KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kelompok kami, sehingga dapat menyelesaikan laporan Problem Based Learning sistem Muskuloskeletal modul 3 skenario 2 tepat pada waktunya. Shalawat serta salam tak lupa kami junjungkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta pengikutnya hingga akhir zaman. Amien ya robbal alamin.

Laporan ini kami buat untuk memenuhi tugas wajib yang dilakukan selesai diskusi pleno. Pembuatan laporan ini pun bertujuan meringkas semua materi yang ada di modul 3 yang berkaitan dengan Fraktur.

Terimakasih kami ucapkan pada tutor kami dr. Adib K, Sp. Orth yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam mencari informasi, mengumpulkan data dan menyelesaikan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kelompok kami pada khususnya dan bagi pada pembaca pada umumnya.

Laporan kami masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangatlah kami harapkan untuk menambah kesempurnaan laporan kami.

Jakarta, Maret 2011

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................ 1

Daftar Isi ................................................................................................................. 2

BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan Pembelajaran ................................................................................................ 3

Sasaran Pembelajaran .............................................................................................. 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Skenario …………………………………………………………………………… 4

Kata – Kata Sulit ………………………………………………………………….. 4

Kata/Kalimat Kunci ……………………………………………………………….. 4

Pertanyaan berdasarkan skenario ………………………………………………….. 5

BAB III

PEMBAHASAN ……………………………………………………………………

BAB IV

PENUTUP …………………………………………………………………………..

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Tujuan Pembelajaran

Setelah menyelesaikan diskusi modul ini, mahasiswa dapat menjelaskan tentang penyebab, patomekanisme, gambaran klinik, pemeriksaan penunjang, penatalaksaan, proses penyembuhan, komplikasi tindakan rehalibitasi medic dan pencegahan dari penyakit-penyakit yang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur pada tulang.

B. Sasaran Pembelajaran

Setelah selesai mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat :

1. Menjelaskan mekanisme terjadinya fraktur pada tulang

2. Menjelaskan mekanisme proses penyembuhan pada tulang akibat fraktur

3. Menjelaskan klasifikasi fraktur tulang menurut penyebab terjadinya, hubungan dengan jaringan ikat sekitarnya, dan menurut bentuknya

4. Menjelaskan faktor risiko terjadinya fraktur akibat trauma mekanik atau osteoporosis

5. Menjelaskan langkah-langkah menegakkan diagnostik fraktur

6. Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus fraktur tulang

7. Menjelaskan komplikasi yang terjadi pada fraktur tulang

8. Menjelaskan prinsip penatalaksanaan fraktur tulang

9. Menjelaskan tujuan pengobatan/penatalaksanaan fraktur tulang

10. Menjelaskan tindakan/langkah-langkah pencegahan timbulnya fraktur pada tulang terutama akibat osteoporosis

11. Menjelaskan tindakan rehabilitas medic pada kasus fraktur

12. Menentukan prognosa pada kasus fraktur

3

BAB II

TINJAU PUSTAKA

A. Skenario

Skenario 2

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke UGD dengan digotong oleh 3 orang rekannya. Laki-laki tersebut jatuh dari motornya akibat menabrak lubang galian dan terpental cukup jauh dan jatuh di aspal yang keras dengan kaki kanan terlebih dahulu menghantam aspal. Laki-laki tersebut masih sadar. Korban tak bisa berjalan sama sekali, bahkan tidak bisa dipapah, hingga harus digotong. Terjadinya bengkak hebat sampai kebas di ujung kaki. Nyeri terus menerus tapi tidak Nampak adanya perdarahan atau luka terbuka.

B. Kata Sulit

Kebas : Mati Rasa atau Baal

C. Kata/Kalimat Kunci

• Laki-laki usia 35 tahun

• Jatuh dan terpental dari motornya

• Menabrak lubang galian dan terpental cukup jauh

• Kaki kanan terlebih dahulu mengahantam aspal

• Nyeri terus menerus

• Tak bisa jalan sama sekali

• Bengkak hebat sampe kebas diujung kaki

• Tidak nampak adanya pendarahan atau luka

4

D. Pertanyaan Berdasarkan Skenario

1. Kenapa fraktur dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan kebas ?

2. Jenis fraktur apa yang terjadi pada scenario ?

3. Mengapa tidak ada pendarahan pada scenario ?

4. Tulang manakah yang mengalami fraktur ?

5. Bagaimanakah mekanisme terjadinya fraktur pada tulang ?

6. Bagaimanakah proses remodeling pada tulang yang fraktur ?

7. Jelaskan klasifikasi fraktur tulang menurut penyebab terjadinya hubungan dengan jaringan ?

8. Bagaimanakah pencegahan dan penatalaksaan pada kasus ?

9. Apa komplikasi fraktur jika tidak ditangani dengan baik ?

10. Bagaimana prognosis pada kasus ?

5

BAB III

PEMBAHASAN

1. Fraktur menyebabkan nyeri

Nyeri dapat terjadi akibat trauma ataupun akibat pembedahan. (Jong, 2002). Rasa nyeri merupakan stresor yang dapat menimbulkan stress dan ketegangan dimana individu dapat berespon secara biologis dan perilaku yang menimbulkan respon fisik dan psikis. Respon fisik meliputi perubahan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernafasan, suhu badan, sikap badan, dan apabila nafas makin berat dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler dan syok, sedangkan respon psikis akibat nyeri dapat merangsang respon stress yang dapat mengurangi sistem imun dalam peradangan, serta menghambat penyembuhan respon yang lebih parah akan mengarah pada ancaman merusak diri sendiri (Corwin, 2001). Nyeri pasca operasi mungkin sekali disebabkan oleh luka operasi, tetapi kemungkinan sebab lain harus dipertimbangkan. Sebaiknya pencegahan nyeri sebelum operasi direncanakan agar penderita tidak terganggu oleh nyeri

2. Sidroma Kompartemen

Sindroma kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan yang terbatas, yaitu di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Penyebab terjadinya sindroma kompartemen adalah tekanan di dalam kompartemen yang terlalu tinggi, lebih dari 30 mmHg. Ruangan tersebut berisi otot, saraf dan pembuluh darah. Ketika tekanan intrakompartemen meningkat, perfusi darah ke jaringan akan berkurang dan otot di dalam kompartemen akan menjadi iskemik. Adapun penyebab terjadinya peningkatan tekanan intrakompartemen adalah peningkatan volume cairan dalam kompartemen atau penurunan volume kompartemen. (9)

Peningkatan volume cairan dalam kompartemen dapat disebabkan oleh :

• Peningkatan permeabilitas kapiler, akibat syok, luka bakar, trauma langsung.

• Peningkatan tekanan kapiler, akibat latihan atau adanya obstruksi vena.

• Hipertrofi otot.

• Pendarahan.

• Infus yang infiltrasi.

6

Penurunan volume kompartemen dapat disebabkan oleh :

• Balutan yang terlalu ketat.

Tanda klinis yang umum dari sindrom kompartemen adalah

• Nyeri (pain)

• Parestesia (kebas atau kesemutan)

• Paresis (terjadi kelemahan) dan disertai

• Denyut nadi yang hilang (pulseless)

• Serta mengalami kepucatan (pallor) .

Sindroma kompartemen diklasifikasikan menjadi

• Akut

• Kronik ,

tergantung dari penyebab peningkatan tekanan kompartemen dan lamanya gejala. Penyebab umum terjadinya sindroma kompartemen akut adalah fraktur, trauma jaringan lunak, kerusakan arteri, dan luka bakar. Sedangkan sindroma kompartemen kronik dapat disebabkan oleh aktivitas yang berulang misalnya lari. Sindroma kompartemen lebih sering didiagnosa pada pria daripada wanita, Hal ini dikarenakan pria lebih sering melakukan pekerjaan yang dapat berisiko fraktur pada tulang. Sekitar 69 % sindroma kompartemen yang berhubungan dengan fraktur terjadi pada fraktur tulang tibia (McQueen (2000)).

Penyebab terjadinya sindroma kompartemen adalah adanya tekanan di dalam kompartemen yang terlalu tinggi, lebih dari 30 mmHg. Adapun penyebab terjadinya peningkatan tekanan intrakompartemen adalah peningkatan volume cairan dalam kompartemen atau penurunan volume kompartemen.

Peningkatan volume cairan dalam kompartemen dapat disebabkan oleh :

• Peningkatan permeabilitas kapiler, akibat syok, luka bakar, trauma langsung.

• Peningkatan tekanan kapiler, akibat latihan atau adanya obstruksi vena.

7

• Hipertrofi otot.

• Pendarahan.

• Infus yang infiltrasi.

• Balutan yang terlalu ketat (dapat menyebabkan penurunan volume kompartemen).

Kompartemen sendiri terdapat pada region – region, antara lain:

Pada regio brachium, kompartemen dibagi menjadi 2 bagian yaitu :

• Kompartemen volar : otot flexor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus ulnar dan nervus median.

• Kompartemen dorsal : otot ekstensor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus interosseous posterior.

Pada regio antebrachium, kompartemen dibagi menjadi 3 bagian yaitu :

• Kompartemen volar : otot flexor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus ulnar dan nervus median.

• Kompartemen dorsal : otot ekstensor pergelangan tangan dan jari tangan, nervus interosseous posterior.

• Mobile wad : otot ekstensor carpi radialis longus, otot ekstensor carpi radialis brevis, otot brachioradialis.

Pada regio wrist joint atau pergelangan tangan, kompartemen dibagi menjadi 6 bagian yaitu :

• Kompartemen I : otot abduktor pollicis longus dan otot ekstensor pollicis brevis

• Kompartemen II : otot ekstensor carpi radialis brevis, otot ekstensor carpi radialis longus.

• Kompartemen III : otot ekstensor pollicis longus.

• Kompartemen IV : otot ekstensor digitorum communis, otot ekstensor indicis.

• Kompartemen V : otot ekstensor digiti minimi.

8

• Kompartemen VI : otot ekstensor carpi ulnaris.

Pada regio cruris, kompartemen dibagi menjadi 4 bagian yaitu :

• Kompartemen anterior : otot tibialis anterior dan ekstensor ibu jari kaki, nervus peroneal profunda.

• Kompartemen lateral : otot peroneus longus dan brevis, nervus peroneal superfisial.

• Kompartemen posterior superfisial : otot gastrocnemius dan soleus, nervus sural.

• Kompartemen posterior profunda : otot tibialis posterior dan flexor ibu jari kaki, nervus tibia.

Patofisiologi sindroma kompartemen melibatkan hemostasis jaringan lokal normal yang menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler dan nekrosishipoksia. Ketika tekanan dalam kompartemen melebihi tekanan darah dalam kapiler dan menyebabkan kapiler kolaps, nutrisi tidak dapat mengalir keluar ke sel-sel dan hasil metabolisme tidak dapat dikeluarkan. Hanya dalam beberapa jam, sel-sel yang tidak memperoleh makanan akan mengalami kerusakan. Pertama-tama sel akan mengalami pembengkakan, kemudian sel akan berhenti melepaskan zat-zat kimia sehingga menyebabkan terjadi pembengkakan lebih lanjut. Pembengkakan yang terus bertambah menyebabkan tekanan meningkat.

Aliran darah yang melewati kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti. Terjadinya hipoksia menyebabkan sel-sel akan melepaskan substansi vasoaktif (misal : histamin, serotonin) yang meningkatkan permeabilitas endotel. Dalam kapiler-kapiler terjadi kehilangan cairan sehingga terjadi peningkatan tekanan jaringan dan memperberat kerusakan disekitar jaringan dan jaringan otot mengalami nekrosis.

3. Jenis Fraktur

a. Fraktur komplet: patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran.

b. Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah tulangc. Fraktur tertutup: fraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit

9

d. Fraktur terbuka: fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang.

e. Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah, sedang sisi lainnya membengkak.f. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulangg. Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmenh. Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalamxi. Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)j. Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau tendo pada

daerah perlekatannnya. berkaitan dengan pasien tumor muskuloskeletal, penipisan pada korteks.

10

4. Mengapa tidak ada pendarahan ?

Sindroma kompartemenSindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen (lebih dari 30 mmHg) sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan tekanan ini disebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur.

Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen (interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa. Kompartemen osteofasial merupakan ruangan yang berisi otot, saraf dan pembuluh darah yang dibungkus oleh tulang dan fascia serta otot-otot individual yang dibungkus oleh epimisium. Secara anatomik, sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak Berdasarkan letaknya komparteman terdiri dari beberapa macam, antara lain:1. Anggota gerak atas a. Lengan atas : Terdapat kompartemen anterior dan posterior

11

b. Lengan bawah : Terdapat tiga kompartemen,yaitu: flexor superficial, fleksor profundus, dan ekstensor

2. Anggota gerak bawah a. Tungkai atas: Terdapat tiga kompartemen, yaitu: anterior, medial, dan posterior b. Tungkai bawah

Terdapat empat kompartemen, yaitu: kompartemen anterior, lateral, posterior superfisial, posterior profundusSyndrome kompartemen yang paling sering terjadi adalah pada daerah tungkai bawah (yaitu kompartemen anterior, lateral, posterior superficial, dan posterior profundus) serta lengan atas (kompartemen volar dan dorsal)Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma kompartemen, yang disingkat menjadi 5P:1. Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom2. Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik3. Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktu4. Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah5. Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri

Cara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu tindakan operatif untuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam kompartemen.

5. Tulang yang mengalami fraktur

ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR

Rangka

Os Pelvis

- Os sacrum

- Os ilium

- Os ischii

- Os pubis

Os Femur

Os Patella

Os Tibia

Os Fibula

12

Os Calcaneus

Os Talus

Os Cuboideum

Os Cuneiforme mediale, intermedium, dan laterale

Os Naviculare

Os Metatarsi I, II, III, IV, dan V

Os Phalanx proximalis

Os Phalanx distalis

Otot

Otot-otot paha dan tungkai bawah

Secara anterior:

M. iliopsoas

- M. iliacus

- M. psoas major

M. tensor fasciae latae

M. sartorius

M. pectineus

M. adductor longus, pada posterior terdapat M. adductor brevis dan M. adductor magnus

M. gracilis

M. quadriceps femoris

- M. vastus lateralis

- M. rectus femoris, pada posterior terdapat M.vastus intermedius

- M. vastus medialis

M. fibularis [peroneus] longus

13

M. fibularis [peroneus] brevis

M. gastrocnemius

M. tibialis anterior

M. soleus

M. extensor digitorum longus

M. extensor hallucis longus

Secara posterior:

M. gluteus medius

M. gluteus maximus

M. semitendinosus

M. biceps femoris

M. semimembranosus

M. gastrocnemius

M. soleus

Otot-otot kaki

Dorsal

M. tibialis anterior, Tendo

M. extensor hallucis longus, Tendo

M. extensor hallucis brevis

M. extensor digitorum longus, Tendines

M. extensor digitorum brevis

M. abductor digiti minimi

Mm. Interossel dorsales pedis

14

Plantar

M. flexor digitorum brevis

M. abductor hallucis

M. flexor hallucis brevis

M. abductor digiti minimi

M. flexor digiti minimi brevis

M. interosseus plantaris III

Articulatio ekstremitas inferior

Articulatio coxae

Articulatio genus

- Articulatio femoropatellaris

- Articulatio meniscofemoralis

- Articulatio meniscotibialis

Articulatio tibiofibularis

Articulatio talocruralis

Articulatio calcaneocuboidea

Articulatio subtalaris

Articulatio talocalcaneonavicularis

Articulatio cuneonavicularis

Articulatio cuneocuboidea

Articulatio intercuneiformes

Articulatio tarsometatarsales

Articulatio metatarsophalangeae

15

Articulatio interphalangeae pedis

6. Mekanisme fraktur

Pada dasarnya ada dua tipe dasar yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur, kedua mekanisme tersebut adalah: mekanisme direct force (dimana energi kinetik akan menekan langsung pada atau daerah dekat fraktur) dan mekanisme indirect force (energi kinetik akan disalurkan dari tempat terjadinya tekanan ke tempat dimana tulang mengalami kelemahan). Fraktur tersebut akan terjadi pada titik atau tempat yang mengalami kelemahan. Pada saat terjadi fraktur periosteum, pembuluh darah, sumsum tulang dan daerah sekitar jaringan lunak akan mengalami gangguan. Sementara itu perdarahan akan terjadi pada bagian ujung dari tulang yang patah serta dari jaringan lunak (otot) terdekat. Hematoma akan terbentuk pada medularry canal antara ujung fraktur dengan bagian dalam dari periosteum. Jaringan tulang akan segera berubah menjadi tulang yang mati. Kemudian jaringan nekrotik ini akan secara intensif menstimulasi terjadinya peradangan yang dikarakteristikan dengan terjadinya vasodilatasi, edema, nyeri, hilangnya fungsi, eksudasi dari plasma dan leukosit serta infiltrasi dari sel darah putih lainnya. Proses ini akan berlanjut ke proses pemulihan tulang yang fraktur tersebut. Penyebab farktur ada 2, yaitu:

Direct Indirect

Lalu ada penyebab fraktur lain yaitu : Adanya high energy Adanya low energy

7. Proses penyembuhan pada fraktur

Jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya jugarusak, periosteum terpisah dari tulang dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daeraah tersebut. Bekuan akan membentuk jaringan granulasi di dalamnya dengan sel-sel pembentuk tulang primitive (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dn osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus) di sekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya, dan menyatu. Penyatuan dari dua fragmen (penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Penyatian tulang profisional ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulan akan mengalami remodeling utuk mengambil bentuk

16

tulang yang utuh seperti bentuk osteoblas tulang baru dan osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang sem1122q2entara.

Penyembuhan fraktur terdiri dari 5 fase yaitu :1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematomaHematom terbentuk dari darah yang mengalir dari pembuluh darah yang rusak, hematom dibungkus jaringan lunak sekitar ( periosteum dan otot) terjadi 1-2 x 24 jam. Tiap fraktur biasanya disertai putusnya pembuluh darah sehingga terdapat penimbunan darah di sekitar fraktur. Pembuluh darah robek dan membentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Hematoma ini disertai dengan pembengkakan jaringan lunak. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast.Pada ujung tulang yang patah terjadi iskemia sampai beberapa milimeter dari garis patahan yang mengakibatkan matinya osteosit pada daerah fraktur tersebut.

17

2. Radang dan proliferasi selulerPada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel-sel periosteal dan endoosteal menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum,dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Kemudian, hematoma akan terdesak oleh proliferasi ini dan diabsorbsi oleh tubuh. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan di sanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Bersamaan dengan aktivitas sel-sel sub periosteal maka terjadi aktifitas sel-sel dari kanalis medularis dari lapisan endosteum dan dari bone marrow masing-masing fragmen. Proses dari periosteum dan kanalis medularis dari masing-masing fragmen bertemu dalam satu preses yang sama, proses terus berlangsung kedalam dan keluar dari tulang tersebut sehingga menjembatani permukaan fraktur satu sama lain. Pada saat ini mungkin tampak di beberapa tempat pulau-pulau kartilago, yang mungkin banyak sekali,walaupun adanya kartilago ini tidak mutlak dalam penyembuhan tulang. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Pada fase ini sudah terjadi pengendapan kalsium. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, disekitar lokasi fraktur sel-sel ini menjadi precursor osteoblast dan aktif tumbuh ke arah fragmen tulang. Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang, terjadi setelah hari kedua kecelakaan terjadi.

3. Pembentukan kalusPada fase ini terbentuk fibrous callus dan disini tulang menjadi osteoporotik akibat resorbsi kalsium untuk penyembuhan. Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang

18

kondrogenik dan osteogenik mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast yang mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Sel-sel osteoblas mengeluarkan matriks intra selluler yang terdiri dari kolagen dan polisakarida, yang segera bersatu dengan garam-garam kalsium, membentuk tulang immature atau young callus. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal makapada akhir stadium akan terdapat dua macam callus yaitu didalam disebut internal callus dan diluar disebut external callus. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.Osteoblast membentuk tulang lunak/kalus memberikan rigiditas pada fraktur, massa kalus terlihat pada X-ray yang menunjukkan fraktur telah menyatu. Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi.

4. KonsolidasiPada fase ini callus yang terbentuk mengalami maturisasi lebih lanjut oleh aktivitas osteoblas, callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamela-lamela. Pada setadium ini sebenarnya proses penyembuhan sudah lengkap. Pada fase ini terjadi pergantian fibrous callus menjadi primary callus. Fase ini terjadi sesudah empat minggu, namun pada umur-umur lebih mudah lebih cepat. Secara berangsur-angsur primary bone callus diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal.Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi, fraktur teraba telah menyatu, secara bertahap-tahap menjadi tulang matur. Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan.

19

5. RemodelingPada fase ini secondary bone callus sudah ditimbuni dengan kalsium yang banyak dan tulang sudah terbentuk dengan baik, serta terjadi pembentukan kembali dari medula tulang. Apabila union sudah lengkap, tulang baru yang terbentuk pada umumnya berlebihan, mengelilingi daerah fraktur di luar maupun di dalam kanal, sehingga dapat membentuk kanal medularis. Dengan mengikuti stress/tekanan dan tarik mekanis, misalnya gerakan, kontraksi otot dan sebagainya, maka callus yang sudah mature secara pelan-pelan terhisap kembali dengan kecepatan yang konstan sehingga terbentuk tulang yang sesuai dengan aslinya.Fraktur telah dijembatani oleh manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklasik dan tetap terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

8. Klasifikasi fraktur tulang

Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:a. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).

20

1). Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

2). Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.

b. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur.1). Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau

melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.2). Fraktrur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang

tulang seperti:a) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)b) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.c) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi

korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

c. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubbungannya dengan mekanisme trauma.1). Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan

merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.2). Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut

terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.3). Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang

disebabkan trauma rotasi.4). Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang

mendorong tulang ke arah permukaan lain.5). Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi

otot pada insersinya pada tulang.

d. Berdasarkan jumlah garis patah.1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan.3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada

tulang yang sama.

e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.1). Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua

fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.

21

2). Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:a) Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah

sumbu dan overlapping).b) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauh).

f. Berdasarkan posisi frakurSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :1. 1/3 proksimal2. 1/3 medial3. 1/3 distal

g. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.

h. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis tulang.Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:a. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.b. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan

subkunyasardihutan.c. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian

dalam dan pembengkakan.d. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan

ancaman sindroma kompartement.

9. Pencegahan dan Penatalaksaan

- Pencegahan1. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari

maupun suplementasi.2. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada orang-orang yang kurang terpajan

sinar matahari .3. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan

Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan rearbsorpsi kalsium di tubulus ginjal.

4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testosterone pada laki-laki dan menopause awal pada wanita.

22

- PenatalaksaanPengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran pada umumnya, yaitu yang pertama dan utama adalah jangan cederai pasien (primum non nocere). Yang kedua, pengobatan didasari atas diagnosis yang tepat dan prognosisnya. Ketiga, bekerja sama dengan hukum alam, dan keempat, memilih pengobatan dengan memperhatikan setiap pasien secara individu.

Enam prinsip umum pengobatan fraktur1. Jangan membuat keadaan lebih jelek2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus

a. Menghilangkan nyerib. Memperoleh posisi yang baik dari fragmenc. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulangd. Mengembalikan fungsi secara optimal

4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual

Untuk frakturnya sendiri, prinsipnya adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan fraktur (imobilisasi). Reposisi yang dilakukan tidak harus mencapai keadaan sepenuhnya seperti semula karena tulang mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan bentuknya kembali seperti bentuk semula (remodeling/proses swapugar). Kelayakan reposisi suatu dislokasi fragmen ditentukan oleh adanya dan besarnya dislokasi ad aksim, ad peripheriam, dan kum kontraktione, yang berupa rotasi, atau perpendekan.

Secara umum, angulasi dalam bidang gerak sendi sampai kurang lebih 20-30 derajat akan dapat mengalami swapugar, sedangkan angulasi yang tidak dalam bidang gerak sendi tidak akan mengalaminya. Akan tetapi, rotasi antara 2 fragmen tidak pernah terkoreksi sendiri oleh proses swapugar. Ada tidaknya rotasi fragmen tidak dapat diketahui dari foto Rontgen, melainkan harus diketahui dari pemeriksaan klinis. Cara yang termudah untuk memeriksa rotasi ini adalah dengan membandingkan rotasi anggota yang patah dengan rotasi anggota yang sehat. Pemendekan anggota yang patah disebabkan oleh tarikan tonus otot sehingga fragmen patahan tulang berada sebelah menyebelah. Pemendekan anggota atas pada orang dewasa dan pemendekan pada anggota atas maupun bawah pada anak, umumnya tidak menimbulkan masalah.

23

Macam-macam cara untuk penanganan fraktur :1. Proteksi tanpa reposisi dan imobilisasiDigunakan pada penanganan fraktur dengan dislokasi fragmen patahan yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan kecacatan di kemudian hari. Contoh cara ini adalah fraktur costa, fraktur clavicula pada anak, dan fraktur vertebra dengan kompresi minimal.2. Imobilisasi dengan fiksasiDapat pula dilakukan imobilisasi luar tanpa reposisi, tetapi tetap memerlukan imobilisasi agar tidak terjadi dislokasi fragmen. Contoh cara ini adalah pengelolaan fraktur tungkai bawah tanpa dislokasi yang penting.3. Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasiIni dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti seperti pada fraktur radius distal.4. Reposisi dengan traksiDilakukan secara terus menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa minggu, dan kemudian diikuti dengan imobilisasi. Ini dilakukan pada fraktur yang bila direposisi secara manipulasi akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat, misalnya fraktur femur.5. Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luarUntuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini dinamakan fiksator ekstern.6. Reposisi secara non operatif diikuti dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatifMisalnya reposisi fraktur collum femur. Fragmen direposisi secara non-operatif dengan meja traksi, setelah tereposisi, dilakukan pemasangan pen ke dalam collum femur secara operatif.7. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi internaIni dilakukan misalnya, pada fraktur femur, tibia, humerus, atau lengan bawah. Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan sekrup di permukaan tulang. Keuntungan reposisi secara operatif adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan mobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.8. Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesisDilakukan pada fraktur collum femur. Caput femur dibuang secara operatif dan diganti dengan prostesis. Ini dilakukan pada orang tua yang patahan pada collum femur tidak dapat menyambung kembali.

24

10. Komplikasi fraktur

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.

Komplikasi fraktur1) Komplikasi Awal

a) Kerusakan ArteriPecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

b) Kompartement SyndromSyndrome kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstitial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup. Sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan. Gejala utama dari sindrom kompartemen adalah rasa sakit yang bertambah parah terutama pada pergerakan pasif dan nyeri tersebut tidak hilang oleh narkotik. Tanda lain adalah terjadinya paralysis, dan berkurangnnya denyut nadi.

c) Fat Embolism SyndromFat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah

25

yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam. Serangan biasanya 2-3 hari setelah cedera.

d) Infeksi System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

e) Avaskuler NekrosisAvaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia.

f) ShockShock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

2) Komplikasi Dalam Waktu Lama

a) Delayed Union dan nonunionSambungan tulang yang terlambat dan tulang patah yang tidak menyambung kembali. Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dnegan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Nonunion dari tulang yang telah patah dapat menajdi komplikasi yang membahayakan Banyak keadaan yang menjadi predisposisi dari nonunion seperti reduksi yang tidak benar akan menyebabkan bagian-bagian tulang yang patah tetap tidak menyatu, imobilisasi yang kurang tepat baik cara terbuka maupun tertutup.

b) MalunionMalunion adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring. Contoh yang khas adalah patah tulang paha yang dirawat dengan traksi, dan kemudian diberi gips untuk imobilisasi dimana kemungkinan gerakan untuk rotasi dari fragmen-fragmen tulang yang patah kurang diperhatikan. Akibatnya sesudah gips dibuang ternyata anggota tubuh bagian distal memutar ke dalam atau ke luar, dan penderita tidak dapat mempertahankan posisi tubuhnya dalam posisi netral.

26

RehabilitasiRehabilitasi adalah tindakan dengan maksud agar bagian yang menderita fraktur tersebut dapat kembali normal. Menurut kumar (1997), prinsip dasar penanganan fraktur adalah aposisi dan immobilisasi serta perawatan setelah operasi yang baik. Pertimbangan-pertimbangan awal saat menangani kasus fraktur adalah menyelamatkan jiwa penderita yang kemungkinan disebabkan oleh banyaknya cairan tubuh yang keluar dan kejadian shock, kemudian baru menormalkan kembali fungsi jaringan yang mengalami kerusakan.

11. PrognosisLamanya Waktu Penyembuhan—PrognosisWaktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur :

Rata-rata masa penyembuhan : Anak-anak (3—4 minggu), dewasa (4—6 minggu), lansia (>8 minggu).

Jumlah kematian dari fraktur adalah 4 kasus per 100.000 dari 1302 kasus di Kanada tahun 1997.

Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan Lokasi Fraktur Masa PenyembuhanPergelangan Tangan 3-4 !minggu Kaki 3-4 mingguFibula 4-6 minggu Metatasal 5-6 mingguTibia 4-6 minggu Metakarpal 3-4 mingguPergelangan Kaki 5-8 minggu Hairline 2-4 mingguTulang Rusuk 4-5 minggu Jari Tangan 2-3 mingguJoness Fracture 3-5 minggu Jari Kaki 2-4 minggu

Pencegahan Fraktur

1. Fraktur StresLokasi yang paling umum untuk fraktur stress atau fraktur kelelahan tulang metatarsal dan tulang tungkai bawah (tibia dan fibula). Pada lanjut usia, melemahnya tulang akibat osteoporosis dapat berkontribusi pada berbagai jenis fraktur stres. Terapi osteoporosis adalah meningkatkan massa tulang dengan melakukan pemberian obat-obatan antara lain hormon pengganti (estrogen dan progesterone dosis rendah). Kalsitonin, bifosfat, dan nutrisi seperti kalsium serta senam beban.

27

a. Bisphosphonates digunakan untuk prevensi atau penanganan osteoporosis. Obat ini mengurangi fraktur, namun tidak terdapat informasi yang baik mengenai seberapa lama seseorang sebaiknya mengkonsumsi obat ini. Efek samping obat ini termasuk refluks asam, dan masalah pada oesofagus; efek samping yang jarang namun serius adalah kerusakan tulang rahang.

b. Estrogen mengurangi insiden fraktur namun meningkatkan resiko beberapa jenis kanker, stroke, dan endapan darah.

c. Obat non-estrogen yang berfokus terhadap reseptor estrogen (juga diketahui sebagai SERM, atau selective estrogen receptor modulator) mencegah fraktur spinal namun tidak mengurangi kecendrungan fraktur pinggul. Efek samping termasuk endapan darah (blood cloth).

d. Kalsitonin digunakan untuk penanganan. Penulis mencatat bukti bahwa obat ini mngurangi insiden fraktur spinal, walaupun bukti menyatakan kalsitonin tidak mengurangi jenis fraktur lainnya. Tidak ada efek samping bermaka yang diketahui dari panduan ini.

e. Teriparatide digunakan untuk penanganan osteoporosis. Obat ini mencegah fraktur spinal, namun bukti terhadap jenis fraktur yang lainnya menunjukkan hasil yang beragam. Tidak ada efek samping bermakna yang diketahui pada panduan.

f. Vitamin D dan suplemen kalsium, jika dikonsumsi bersamaan, memiliki efek yang cukup terhadap fraktur. Tidak jelas seefektif bagaimana jika kombinasi obat tersebut dikonsumsi sendiri-sendiri.

g. Mengurangi kegiatan dengan peningkatan aktivitas berlebih, seperti mengangkat tas belanja.

h. Mengurangi makanan/minuman mengandung alcohol, sedative, kafein, dan diuretik.

2. Fraktur PatologisFraktur patologis adalah yang terjadi pada tulang yang telah melemah oleh kondisi sebelumnya. Fraktur patologis terjadi pada proses patologis, seperti neoplasia, osteomalasia, osteomyelitis, dan penyakit lainnya. Untuk mencegah terjadinya fraktur patologis adalah mengurangi atau menghindari risiko terjadinya penyakit-penyakit tersebut, seperti :

28

1. Mengurangi makanan yang banyak mengandung karbohidrat karena berisiko menyebabkan penyakit diabetes mellitus. Begitupula makanan yang dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam darah.

2. Mengurangi makanan yang dapat meningkatkan kadar lemak dalam tubuh dan meningkatkan risiko obesitas.

3. Meningkatkan konsumsi vitamin D dalam tubuh untuk membantu penyerapan kalsium dalam tulang dan memperkuat kondisi tulang

4. Meskipun penyebab tumor atau kanker tulang belum diketahui tetapi mencegah konsumsi makanan yang meningkatkan risiko kanker seperti makanan yang banyak mengandung radikal bebas dan lain sebagainya.

3. Fraktur TraumaUntuk mencegah fraktur akibat trauma atau kecelakaan fisik adalah seperti penggunaan alat perlindungan diri yang lengkap saat mengendarai kendaraan beroda dua atau saat bekerja di tempat yang berisiko tinggi terjadi kecelakaan, seperti helm dan pelindung persendian. Sehingga jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas, kejadian fraktur dapat diminimalisasi.

29