LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILITAS DAN AKTIVITAS DI RUANG NAKULA 1RSUD KOTA SEMARANGDisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarKlinikKDM III

DISUSUN OLEH :ARFIANA NURANIP.17420613047

JURUSAN KEPERAWATANPOLTEKKES KEMENKES SEMARANGTAHUN 2014

I. KONSEP DASARA. DEFINISIMobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasn gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi antaomi akibat perubahan isiolohi (kehilangan fungsi motorik, klien dengan stroke, klien pengguna kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi) dan pembatasan gerakan volunteer (Potter&Perry,2005)B. KLASIFIKASI1. Jenis Mobilitas:a. Mobilitas penuh.Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.b. Mobilitas sebagian.Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan saraf sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilngan kontrol mekanik dan sensorik. Mobilitas sebagian di bagi menjadi 2 jenis, yaitu :1) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabakan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.2) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang refersibel. Contohnya terjadinya hemiplegi karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensoris.2. Rentang Gerak dalam mobilisasi Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu : a. Rentang gerak pasif Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. b. Rentang gerak aktif Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya. c. Rentang gerak fungsional Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000).3. Jenis Immobilitas:Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain : a. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.b. Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.c. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai.d. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit.

C. ETIOLOGI1. PenyebabPenyebab utama immobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psiokologis. Penyebab secara umum:a. Kelainan posturb. Gangguan perkembangan ototc. Kerusakan system saraf pusatd. Trauma langsung pada system musculoskeletal dan neuromusculare. Kekakuan otot

Kondisi kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain (Restrick, 2005):a. Fallb. Fracturec. Stroked. Postoperative bed reste. Dmentia and Depressionf. Instabilityg. Hipnotic medicineh. Impairment of visioni. Polipharmacyj. Fear of fall

2. Faktor faktor yang Mempengaruhi Mobilisasia. Gaya hidupGaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemabuk.b. Proses penyakit dan injuriAdanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misalnya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler.c. KebudayaanKebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.d. Tingkat energiSetiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.e. Usia dan status perkembanganSeorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.

3. Faktor ResikoBerbagai faktor fisik, psikologis dan lingkunga dapat menyebabkan immobiliasi pada usia lanjut seperti pada table berikut :

Gangguan muskuloskeletalArtritisOsteoporosisFraktur (terutama panggul dan femur)Problem kaki (bunion, kalus)Lain-lain (misalnya penyakit paget)

Gangguan neurologisStrokeparkinson PenyakitLain-lain (disfungsi serebelar, neuropati)

Penyakit kardiovaskularGagal jantung kongensif (berat)Penyakit jantung koroner (nyeri dada yang sering)Penyakit vaskular perifer (kardkasio yang sering)

Penyakit paruPenyakit paru obstruksi kronis (berat)

Faktoe sensorikGangguan penglihatanTakut (instabilitas dan takut akan jatuh)

Penyebab lingkunganImobilisasi yang dipaksakan (di rumah sakit atau panti werdha)Alat bantu mobilitas yang tidak adekuat

Nyeri akut atau kronik

Lain-lainDekondisi (setelah tirah baring lama metastasis luas pada keganasan)MalnutrisiPenyakit sistemik berat (misalnya metastasis luas pada keganasan)DepresiEfek samping obat (misalnya kekuatan yang disebabkan obat antipsikotik)

D. PATOFISIOLOGIMobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

E. PATHWAYPerdarahan OklusiPenurunan perfusi jaringanHipoksia Iskemia Metabolisme anaerob aktivitas elektrolit terganggu

Penurunan asam laktat pompa Na dan K gagalAsidosis lokal, H meningkat, PCO meningkat, PCO2 menurun

edema serebral TIK meningkat

Gangguan perfusi jaringan

perfusi otak menurun herniasi otak

nekrosis jaringan otak kematian defisit neurologis

Intoleransi aktivitas

Defisit perawatan diri

Lobus oksipitalislobus frontalis lobus temporalis lobus parientalis

Gangguan mobilisasi

F. TANDA DAN GEJALAEFEKHASIL

Penurunan konsumsi oksigen maksimum Penurunan fungsi ventrikel kiri Penurunan volume sekuncup Perlambatan fungsi usus Pengurangan miksi Gangguan tidur Intoleransi ortostatik

Peningkatan denyut jantung, sinkop Penurunan kapasitas kebugaran Konstipasi Penurunan evakuasi kandung kemih Bermimpi pada siang hari, halusinasi

1. Dampak fisiologis dari immobilitas, antara lain:

2. Efek Immobilisasi pada berbagai system organORGAN / SISTEMPERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT IMOBILISASI

MuskuloskeletalOsteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor, degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan intraartikular, berkurangnya volume sendi

Kardiopulmonal dan pembuluh darahPeningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan oksigen maksimal (VO2 max), deconditioning jantung, penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru, atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena, peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi

IntegumenPeningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit

Metabolik dan endokrinKeseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis dan deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa), hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme vitamin/mineral

II. PROSES KEPERAWATANA. PENGKAJIANPemeriksaan Fisik1. Mengkaji skelet tubuhAdanya deformitas dan kesejajaran.Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang. 2. Mengkaji tulang belakanga. Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)b. Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)c. Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)3. Mengkaji system persendianLuas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi4. Mengkaji system ototKemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.5. MengkajicaraberjalanAdanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebihpendek dari yanglain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar penyakit Parkinson).6. Mengkaji kulit dan sirkulasi periferPalpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.7. Mengkajifungsional klienTINGKAT AKTIVITAS/MOBILITASKATEGORI

0Mampu merawat sendiri secara penuh

1Memerlukan penggunaan alat

2Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

3Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

4Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

Kategori tingkat kemampuan aktivitas Rentang gerak (range of motion-ROM)GERAK SENDIDERAJAT RENTANG NORMAL

BahuAdduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh.180

SikuFleksi: angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu.150

Pergelangan tanganFleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.80-90

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi80-90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin70-90

Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.0-20

Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking telapak tangan menghadap ke atas.30-50

Tangan dan jariFleksi: buat kepalan tangan90

Ekstensi: luruskan jari90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin30

Abduksi: kembangkan jari tangan20

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi20

Skala ADL (Acthyfiti Dayli Living)0 : Pasien mampu berdiri1 : Pasien memerlukan bantuan/ peralatan minimal2 : Pasien memerlukan bantuan sedang/ dengan pengawasan3 : Pasien memerlukan bantuan khusus dan memerlukan alat4 : Tergantung secara total pada pemberian asuhan Kekuatan Otot/ Tonus Otot0 : Otot sama sekali tidak bekerja1 (10%) : Tampak berkontraksi/ ada sakit gerakan tahanan sewaktu jatuh2 (25%) : Mampu menahan tegak tapi dengan sentuhan agak jauh3 (50%) : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat4 (75%): Dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan melawan tekanan secara stimulan

Pemeriksaan Penunjang1. Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.2. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi. 3. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraankhusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombangradio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll4. Pemeriksaan Laboratorium:5. Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin dan SGOT pada kerusakan otot.

B. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa yang mungkin muncul seperti1. Intoleransi aktivitas2. Gangguan mobilitas fisik3. Defisit perawatan diri . (Tarwoto & Wartonah, 2003)

C. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa Keperawatan(NANDA)Tujuan Keperawatan( NOC )Rencana Tindakan (NIC )

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umumSetelah dilakukan Asuhan keperawatan selama . x 24 jam : Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas. Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan perubahan ECG Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahan Managemen Energi Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi. Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.Terapi Aktivitas Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat. Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal, sesuai kebutuhan. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi

NoDiagnosa Keperawatan(NANDA)Tujuan Keperawatan( NOC )Rencana Tindakan (NIC )

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : Kerusakan sensori persepsi.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan: Mampu mandiri total Membutuhkan alat bantu Membutuhkan bantuan orang lain Membutuhkan bantuan orang lain dan alat Tergantung total Dalam hal : Penampilan posisi tubuh yang benar Pergerakan sendi dan otot Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi rodaLatihan Kekuatan Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin Latihan untuk ambulasi Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga. Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.Latihan mobilisasi dengan kursi roda Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya. Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi rodaLatihan Keseimbangan Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera. - Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

D. EVALUASIEvaluasi yang di harapkan dari hasil tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan mobilitas adalah sebagai berikut :1. Peningkatan fungsi tubuh.2. Peningkatan kekuatan dan ketahanan otot.3. Peningkatan fleksibilitas sendi.4. Peningkatan fungsi motorik, perasaan nyaman pada pasien, dan ekspresi pasien menunjukkan keceriaan.

DAFTAR PUSTAKAAlimul,Aziz.2006.Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:Salemba Medika Asmadi. 2008.Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika.Nanda. 2005. Diagnose Keperawatan. Jakarta : Prima MedikaPerry & Potter. 2006.Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik.Edisi 4. Jakarta : EGC.Tarwoto & Wartonah, 2003.Kebutuhan dasar manusia& proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika