilan, ataupun keterlambatan.

B. ASI

ASI adalah satu jenis makanan yang mencukupi seluruh unsur kebutuhan bayi

baik fisik, psikologisosial maupun spiritual. ASI mengandung nutrisi, hormon, unsur

kekebalan pertumbuhan, anti alergi, serta anti inflamasi. Nutrisi dalam ASI mencakup

hampir 200 unsur zat makanan.

ASI adalah sebuah cairan yang memenuhi kebutuhan gizi bayi dan melindunginya

dalam melawan kemungkinan serangan penyakit. Keseimbangan zat-zat gizi dalam air

susu ibu berada pada tingkat terbaik dan air susunya memiliki bentuk paling baik bagi

tubuh bayi yang masih muda. Pada saat yang sama ASI juga sangat kaya akan sari-

sari makanan yang mempercepat pertumbuhan sel-sel otak dan perkembangan sistem

saraf.

1. Fungsi pemberian ASI :

a) ASI merupakan jenis makanan yang mempunyai nutrisi yang sangat di

perlukan bagi bayi karena mengandung sekitar 200 nutrisi.

b) ASI pertama (kolostrum) mengandung antibodi untuk mencegah infeksi pada

bayi.

c) Bayi yang minum ASI jarang terkena gastroenteritis.

d) Lemak dan protein ASI mudah dicerna dan diserap lengkap oleh bayi sehingga

resiko obesitas pada bayi sangat rendah.

e) Resiko bayi kejang atau hipokalsemia sangat rendah.

f) Mempererat hubungan antara ibu dan bayi.

ASI wajib diberikan pada bayi sampai usia 6 bulan. Setelah umur tersebut bayi

harus diberikan makanan pendamping. Pada hari ke 3 bayi sudah hari menyusu

selama 10 menit setiap 3-4 jam, tetapi kalau bayi lapar pada jam tersebut ASI tetap

diberikan tetapi pada payudara yang berbeda.

2. Manfaat ASI

Komposisi ASI yang unik dan spesifik tidak dapat diimbangi oleh susu formula.

Pemberian ASI tidak hanya bermanfaat bagi bayi tetapi juga bagi ibu yang

menyusui.

Manfaat ASI bagi bayi:

a. ASI merupakan sumber gizi sempurna

ASI mengandung zat gizi berkualitas tinggi yang berguna untuk pertumbuhan

dan perkembangan kecerdasan bayi.faktor pembentukan sel-sel otak terutama

DHA dalam kadar tinggi. ASI juga mengandung whey (protein utama dari

susu yang berbentuk cair) lebih banyak dari casein (protein utama dari susu

yang berbentuk gumpalan).komposisi ini menyebabkan ASI mudah diserap

oleh bayi.

b. ASI dapat meningkatkan daya tahan tubuh bayi

Bayi sudah dibekali immunoglobulin (zat kekebalan tubuh) yang didapat dari

ibunya melalui plasenta. Tapi, segera setelah bayi lahir kadar zat ini akan

turun cepat sekali. Tubuh bayi baru memproduksi immunoglobulin dalam

jumlah yang cukup pada usia 3 - 4 bulan. Saat kadar immunoglubolin bawaan

menurun, sementara produksi sendiri belum mencukupi, bisa muncul

kesenjangan immunoglobulin pada bayi. Di sinilah ASI berperan bisa

menghilangkan atau setidaknya mengurangi kesenjangan yang mungkin

timbul. ASI mengandung zat kekebalan tubuh yang mampu melindungi bayi

dari berbagai penyakit infeksi bakteri, virus, dan jamur. Colostrum (cairan

pertama yang mendahului ASI) mengandung zat immunoglobulin 10 - 17 kali

lebih banyak dari ASI.

c. ASI eklusif meningkatkan kecerdasan dan kemandirian anak

Fakta-fakta ilmiah membuktikan, bayi dapat tumbuh lebih sehat dan cerdas

bila diberi air susu ibu (ASI) secara eksklusif pada 4 - 6 bulan pertama

kehidupannya. Di dalam ASI terdapat beberapa nutrien untuk pertumbuhan

otak bayi di antaranya taurin, yaitu suatu bentuk zat putih telur khusus, laktosa

atau hidrat arang utama dari ASI, dan asam lemak ikatan panjang - antara lain

DHA dan AA yang merupakan asam lemak utama dari ASI.

d. ASI meningkatkan jalinan kasih sayang

Jalinan kasih sayang yang baik adalah landasan terciptanya keadaan yang

disebut secure attachment. Anak yang tumbuh dalam suasana aman akan

menjadi anak yang berkepribadian tangguh, percaya diri, mandiri, peduli

lingkungan dan pandai menempatkan diri. Bayi yang mendapat ASI secara

eksklusif. akan sering dalam dekapan ibu saat menyusu, mendengar detak

jantung ibu, dan gerakan pernapasan ibu yang telah dikenalnya dan juga akan

sering merasakan situasi seperti saat dalam kandungan: terlindung, aman dan

tenteram.

3. Manfaat menyusui bagi ibu:

a. Mengurangi resiko kanker payudara

Menyusui setidaknya sampai 6 bulan mengurangi kemungkinan ibu menderita

kanker payudara, kanker rahim, kanker indung telur. Perlindungan terhadap

kanker payudara sesuai dengan lama pemberian ASI. Ibu yang menyusui akan

terhindar dari kanker payudara sebanyak 20%-30%. Berdasarkan penelitian

dari 30 negara pada 50.000 ibu menyusui dan 97.000 tidak menyusui

kemungkinan kejadian kanker payudara lebih rendah pada ibu menyusui. Jika

menyusui lebih dari 2 tahun ibu akan lebih jarang menderita kanker payudara

sebanyak 50% (Roesli, 2007).

b. Metode KB paling aman

Jarak kelahiran anak lebih panjang pada ibu yang menyusui secara eklusif

daripada yang tidak (Roesli, 2007).

c. Kepraktisan dalam pemberian ASI

ASI dapat segera diberikan pada bayi, segar, siap pakai dan mudah

pemberiannya sehingga tidak terlalu merepotkan ibu.

d. Ekonomis

Dengan memberikan ASI, ibu tidak memerlukan untuk makanan bayi sampai

berumur 4-6 bulan. Dengan demikian akan menghemat pengeluaran rumah

tangga untuk membeli susu formula dan peralatannya.

4. Fisiologi laktasi

Menyusui merupakan proses yang cukup kompleks. ASI diproduksi atas hasil

kerja gabungan antara hormon dan refleks. Ketika bayi mulai mengisabp ASI,

akan terjadi dua refleks yang akan menyebabkan ASI keluar. Hal ini disebut

dengan refleks pembentukan atau refleks prolaktin yang dirangsang oleh hormon

prolaktin dan refleks pengeluaran ASI atau disebut juga “let down” reflexs.

Produksi ASI merupakan hasil perangsangan payudara oleh hormon prolaktin.

Hormon ini dihasilkan oleh kelenjar hipofise anterior yang ada yang berada di

dasar otak. Bila bayi mengisap ASI maka ASI akan dikeluarkan dari gudang ASI

yang disebut sinus laktiferus. Proses pengisapan akan merangsang ujung saraf

disekitar payudara untuk membawa pesan ke kelenjar hifofise anterior untuk

memproduksi hormone prolaktin. Prolaktin kemudian akan dialirkan ke kelenjar

payudara untuk merangsang pembuatan ASI. Hal ini disebut dengan refleks

pembentukan ASI atau refleks prolaktin.

Hormon oksitosin diproduksi oleh bagian belakang kelenjar hipofisis. Hormon

tersebut dihasilkan bila ujung saraf di sekitar payudara dirangsang oleh isapan.

Oksitosin akan dialirkan melalui darah menuju ke payudara yang akan

merangsang kontraksi otot di sekeliling alveoli (pabrik ASI) dan memeras ASI

keluar dari pabrik ke gudang ASI. Hanya ASI di dalam gudang ASI yang dapat

dikeluarkan oleh bayi atau ibunya. Oksitosin dibentuk lebih cepat dibandingkan

prolaktin. Keadaan ini menyebabkan ASI di payudara akan mengalir untuk diisap.

Oksitosin sudah mulai bekerja saat ibu berkeinginan menyusui (sebelum bayi

mengisap). Jika refleks oksitosin tidak bekerja dengan baik, maka bayi mengalami

kesulitan untuk mendapatkan ASI. Payudara seolah-olah telah berhenti

memproduksi ASI, padahal payudara tetap menghasilkan ASI namun tidak

mengalir keluar. Efek oksitosin lainnya adalah menyebabkan uterus berkontraksi

setelah melahirkan. Sehingga dapat membantu mengurangi perdarahan walaupun

kadang mengakibatkan nyeri.

5. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

Inisiasi Menyusu Dini (early initiation) atau permulaan menyusu dini adalah

bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir. Sebenarnya bayi manusia seperti

juga bayi mamalia lain yang mempunyai kemampuan untuk menyusu sendiri.

Asalkan dibiarkan kontak kulit bayi dengan kulit ibunya, setidaknya selama satu

jam segera setelah lahir. Cara bayi melakukan menyusu dini ini dinamakan the

breast crawl atau merangkak mencari payudara.

Menurut Gupta (2007) Inisiasi Menyusu Dini disebut sebagai tahap keempat

persalinan yaitu tepat setelah persalinan sampai 1 jam setelah persalinan,

meletakkan bayi baru lahir dengan menengkurapkan bayi yang sudah dikeringkan

tubuhnya namun belum dibersihkan dan tidak dibungkus di dada ibunya segera

setelah persalinan dan memastikan bayi mendapat kontak kulit dini dengan

ibunya, menemukan putting susu dan mendapatkan asupan kolostrum sebelum

ASI keluar.

Inisiasi Menyusu Dini sebenarnya telah dilaksanakan di Indonesia mengacu

pada kebijakan PP-ASI, salah satu diantaranya adalah membantu ibu menyususi

bayinya dalam 30 menit setelah melahirkan. Namun kenyataannya belum benar,

sebab bayi baru lahir biasanya sudah dibungkus sebelum diletakan di dada ibunya,

akibatnya tidak terjadi skin to skin contact, bayi bukan menyusu tetapi disusui

oleh ibunya dan memaksakan bayi untuk menyusu sebelum siap untuk disusukan

selanjutnya bayi dipisahkan dari ibunya.

Menurut IDAI (2008) refleks menghisap bayi timbul setelah 20-30 menit

setelah lahir, sedangkan menurut Roesli (2007) bayi menunjukan kesiapan untuk

mulai menyusu setelah 30-40 menit setelah lahir. Tanda-tanda kesiapan bayi

untuk menyusu yaitu mengeluarkan suara kecil, menguap, meregang, adanya

pergerakan mulut. Selanjutnya menggerakan tangan ke mulut, timbul refleks

rooting, menggerakan kepala dan menangis sebagai isyarat menyusu dini. Dengan

indra peraba, penghidu, penglihatan, pendengaran, refleks bayi baru lahir bisa

menemukan dan menyentuh payudara tanpa bantuan. Hal ini dapat merevitalisasi

pencarian bayi terhadap payudara.

6. Manfaat inisiasi menyusu dini bagi bayi dan ibu :

a. Meningkatkan refleks menyusu bayi secara optimal

Menyusu pada bayi baru lahir merupakan keterpaduan antara tiga refleks yaitu

refleks mencari (Rooting refleks), refleks menghisap (Sucking refleks), refleks

menelan (Swallowing refleks) dan bernafas. Gerakan menghisap berkaitan

dengan saraf otak nervus ke-5, ke-7 dan ke-12. Gerakan menelan berkaitan

dengan nervus ke-9 dan ke-10. Gerakan tersebut salah satu upaya terpenting

bagi individu untuk mempertahankan hidupnya. Pada masa gestasi 28 minggu

gerakan ini sudah cukup sempurna, sehingga bayi dapat menerima makanan

secara oral, namun melakukan gerakan tersebut tidak berlangsung lama.

Setelah usia gestasi 32-43 minggu, mampu untuk melakukan dalam waktu

yang lama.

b. Menurunkan kejadian hipotermi

Lapisan insulasi jaringan lemak di bawah kulit tipis, kecepatan kehilangan

panas pada tubuh bayi baru lahir ± 4 kali pada orang dewasa. Pada ruang

bersalin dengan suhu 20-25° celcius, suhu kulit tubuh bayi akan turun 0,3°

celcius, suhu tubuh bagian dalam turun 0,1° celcius / menit. Selama periode

dini setelah bayi lahir, biasanya berakibat kehilangan panas komulatif 2-3°

celcius. Kehilangan panas ini terjadi melalui konveksi, konduksi, radiasi dan

evavorasi.

c. Menurunkan kejadian asfiksia

Dengan inisiasi menyusu dini, ibu dan bayi menjadi lebih tenang. Hal ini akan

membantu pernapasan dan bunyi jantung lebih stabil.

d. Menurunkan kejadian hipoglikemi

Menyusu dini membuat bayi menjadi tenang dan frekwensi menangis kurang

sehingga mengurangi pemakaian energi.

e. Meningkatkan pengeluaran hormon oksitosin

Melalui sentuhan, emutan dan jilatan bayi pada putting susu ibu akan

pengeluaran hormon oksitosin yang penting. Selain itu gerakan kaki bayi pada

saat merangkak di perut ibu akan membantu melakukan massage uterus untuk

merangsang kontraksi uterus. Oksitosin akan menyebabkan uterus

berkontraksi sehingga membantu pengeluaran plasenta dan mengurangi

terjadinya perdarahan post partum. Oksitosin akan merangsang hormon lain

yang membuat ibu menjadi tenang, rileks, euphoria, meningkatkan ambang

rasa nyeri, dan mencintai bayinya. Oksitosin merangsang pengaliran ASI dari

payudara.

d. Memfasilitasi bonding attachment

Bonding atau ikatan batin menunjukan perjalinan hubungan orang tua dan bayi

pada saat awal kelahiran. Sebagai individu, orang tua akan mengembangkan

hubungan kasih sayang dengan bayi menurut gaya dan cara mereka. Jam

pertama merupakan saat peka dimana kontak pertama akan mempermudah

jalinan batin. Sifat dan tingkah laku jalinan saling berhubungan yang tercipta

antara ibu dan bayi sering berupa sentuhan halus ibu dengan ujung jarinya

pada anggota gerak dan wajah bayi serta membelai dengan penuh kasih

sayang. Sentuhan pada pipi akan membangkitkan respon berupa gerakan

memalingkan wajah ke ibu untuk mengadakan kontak mata dan mengarah ke

payudara disertai gerakan menyondol dan menjilat putting susu selanjutnya

menghisap payudara. Kontak pertama ini harus berlangsung pada jam pertama

setelah kelahirannya. Bayi baru lahir matanya terbuka lebih lama daripada

hari-hari selanjutnya, sehingga paling baik untuk memulai perlekatan dan

kontak mata antara ibu dan bayi.

7. Kontra-indikasi pemberian ASI :

1. Cracked nipple hebat

2. Abses mammae

3. Kanker payudara

4. Penyakit jantung berat

5. Penyakit jiwa

8. Cara memerah ASI :

a. Cuci tangan yang bersih

b. Siapkan wadah yang bermulut lebar yang mempunyai tutup dan telah direbus

c. Bentuk jari telunjuk dan ibu jari seperti huruf C dan letakkkan di batas aerola

mama. Tekan dengan telunjuk dan ibu jari ke arah dada ibu kemuduan perah

dan lepas. Dilakukan berulang.

9. Cara menyimpan ASI perah :

a. ASI perah dapat disimpan pada suhu ruangan selama 6-8 jam

b. Di dalam lemari es pendingin 40 C 2X 24 jam

c. Di dalam lemari es pembeu -40 C tahan sampai beberapa bulan

10. Cara memberikan ASI perah:

a. ASI yang sudah disimpan dalam lemati pendingin, sebelum diberikan

dihangatkan dengan merendamnya dalam air dengan suhu ruangan.

b. ASI yang sudah dihangatkan bila tersisa tidak boleh dikembalikan lagi kedalm

lemari es

c. ASI yang disimpan dalam lemari pembeku perlu dipindahkan ke lemari

pendingin untuk mencairkan sebelum dihangatkan.

ASI perah sebaiknya diberikan tidak menggunakan botol tetapi dengan sendok.

BAB III

PENUTUP

A. Simpulan

1. ANC pada ibu hamil sangat penting untuk memeliharadan meningkatkan keadaan

fisik serta mental ibu hamil sehingga dapat menyelesaikan kehamilannya dengan baik

dan dapat melahirkan bayi dengan sehat.

2. Ibu hamil perlu dilakukan pemeriksaan TORCH (Toxoplasma, Rubella,

Cytomegalovirus, dan Herpes) untuk mengetahui ada tidaknya infeksi.

3. Terapi dan riwayat ibu hamil berpengaruh terhadap janin dan proses kelahiran janin.

B. Saran

1. Perlu diadakannya sosialisasi yang intensif tentang pentingnya ANC pada ibu hamil

untuk meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan calon bayi.

2. Persalinan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional agar ibu dan bayi dapat

memperoleh penanganan yang tepat dan cepat apabila terjadi hal yang tidak diduga

saat proses persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

Benson C. Ralph. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi, Ed 9. Jakarta:EGC

Prawirohardjo, Sarwono (2011). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

Dorland, W.A.Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Guyton, A C dan Hall, J E (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGC.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC