Lampiran Surat No. : UM.02.06-Ca/101

Tanggal : 25 April 2017

Perihal : Peserta Undangan Lokalatih Bagi Satuan Kerja Tingkat Provinsi dan Kabupaten Program Pamsimas

TA 2017 Regional V

Kepada Yth.

A. Narasumber dan Pemandu

1. Ketua CPMU Pamsimas, up Agus Ahyar

2. Wakil Ketua CPMU Pamsimas, up Riche Noviasari

3. Kepala Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, up Fitri Peranginangin

4. PPK Peningkatan Kapasitas Kelembagaan Satker PAMBM Kementerian PUPR, up Novi Rindani

5. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah I Satker PAMBM Kementerian PUPR, up Henny Wardhani Simarmata

6. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah II Satker PAMBM Kementerian PUPR, up Diah Prameshwari

7. PPK Pembinaan Pelaksanaan Wilayah III Satker PAMBM Kementerian PUPR, up Diah Suryaningtyas

8. Program Sustainability Advisor, up Danny Sutjiono

9. Co Team Leader CMAC, up Ari Alam

10. Water Supply and Sanitation Specialist CMAC, up Poppy Harsutiani

11. Accounting and Auditing Specialist CMAC, up Winur Chajatun

12. Procurement Specialist CMAC, up Adi Junaedi

13. Management Information System CMAC, up Agustinus

14. MIS Application Programmer 1 CMAC, up Supriyono

15. Capacity Building Specialist CMAC, up Herry Septiadi

16. Assistant Financial Manajement CMAC, up Fajri Firmanyah

17. Assistant Capacity Building Specialist CMAC, up Johan Khadafi

18. Assistant Community Development and Gender Specialist, up Nur Nanda Budiani

PESERTA

B. Pengelola Program Pamsimas Tingkat Provinsi

PPMU (1 orang Ketua) dan Satker PSPAM dari:

1. Provinsi Bali

2. Provinsi Nusa Tenggara Timur

3. Provinsi Nusa Tenggara Barat

C. Task Team Bank Dunia

D. Peserta

Pengelola Progam Pamsimas Tingkat Kabupaten

NO KABUPATEN NAMA PESERTA

iPROVINSI BALI

1 Jembrana I Ketut Antara, ST., MT I Nyoman Wiartha, ST Nisrina Qurniawati, ST, M.Si

2 Tabanan Si Nyoman Sudana, BE., SE I Nyoman Andy Wirawan, ST Ida Bagus Wisnu M.W., ST

3 Gianyar I Dewa Gede A. KusumaY., ST I Wayan Darmayasa, ST Ni Luh Eka Janiawati, ST

4 Bangli I Wayan Suarsana I Komang Putra Ariyana, ST I Wayan Windra, ST

5 Buleleng Ni Nyoman Surattini, ST Gede Suharjono, ST., MT Made Agus Suardana, ST

PROVINSI ACEH

6 Aceh Tengah Rahmayati, ST Khaidir, ST., MT Idham, SE

7 Aceh Tamiang Edi Syahputra, ST Muhammad Asrizal, ST Imanda Ridha, ST

PROVINSI SUMATERA UTARA

8 Dairi Erwin Sitorus, ST Basar Sibagariang, ST Managam Samosir,A.Md

PROVINSI SUMATERA BARAT

9 Padang Pariaman Efinaldi, ST., MT Mike, ST Rini Andriani, ST

10 Agam Hardoni, ST Hardina Rizki, ST

PROVINSI RAU

11 Indragiri Hulu Andrey Arzil, ST Efri Maryoni, ST Laspani

12 Indragiri Hilir Sumitro, SE Satrianto, ST Arif Gunawan, ST

13 Siak Ahmad Husin Siregar, ST, MT Amir Faizal, Amd, ST Fitria, SE

PROVINSI JAWA TIMUR

14 Blitar Bambang Wahyudi I.,SH.,MM Elin Rohmaningsih, ST Putra Nurhidayat, SE

15 Bondowoso Ir. Djoni Budianto, MM Eko Pribadi, ST., M.Si Dadan Kurniawan, ST., MM

16 Mojokerto Yurdiansyah, ST Djondjok Soebiyantoko, ST

17 Bojonegoro Wardoyo, S.Sos Satito Hadi, ST., MT Mamik Yuniana, S.Sos

PROVINSI JAWA TENGAH

18 Cilacap Ari Prabowo, SH., ST Supriyono, ST Widiyatno, ST

19 Banjarnegara Sunaryanto, ST Subur Setiono, ST Siti Fatimah

20 Sukoharjo Ir. Joko Praseno Tri Wahyudi, ST Gimin

21 Grobogan Ir. Yohanes De Britto S. Rudy Leksono, ST.MT Lulus Sudyanto, ST

22 Blora Denny Adhiharta S., ST., MT Fajar Karunia Pratama, ST Catur Januarti, ST

23 Rembang Sukarminingsih, SPT., M.Si Primasari,SP,M.Sc,M.Eng Soeprijarsono, SE

24 Kudus Wishnu Aragani, ST Supriyadi, Amd

25 Jepara Sahli, ST Dwi Yogo Adiwibowo, ST., MT Budi Raharjo, ST

26 Semarang Ir. Alfiah, MT Riyadi, ST Sabarto,SE

27 Temanggung Ir. Akhlis Muhlasin, ST Ely Suprihatin, SE

28 Batang Agustinus Joko S., S.Sos Bakir Sidiq, SE Atik Prima Fidinina, ST

29 Tegal Heri Sutikno, S.IP. MM Guntur Agus Susanto,S.Kp.MM Nanang Dwi Rusharjanto

PROVINSI D.I.YOGYAKARTA

30 Kulon Progo Zahram Asurawan, ST. MT Saefudin, Amd, Ars Dra. Sumilah

31 Sleman Sunarto, ST., MT Dra. Puji Lestari, MM

PROVINSI MALUKU

32 Buru Atika Wael, ST., MT. Arman Tuarita, ST Abdu Rajak Patty

33 Kepulauan Aru Edwin Nanlohy, ST Hermanus Marthen L.D, ST Elzon Mancino

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

34 Sumba Barat Yames Ayup Hotty, ST Edyman, ST Gunawan,ST

35 Sumba Timur Ahmad Wiyono, ST Ahmad Wiyono, ST Ndilu Oni

36 Kupang Marthinus E O Suki, ST Roni Mixson N., ST., MT Yupither Hadiyanto L.,ST.,M.Si

37 Timor Tengah Selatan

Otniel Tallo Tahun, ST Hana F.S. Selan, ST Irvin Isabela, ST

38 Timor Tengah Utara

Antonius Kapitan, ST Johanes Robertus Ogom,ST Hilaria Diana Wati N.T., SE

39 Belu Petrus Kapir, A.Md Petrus Kapir, A.Md Flafianus, S.Ip

40 Alor Adrial Markus Konya,SH., MT Ahmad Sofyan Abdullah, SE Arif Rahman Antoni,SE

41 Lembata Johakim Ndeo, ST., MM Petrus Pati Kolin, ST Emanuel D. Baha Namang, ST

42 Flores Timur Hendrikus Christian E.J.L, SIP Amatus Ola Beda, S.ST Yudit Ina Tulit, ST

43 Sikka Fransiskus Laka, ST., MT Blasius Blagin, ST Yusilva Natalia

44 Ende Wilhelmus Parera, ST Burhanudin, ST Yuni Rahmawati, ST

45 Ngada Ir. Tewe Silvester Sebastianus Balu, SST Bartel Theos Thofilus Mita

46 Manggarai Konradus Kumat, ST Ronaldus Fansy Dhada, ST Sariningtyas, SH

47 Rote Ndao Leksy Nicodemus Foeh, ST Jemsy Mauritz Saudale, ST Force Zacharias, S.Si

48 Manggarai Barat Yohanes Baptis Stat, ST Laurensius Yulius P., ST Hendrikus Hudi, SE

49 Sumba Tengah Soviyan Kalowo, ST Jenny Pawolung, ST Umbu Saramony, ST

50 Sumba Barat Daya Agustinus Kaka, ST Dominggus Papa Dena, ST Helmiana Kristina Ngongo, ST

51 Nagekeo Robertus Rena, ST Dhawe Abdurahman, A.Md Servasius Wala, SE

52 Manggarai Timur Wesa Woda Ignasius, S.ST Wesa Woda Ignasius, S.ST Yeni Maria Viani Wajong, S.Si

53 Sabu Raijua Herry Octovianus K., ST Marianus Reinold Nggele, ST Amos Ndolu Eoh, SH

54 Malaka Lukas Josef Nahak, ST Lukas Josef Nahak, ST Leonarda Sofiani Rame, ST

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

55 Lombok Barat Ahad Legiarto, ST., M.Eng Harry Priyanto P, ST., M.Eng Nengah Suta Antara, S.Sos

56 Lombok Tengah Lalu Firman Wijaya, ST., MT Saeful Zuhri, ST., M.Eng Siti Fauziah,S.Sos

57 Lombok Timur Hj. Kartini, ST., MH Hj. Kartini, ST., MH Hafid Wahyu Widodo, ST

58 Sumbawa Hardianto ST Yul A Hadi SA. ST Dedy Irawan ST

59 Dompu Indra Gunawan, ST., MT Dewi Purnama, SE Evan Patria, ST

60 Bima Taufik,ST Taufik, ST., MT Rini Mahgianti, SE., MM

61 Sumbawa Barat Yetty Andriani, SE Abdul Aziz, ST., M.Eng. Gunawan, ST

62 Lombok Utara Idris, ST Tedi Adipraja, S.ST Hepi Yuliaty, ST

PROVINSI SULAWESI SELATAN

63 Bulukumba Hj. Nuryani, ST Achrar, ST Ida Hj. Riny, S.Kom

64 Bantaeng Amiruddin Nur, ST., MM Suryanarti Sultan, ST., MT Edwin Taufiq, S.Sos

65 Maros Ellin Nahlia Yunus, ST Muslim, ST Syafiah, ST

66 Bone Syahruli Asmar, ST., M.Si Prijo Utomo, S.Ap Julia Astanty Natsir, S.Sos

67 Wajo Ahmadi, S.STP., MT Andi Heria Tawakkal, ST Darmawan, ST

68 Sidenreng Rappang Drs.H.Labodding Victor Napitu, ST Zulyani, S.Kom., M.Si

69 Pinrang Harman, ST., MT Faisal, ST Hakima, ST., MT

PROVINSI SULAWESI UTARA

70 Minahasa Selatan Rudy Ferdinand T., ST., MM Hence Rudolf Tumbelaka, ST Arui Yubilly Grafianto R., ST

PROVINSI SULAWESI TENGAH

71 Tojo Una-una Muhammad Ilyas, ST., M.Si Sumarlang S. Pagesa, ST Moh. Ikram Andi T., ST

72 Sigi Muh Husni, S.ST Nelly Widya Lembah, ST Zainul Arief

E. Peserta

ROMS Pamsimas

NO KABUPATEN DC PAMSIMAS

PROVINSI BALI

1 Jembrana Izzul Himamsyah

2 Tabanan Apliana Herlina F.P

3 Gianyar Sudebja

4 Bangli Paulus Beda Niron

5 Buleleng Trimanto

PROVINSI ACEH

6 Aceh Tengah Fitriyanti

7 Aceh Tamiang Ricky Ariansyah

PROVINSI SUMATERA UTARA

8 Dairi Donald Sigalingging

PROVINSI SUMATERA BARAT

9 Padang Pariaman Eniwarti

10 Agam Raines Junaiko

PROVINSI RAU

11 Indragiri Hulu Bambang Suprihartono

12 Indragiri Hilir Jholi Hendra

13 Siak M. Niam Fathori

PROVINSI JAWA TIMUR

14 Blitar Rodina Astuti

15 Bondowoso Suyanto

16 Mojokerto Tiwi Sri Rezeki

17 Bojonegoro Dyah Kusumanintyas

PROVINSI MALUKU

18 Buru Fachri Hamdani L.

19 Kepulauan Aru Alwi Abbas

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

20 Sumba Barat Rudi Hananto

21 Sumba Timur Ferdi W.M Radja

22 Kupang Ira Rahmawaty Messah,St

23 Timor Tengah Selatan Yosias Iwan Bako

24 Timor Tengah Utara Dessy Rosita Messah

25 Belu Rolly Royke Haba

26 Alor Desy Eka Deliyati

27 Lembata Yosep Frainademetz Wona

28 Flores Timur Maria Petronela Nogo L.

29 Sikka Vinsensia Martuti Seran

30 Ende Maria Fiani Intan Dange

31 Ngada Robertus Tarsi Anin

32 Manggarai Yohanes Lamba Loy

33 Rote Ndao Patje Jb Tari

34 Manggarai Barat Fredianus Bili

35 Sumba Tengah Timotius Lende Bulu

36 Sumba Barat Daya Godlief Marthen Zackarias

37 Nagekeo Frans Kaya Kaha

38 Manggarai Timur Fransiskus Akang

39 Sabu Raijua Ayangsiana R. Penlaana

40 Malaka Johanis Gaspar Nahak

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

41 Lombok Barat Lalu Suhendra Atmaja

42 Lombok Tengah Anita Maisura Manshur

43 Lombok Timur Syamsul Hadi

44 Sumbawa Mas'Ul Ikhwan

45 Dompu Fauzan

46 Bima Khairul Fahmi

47 Sumbawa Barat Deny Muttaqien

48 Lombok Utara Robiyanto Suryantoro

PROVINSI SULAWESI UTARA

49 Minahasa Selatan Pingkan S Tangkau

PROVINSI SULAWESI TENGAH

50 Tojo Una-una Badria

51 Sigi Lukman Setiawan

PROVINSI JAWA TENGAH

52 Cilacap Siti Zulaechah

53 Banjarnegara Fachru Eko Rachmawan

54 Sukoharjo Saryanto

55 Grobogan Dodit Susherwanto

56 Blora Dwi Andri Kurniawan

57 Rembang M. Adi Setiabela

58 Kudus Setiyanto

59 Jepara Mudjiyanto

60 Semarang Samina

61 Temanggung Sukardiyanto

62 Batang Pulung Sutrisno

63 Tegal Mufarid Rohman

PROVINSI D.I.YOGYAKARTA

64 Kulon Progo Nur Khasani

65 Sleman Icb Eko Setyo Winanto

PROVINSI SULAWESI SELATAN

66 Bulukumba Rudi Sanusi

67 Bantaeng Muh.Rusli Partang

68 Maros Nurkhalis

69 Bone Muhammad Yusuf Karim

70 Wajo Aradea Yusuf

71 Sidenreng Rappang Andi Abd Malik

72 Pinrang Titik Marlina

Catatan:

1. Registrasi dan check in peserta/pemandu dilaksanakan pada hari Selasa, tanggal 2 Mei 2017 dimulai pukul 14:00 WITA

dengan menyerahkan:

- Surat Tugas dari Instansi Pengutus;

- Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, dan udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen

resmi dan boarding pass;

- Panitia tidak mengganti sewa kendaraan;

- Registrasi dan Penyerahan Berkas paling lambat diterima panitia pada tanggal 3 Mei 2017 pukul 12:00 WITA. Panitia

tidak menerima registrasi diatas jam tersebut.

2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Selasa, tanggal 2 Mei 2017 pukul 19:00 WITA yang dibuka secara resmi oleh Direktur

Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR.

3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta dan pemandu selama proses kegiatan.

4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing).

Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, narasumber dan pemandu yang akan memperpanjang waktu tinggal.

5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat lokakarya ditanggung panitia sesuai dengan standar dan

ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi terendah dan

sesuai harga yang diterbitkan maskapai, diluar harga tersebut tidak dibiayai oleh panitia.

6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pulang-pergi (PP).

7. Uang Saku ditanggung masing-masing instansi pengutus.

8. Chek-out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu pada hari Kamis tanggal 4 Mei 2017 pada pukul 12.00 WITA.

LEMBAR KONFIRMASI

LOKALATIH BAGI SATUAN KERJA TINGKAT PROVINSI DAN KABUPATEN PROGRAM

PAMSIMAS TA 2017 REGIONAL V

Hotel Sanur Paradise Denpasar

2 – 4 Mei 2017

NAMA : ……………………………………………………….……………..

JABATAN : …………………………………………………………….………..

INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

ALAMAT INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

TELEPON : …………………………………………………………….………..

FAX : …………………………………………………………….………..

HP : …………………………………………………………….………..

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA LOKALATIH BAGI SATUAN

KERJA TINGKAT PROVINSI DAN KABUPATEN PROGRAM PAMSIMAS TA 2017 REGIONAL V YANG DILAKSANAKAN

HARI SELASA - KAMIS TANGGAL 2 – 4 MEI 2017.

…………………………., …….. APRIL 2017

TTD

………………………………….

* : coret yang tidak perlu

Lampiran Surat No. : UM.02.06-Ca/101 Tanggal : 25 April 2017 Perihal : Jadwal Lokalatih Bagi Satuan Kerja Tingkat Provinsi dan Kabupaten Program Pamsimas TA 2017 Regional V

JADWAL LOKALATIH BAGI SATUAN KERJA TINGKAT PROVINSI DAN KABUPATEN PROGRAM PAMSIMAS TA 2017

REGIONAL V, 2 – 4 MEI 2017

WAKTU KEGIATAN NARASUMBER/PEMANDU HARI I, 2 Mei 2017 12,00 – 14.00 Chek In 18.00 – 19.30 ISHOMA 19.30 – 20.00 Pembukaan :

Laporan panitia

Arahan Pembukaan

Kasatker PAM BM

Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya

20.00 – 21.30 Implementasi Program Pamsimas Ketua CPMU Program Pamsimas

HARI II, 3 Mei 2017 08.00 – 10.00 Pelaksanaan Anggaran Terkait PMK No 168 Tahun 2014

dan Perubahannya (PMK 173/PMK.05/2016) :

Definisi dan Ruang Lingkup Anggaran Bantuan Pemerintah

Pengalokasian Anggaran

Penyaluran, Pencairan dan Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah

Monitoring dan Evaluasi

Dit. Pelaksanaan Anggaran KL PUPR, Ditjen Perbendaharaan KemenKeu

10.00 – 10.15 Rehat 10.15 – 12.00 Peran dan Tanggungjawab Pengelola Program

Pamsimas Kasatker PAM BM

12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 15.00 Pengelolaan Kontrak dan Keuangan Tingkat Provinsi: TA Procurement CMAC dan Tim Pemandu

WAKTU KEGIATAN NARASUMBER/PEMANDU

Managemen Kontrak dan Mekanisme Pembayaran Fasilitator Administration Services (FAS)

Simulasi Pengisian Format Pembayaran FAS

15.00 – 15.30 Rehat 15.30 – 17.30 Pengelolaan Keuangan program Tingkat Kabupaten:

Penjelasan Format Pencairan Dana BLM dan Loan Pamsimas

Simulasi pengisian format Pencairan Dana BLM dan Loan Pamsimas

TA AAS CMAC dan Tim Pemandu

17.30 – 19.30 ISHOMA 19.30 – 21.30 Pemantauan Evaluasi dan Pelaporan Program:

Pengenalan SIM dan Metode Pamantauan

Smart Sight

Penjelasan dan Simulai Aplikasi Penyusunan IFR Propinsi dan Kabupaten

TA SIM CMAC dan Tim Pemandu

HARI III, 4 Mei 2017 08.00 – 10.00 Audit PHLN terkait Kontrak FAS dan Bantuan Langsung

Masyarakat BPKP Dit. Pengawasan Pinjaman dan Bantuan Luar Negeri

10.00 – 10.15 Rehat 10.15 – 11.00 Penutupan :

Laporan Panitia

Sambutan Penutupan

Kasatker PAMBM/PPK

Dir PSPAM/Ka CPMU