uji petik 2014 dan outline laporan - pamsimas

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

UJI PETIK

PROGRAM PAMSIMAS II 2014

P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 0

DAFTAR ISI

A. Pendahuluan ................................................................................................................. 1 B. Maksud dan Tujuan ...................................................................................................... 1 C. Prinsip Uji Petik............................................................................................................. 1 D. Pelaku Uji Petik............................................................................................................. 2 E. Siklus Kegiatan Uji Petik .............................................................................................. 2 F. Sample Uji Petik ........................................................................................................... 3 G. Pelaksanaan Uji Petik................................................................................................... 8 H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik ................................................................... 10 I. Responden ................................................................................................................. 10 J. Metode ........................................................................................................................ 11 K. Laporan Hasil Uji Petik ............................................................................................... 13

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Contoh Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

Lampiran 2 : Contoh Hasil temuan dan rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

Lampiran 3 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat kab/Kota

Lampiran 4 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Provinsi

Lampiran 5 : Contoh Tabel Rekapitulasi ROMS tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji

Petik ROMS tingkat Kab/Kota

Lampiran 6 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC

Lampiran 7 : Contoh Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji Petik ROMS tingkat

Provinsi

Lampiran 8 : Form Uji Petik Sosialisasi tingkat Desa/Kelurahan dan verifikasi

Lampiran 9 : Form Uji Petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi Desa/Kelurahan

Lampiran 10 : Form Uji Petik Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

Lampiran 11 : Form Uji Petik Kegiatan Pemicuan (CLTS)

Lampiran 12 : Form Uji Petik Pembentukan KKM

Lampiran 13 : Form Uji Petik Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS

Lampiran 14 : Form Uji Petik Kualitas perencanaan RKM

Lampiran 15 : Form Uji Petik Pengadaan Barang/Jasa di tingkat masyarakat

Lampiran 16 : Form Uji Petik Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi

Lampiran 17 : Form Uji Petik Hasil Pemicuan dan Promkes

Lampiran 18 : Form Uji Petik Penyelesaian Infrastruktur dan O & P

Lampiran 19 : Form Uji Petik Proses Keberlanjutan


PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)

UJI PETIK SIKLUS KEGIATAN PAMSIMAS

A. Pendahuluan

Dalam rangka pengendalian mutu kegiatan program Pamsimas, maka perlu dilakukan

pengecekan secara langsung oleh pelaku program di setiap tingkatan. Pengecekan ini

dilakukan untuk melihat proses kegiatan di setiap tahapan yang telah dan akan

berlangsung di lapangan. Kegiatan ini merupakan kegiatan rutin untuk pemantauan dan

evaluasi program Pamsimas. Kegiatan ini selanjutnya disebut sebagai Uji Petik.

Kegiatan Uji Petik ini untuk mengukur capaian substansi dan pemenuhan prasyarat

kegiatan yang telah ditetapkan dengan sample yang dipilih secara random.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan pelaksanaan uji petik adalah:

1. Mendapatkan informasi dari pelaku langsung dan masyarakat (responden) tentang

mekanisme pelaksanaan siklus kegiatan dan hasil yang dicapai.

2. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi untuk menyusun strategi perbaikan dalam

melakukan fasilitasi tindak lanjut/perbaikan kegiatan di masa mendatang.

3. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi replikasi tentang pengalaman baik (best

practice) dalam fasilitasi pelaksanaan setiap siklus kegiatan di masyarakat.

C. Prinsip Uji Petik

Uji petik sebagai kegiatan dalam melakukan cross check terhadap proses fasilitasi siklus

proses kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dan ditujukan mendapatkan informasi

pembanding antara data yang ada dalam SIM dengan realitas di lapangan.

Untuk mencapai tujuan pelaksanaan uji petik, diperlukan prinsip dalam melakukan uji

petik, antara lain:

Tepat Waktu,

Pelaksanaan uji petik harus disesuaikan dengan momentum tahapan siklus kegiatan

di masyarakat karena hasilnya akan langsung digunakan sebagai referensi dalam

menentukan rekomendasi penyusunan tindak lanjut.


Dapat Dipercaya (Reliable),

Pelaksanaan dan hasil uji petik harus dapat dipercaya keakurasian informasi yang

diperoleh oleh pelaku uji petik dan hasilnya harus obyektif (sesuai dengan kondisi

yang ada).

D. Pelaku Uji Petik

Pelaku/pelaksana dari kegiatan uji petik adalah:

1. Di tingkat kab/kota dilakukan oleh Tim ROMS kab/kota, yaitu District Coordinator dan

Financial Management Assistant.

2. Di tingkat provinsi dilakukan oleh Tim ROMS provinsi, yaitu Provincial Coordinator,

Quality Assurance Specialist, dan Financial Management Specialist.

3. Di tingkat nasional dilakukan oleh Central Management Advisor Consultant (CMAC).

Personil yang melakukan uji petik adalah Tim Monev dan TA CMAC sesuai bidang

yang diuji petik.

E. Siklus Kegiatan Uji Petik

Siklus kegiatan uji petik dibagi dalam 3 (tiga) kelompok tahapan proses pelaksanaan

Pamsimas setiap tahunnya, yaitu:

1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN

Pelaksanaan uji dilakukan pada saat usulan daftar desa/kelurahan sasaran program

Pamsimas sudah diusulkan oleh Pakem (Pokja AMPL) kab/kota kepada Pemda

Kab/Kota (Bupati/Walikota). Dalam tahapan ini, uji petik meliputi siklus kegiatan:

a) Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi,

b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan.

2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan uji petik oleh ROMS Kab/Kota, ROMS Provinsi dan CMAC harus

dilaksanakan pada saat siklus sedang berjalan minimal di 50% dari jumlah desa dan

kemajuan kegiatan sudah mencapai rata-rata 50% - 80%. Dalam tahapan ini, uji petik

meliputi siklus kegiatan:

a) Identifikasi masalah dan analisis situasi,

b) Kegiatan pemicuan (CLTS),

c) Pembentukan KKM,

d) Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS,

e) Kualitas perencanaan RKM,


f) Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat,

g) Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi,

h) Hasil pemicuan dan promkes,

i) Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan.

3. Tahapan KEBERLANJUTAN,

Pelaksanaan uji petik oleh pelaku di setiap tingkatan untuk tahapan keberlanjutan

disesuaikan dengan periode pengisian data SIM Modul 7.3 (Modul Keberlanjutan)

yang dilakukan per 3 (tiga) bulan. Uji petik siklus proses keberlanjutan ini dilakukan

antara periode pengisian data SIM Modul 7.3 pada bulan Juli dan September. Dalam

tahapan ini, uji petik hanya 1 ada siklus kegiatan, yaitu: Proses Keberlanjutan.

F. Sample Uji Petik

Sample yang dimaksud adalah Desa/Kelurahan sasaran lokasi uji petik yang ditentukan

secara acak (random) berdasarkan kriteria wilayah dan mempunyai jumlah tertentu sesuai

tingkat wilayah kerjanya, yaitu sebagai berikut:

1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN

Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-masing tingkat adalah:

Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 50% dari jumlah desa/kelurahan

dalam kab/kota wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa

Reguler APBN dan APBD.

Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 10% dari jumlah desa/kelurahan

dalam provinsi wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa

Reguler APBN dan APBD.

Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 3% dari jumlah desa/kelurahan dalam wilayah

kerja secara Nasional. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN

dan APBD

Uji petik siklus kegiatan Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi harus

dilakukan pada desa yang lolos seleksi dan desa yang tidak lolos seleksi dengan

perbandingan persentase (%) 80:20 atau minimal 1 (satu) desa yang tidak lolos

seleksi. Misal, jumlah sample adalah 5 desa/kelurahan, maka uji petik harus dilakukan

di 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.

Sample uji petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan adalah di kab/kota

dimana dilakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi.


Contoh uji petik pada kegiatan ini adalah sebagai berikut:

ROMS Kab/kota

ROMS Kab/Kota hanya melakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kel dan

verifikasi. Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa

pada tahun tersebut.

Perhitungan jumlah sample harus dibulatkan ke atas, misalnya jumlah desa/kel

sasaran 9 desa, maka jumlah sample adalah 50% x 9 desa = 4,5 ~ 5 desa/kel

(pembulatan ke atas), dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa

yang tidak lolos seleksi.

ROMS Provinsi

ROMS Provinsi melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan

verifikasi dan (b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah

samplenya sebanyak 10%.

Misal, di ROMS Provinsi terdapat 8 kabupaten yang masing-masing kabupaten

rata-rata terdapat 12 desa/kel, maka lokasi uji petik berjumlah: 10% x 8 kabupaten

x 12 desa = 9,6 ~ 10 desa/kelurahan (dibulatkan ke atas).

Ketentuannya sebagai berikut:

CMAC

CMAC melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi dan

(b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah samplenya 3 %.

Misal, jumlah desa sasaran Pamsimas 2013 adalah 1.342 desa/kelurahan (1.107

desa Reguler APBN dan 258 desa Reguler APBD), maka kewajiban lokasi uji petik

oleh CMAC adalah: 3% x 1.365 desa = 40,95 ~ 41 desa/kelurahan (dibulatkan ke

atas).


Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut tidak boleh

dilakukan hanya di 1 kab/kota, tetapi tidak harus di semua kab/kota.

Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan

komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.


2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN

Jumlah sample uji petik pada tahapan ini sama dengan jumlah sample di Tahapan

Pemilihan Desa/Kelurahan, yaitu: sebanyak 50% di ROMS Kab/Kota), 10% (di ROMS

Provinsi), dan 3% (di CMAC). Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler

APBN dan APBD.

Pada uji petik Tahapan Pelaksanaan Kegiatan ini, semua tingkatan mulai ROMS

kab/kota, provinsi dan CMAC harus melakukan uji petik untuk semua siklus kegiatan

(9 uji petik). Sample uji petik pada tahapan ini adalah desa yang lolos seleksi (desa

yang sudah ditetapkan sebagai desa sasaran Pamsimas).

ROMS Kab/Kota

Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa pada

tahun tersebut. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan

Desa/Kelurahan.


Pada siklus awal dilakukan uji petik di 50% dari total lokasi di wilayah

kab/kota tersebut,

Siklus kegiatan berikutnya dilakukan di 50% lokasi yang berbeda,

demikian seterusnya.

Untuk siklus kegiatan selanjutnya kembali lagi pada lokasi 50% awal.

CMAC melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua provinsi.

Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda

tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut. Misal jumlah desa

pada ROMS-1 tahun 2013 sebanyak 255 desa (214 desa Reguler APBN

dan 41 desa Reguler APBD), maka jumlah sample pada ROMS tersebut

adalah: 3% x 255 = 7,65 ~ 8 desa/kel (pembulatankeatas atau kebawah,

namun secara secara nasional harus 41 desa seperti contoh diatas).

Berdasarkan contoh di atas, maka sebaran 8 sample uji petik di atas

adalah 6 desa yang lolos seleksi dan 2 desa yang tidak lolos seleksi.

Uji petik tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota. Sample uji petik pada

setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan komposisi 4 desa yang lolos

seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.


ROMS Provinsi

Jumlah sample uji petik sebanyak 10% lokasi pada setiap siklus kegiatan.

Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan.


CMAC

CMAC melakukan uji petik sebanyak 3% untuk seluruh wilayah kerja ROMS pada

setiap siklus kegiatan. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan

Pemilihan Desa/Kelurahan.


3. Tahapan KEBERLANJUTAN

Sample uji petik untuk tahapan ini adalah desa/kelurahan pasca program, yaitu

desa/kelurahan yang telah selesai 100%, sudah melakukan serah terima dan

beroperasi minimal selama 1 (satu) tahun, yaitu setelah pengisian data SIM Modul 7.3

dari desa yang bersangkutan. Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-

masing tingkat adalah:

ROMS Kab/kota

Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk

setiap tahun pasca program. Misal, suatu kabupaten melaksanakan program

Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik pada setiap siklus kegiatan

tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota,

Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel.

Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di kab/kota yang

berbeda, sehingga diharapkan semua kab/kota akan dilakukan uji petik

oleh ROMS Provinsi, meskipun untuk siklus yang berbeda.

CMAC akan melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua

provinsi.

Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda

tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut.

Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di provinsi yang

berbeda, sehingga diharapkan semua provinsi akan dilakukan uji petik oleh

CMAC, meskipun untuk siklus yang berbeda.

Sebagai catatan, saat ini program Pamsimas-II mempunyai 7 ROMS yang

membawahi 32 provinsi di seluruh Indonesia.


Pamsimas mulai tahun 2008, maka jumlah sample sebanyak 2 desa x 5 (2008,

2009, 2010, 2011dan 2012) = 10 desa/kel.

Lokasi uji petik ditentukan berdasarkan Data Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana 1

(satu) sample merupakan desa/kelurahan terbaik dan 1 (satu) sample adalah

desa/kelurahan terjelek dari tiap tahun pasca program.

ROMS Provinsi

Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk setiap

kab/kota di dalam wilayah kerjanya. ROMS Provinsi harus melakukan uji petik di

sejumlah lokasi dengan perhitungan menggunakan rata-rata 2 desa/kelurahan per

kab/kota yang ada di propinsi tersebut.

Adapun pelaksanaannya tidak harus di semua kab/kota, tetapi minimal di 50%

kab/kota. Misal, di wilayah ROMS Provinsi terdapat 9 kab/kota yang sudah

mempunyai desa pasca program, maka jumlah sample uji petik sebanyak 2 desa

x 9 = 18 desa/kel dan lokasi uji petik minimal di 5 kab/kota (50% x 9 kab/kota = 4,5

~ 5 kab/kota, dibulatkan ke atas). Jadi ROMS provinsi harus melakukan uji petik

18 desa/kel di 5 kab/kota.

Sample uji petik diambil dari desa/kel yang terbaik dan terjelek berdasarkan Data

Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana lokasi sample harus merepresentasikan

minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda (contoh: 2008, 2009 dan 2011)

di setiap kabupaten.

CMAC

Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 10 desa/kel untuk setiap wilayah ROMS.

CMAC harus melakukan uji petik masing-masing 10 desa/kelurahan pada setiap

wilayah ROMS. Jika terdapat 7 ROMS maka jumlah sample sebanyak 10 desa x 7

= 70 desa/kel. Dari 70 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut harus

dilakukan secara merata di semua wilayah ROMS, tetapi tidak harus di seluruh

propinsi yang ada di wilayah ROMS tersebut. Lokasi sample harus

merepresentasikan minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda.


Ketentuan irisan (overlaping) lokasi sample uji petik:

a) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan dan Tahapan

Pelaksanaan Kegiatan berlaku ketentuan sebagai berikut :

Pada suatu siklus uji petik yang sama, lokasi uji petik CMAC merupakan bagian

dari lokasi uji petik ROMS Provinsi, demikian juga lokasi uji petik ROMS Provinsi

merupakan bagian dari lokasi uji petik ROMS Kab/Kota. Jadi lokasi uji petik CMAC

(3%) adalah lokasi uji petik ROMS Provinsi dan lokasi uji petik ROMS Provinsi

(10%) adalah lokasi uji petik ROMS Kab/Kota (50%).

Lokasi uji petik harus ditentukan terlebih dahulu untuk setiap tahapan siklus uji

petik. Penentuan lokasi uji petik ditetapkan oleh ROMS Provinsi dan

diinformasikan ke CMAC pada bulan Maret tahun berjalan, atau minimal setelah

penetapan Desa Sasaran Reguler (APBN), untuk di umumkan dalam website.

Penentuan lokasi ini untuk memastikan bahwa uji petik oleh setiap tingkatan

dilakukan pada lokasi yang sama (beririsan).

Penentuan oleh ROMS Provinsi karena lokasi uji petik di tingkat provinsi hanya

10% dan ROMS Provinsi bisa mengetahui daerah (lokasi) mana yang

“memungkinkan” dilakukan uji petik. Penentuan tidak dilakukan oleh ROMS

Kab/Kota karena lokasi uji petik di tingkat kab/kota 50% sehingga pasti semua

desa/kel (lokasi) akan di uji petik.

Idealnya uji petik dilakukan secara berjenjang, yaitu ROMS Kab/Kota melakukan

uji petik terlebih dahulu sebelum ROMS Provinsi, demikian juga uji petik CMAC

dilakukan setelah ROMS Provinsi melakukan uji petik.

Pada kondisi tertentu pelaksanaan uji petik tidak harus saling menunggu, bisa saja

uji petik dilakukan lebih dahulu, baik oleh ROMS Provinsi atau CMAC.

b) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Keberlanjutan tidak berlaku ketentuan di atas.

Lokasi uji petik ROMS kab/kota, ROMS provinsi, dan CMAC tidak merupakan desa/kel

yang sama, sehingga dari kegiatan uji petik keberlanjutan ini akan dapat dipantau

desa/kel pasca program yang lebih banyak.

G. Pelaksanaan Uji Petik

Pelaksanaan uji petik dilakukan sebanyak 7 kali disesuaikan dengan siklus kegiatan dan

tahapan, sebagai berikut:


Frekuensi pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan dapat dilihat ditabel dibawah:

Tabel: Frekuensi Pelaksanaan Uji Petik

No Tahapan Siklus Kegiatan Waktu pelaksanaan Keterangan

1

Pemilihan Desa / Kelurahan

Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi

Setelah daftar desa/kel

diusulkan oleh

Pakem/Pokja AMPL

Uji Petik - 1 Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/

kelurahan

2

Pelaksanaan

Kegiatan

Identifikasi masalah dan analisis situasi Pada saat siklus

sedang berjalan

Kegiatan pemicuan (CLTS) Uji Petik – 2

Pembentukan KKM

Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan

BPSPAMS

Pada saat siklus

sedang berjalan Uji Petik – 3

Kualitas perencanaan RKM

Setelah T-1 Uji Petik – 4 Pengadaan barang/jasa di tingkat

masyarakat

Infrastruktur sarana air minum dan

sanitasi Setelah T-3 dan sebelum fisik 100%

Uji Petik – 5

Hasil pemicuan dan promkes

Penyelesaian infrastruktur dan

operasional/pemeliharaan

Setelah kegiatan

konstruksi selesai

(fisik 100%)

Uji Petik – 6

3 Keberlanjutan Proses keberlanjutan periode SIM Modul 7.3

Juli- September Uji Petik – 7

Kerangka waktu pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan adalah sebagai berikut:

Diagram: Kerangka Waktu Pelaksanaan Uji Petik


H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik

Langkah-langkah pelaksanaan uji petik adalah sebegai berikut:

a) Tetapkan desa/kelurahan yang menjadi lokasi uji petik dengan penentuan wilayah

sample berdasarkan data yang ada di aplikasi Quick Status atau Modul 7.3 (Modul

Keberlanjutan Keberlanjutan),

b) Di tingkat kab/kota, ROMS Kab/Kota melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan

sasaran uji petik. Melakukan koordinasi dengan Fasilitator Masyarakat (FM) dan

Fasilitator Keberlanjutan (FK) untuk menyiapkan uji petik desa reguler dan desa pasca

program, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaannya.

c) Di tingkat provinsi, ROMS Provinsi melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan

sasaran uji petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Kab/Kota dan menetapkan

jadwal pelaksanaanya.

d) Di tingkat nasional, CMAC melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji

petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Regional, ROMS Provinsi dan ROMS

Kab/Kota, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaanya.

e) Pelaksana uji petik didampingi oleh Fasilitator (FM Regular untuk uji petik desa reguler

dan FK untuk uji petik desa pasca program).

f) Melakukan kegiatan uji petik dengan bantuan kuesioner dan menggunakan metode

yang telah ditentukan.

g) Mencatat semua temuan hasil uji petik dalam notulensi ringkas untuk selanjutnya

dikompilasi dalam bentuk tabel laporan.

h) Masukkan data hasil uji petik kedalam tabel hasil uji petik (sesuai dengan lembar

kuesioner)

i) Melakukan umpan balik (feedback) dalam bentuk rekomendasi hasil temuan untuk

ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya.

I. Responden

Responden adalah sumber informasi selama uji petik berlangsung. Yang diharapkan dari

responden adalah informasi akurat tentang proses yang telah berlangsung, sebagai

informasi pembanding.

Jumlah responden per desa/kel pada umumnya 9 (sembilan) orang, namun ada beberapa

kuesioner yang kurang dari 9 orang jika responden yang dilibatkan spesifik. Responden

pada setiap siklus uji petik seperti disampaikan dalam tabel berikut, kecuali untuk

pertanyaan-pertanyaan dengan responden spesifik (lihat lembar/kuesioner uji petik):


An

ggo

ta P

ake

m

Tim

Pe

nyu

sun

Pro

po

sal

Kad

es/

Lura

h

(ata

u P

era

ngk

at D

esa

)

Bid

an D

esa

/

Nat

ura

l Le

ade

r

Gu

ru d

an M

uri

d

Toko

h M

asya

raka

t

Re

pre

sen

tasi

Ke

lom

po

k

Pe

rem

pu

an

Re

pre

sen

tasi

War

ga M

iski

n

Fasi

litat

or

Mas

yara

kat

An

ggo

ta K

KM

/Sat

lak

An

ggo

ta P

anit

ia

Pe

nga

daa

n B

aran

g/Ja

sa

An

ggo

ta

BP

SPA

MS

1Sosialisasi tingkat desa/kel

dan verifikasi.√ √ √ √ √ √

2Pemilihan/seleksi dan

verifikasi desa/kel. √

3Identifikasi masalah dan

analisis situasi.√ √ √ √ √ √

4 Kegiatan pemicuan (CLTS). √ √ √ √ √ √

5 Pembentukan KKM. √ √ √ √ √ √

6Penyusunan PJM Proaksi-RKM

dan BPSPAMS.√ √ √ √ √ √ √ √

7 Kualitas perencanaan RKM. √ √ √ √ √ √

8Pengadaan barang/jasa di

tingkat masyarakat.√ √ √ √ √ √ √ √

9Infrastruktur sarana air minum

dan sanitasi.√ √ √ √ √ √ √ √

10 Hasil pemicuan dan promkes. √ √ √ √ √ √ √ √

11Penyelesaian infrastruktur dan

operasional/pemeliharaan.√ √ √ √ √ √ √

12 Proses keberlanjutan √ √ √ √ √ √ √ √

No Kegiatan

UNSUR RESPONDEN

J. Metode

Dalam rangka melakukan uji petik perlu didukung dengan metode yang menjelaskan

tentang bagaimana cara mendapatkan informasi yang dibutuhkan selama uji petik

berlangsung. Metode yang akan digunakan harus disesuaikan dengan kebutuhan

informasi yang akan didapat.

Beberapa metode yang direkomendasikan dalam pelaksanaan uji petik adalah sebagai

berikut:

a) Observasi

Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan pengamatan langsung terhadap

obyek/sasaran uji petik (siklus kegiatan terkait) untuk mengetahui kebenaran proses

dan keberadaan objek uji petik. Dalam metode ini difokuskan untuk melakukan cross

check tentang kebenaran dan kelengkapan terhadap hasil pelaksanaan siklus terkait.

Obyek Observasi tersebut antara lain:

Sistem (opsi) Sarana Air Minum yang terbangun.

Jamban hasil pemicuan.


Materi pelatihan.

Dan lain-lain terkait dengan kuesioner uji petik.

Langkah-langkah observasi:

Siapkan data yang dibutuhkan (siklus kegiatan terkait), sumber data sesuai

dengan desa/kel wilayah sampling.

Lakukan pengamatan dengan cara melakukan kunjungan langsung pada objek

uji petik (siklus kegiatan terkait) di wilayah lokasi sasaran uji petik.

Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa

temuan selama observasi berlangsung.

Isi kuesioner yang telah dipersiapkan dari hasil observasi.

b) Wawancara Responden

Metode ini dilaksanakan dengan menemui responden atau tatap muka secara

langsung untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan dengan panduan kuesioner

yang telah disusun. Dalam proses wawancara ini perlu diperhatikan teknik komunikasi

dalam bentuk tanya jawab, tidak bersifat interogatif, tetapi sebaliknya lebih bersifat

komunikasi dua arah.

Langkah-langkah wawancara responden:

Langkah awal adalah penentuan unsur responden sebagai sumber informasi

dalam pelaksanaan uji petik.

Siapkan pertanyaan kunci berdasarkan kuesioner yang telah ditentukan

sebagai panduan dalam melaksanakan wawancara agar wawancara tidak

melebar dan tetap fokus.


temuan maupun dinamika yang muncul selama proses pelaksanaan siklus

berlangsung di masyarakat.

Isi kuesioner berdasarkan informasi yang masuk sebagai referensi dalam

memberikan jawaban kuesioner.

c) Penelitian Dokumen

Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan random checking data untuk

mengetahui informasi akurat tentang validitas data yang ada. Penelitian Dokumen ini

lebih berorientasi pada cross check data yang bersumberkan pada data SIM. Sumber

data yang bisa diperoleh dalam metode ini adalah: data SIM, Berita Acara (BA)

pelaksanaan kegiatan, daftar hadir pertemuan, buku RKM, dan dokumen lainnya

dalam pelaksanaan Pamsimas.


Langkah-langkah penelitian dokumen:

Tentukan wilayah desa/kel sampling yang akan dilakukan uji petik.

Siapkan data yang diperlukan (per siklus kegiatan) berdasarkan wilayah

desa/kelurahan sampling sebagai referensi awal dan pemandu dalam

melakukan uji petik (sumber data SIM).

Lakukan cross check data dari sumber data SIM (yang dibawa oleh pelaksana

uji petik) dengan data yang ada (sumber data SIM untuk wilayah

desa/kelurahan sampling).


temuan dari proses penelitian dokumen sesuai dengan indikator yang telah

ditentukan dalam kuesioner.

Isi kuesioner berdasarkan informasi yang diperoleh selama uji petik dengan

metode penelitian dokumen ini berlangsung.

K. Laporan Hasil Uji Petik

Pelaksana uji petik pada setiap tingkat perlu segera melakukan tabulasi hasil dan analisa

terhadap data dan temuan untuk dilaporkan. Laporan hasil uji petik harus dibuat paling

lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan uji petik selesai.

1. Mekanisme Pelaporan

Mekanisme pelaporan uji petik dilakukan melalui berbagai tingkatan sebagai berikut:

a) ROMS Kab/Kota

Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai

dengan target lokasi, maka ROMS Kab/Kota (District Coordinator), melalui Data

Base Operator harus melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji

Petik.

ROMS Kab/Kota berdasarkan data SIM uji petik, membuat laporan diskriptif

kepada ROMS Provinsi, tembusan ke DPMU. Laporan ini dibuat terpisah dari

laporan bulanan ROMS Kab/Kota.

Laporan ROMS Kab/Kota ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan

dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa

temuan selama proses uji petik berlangsung.


b) ROMS Provinsi

Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai

dengan target lokasi, maka ROMS Provinsi (Provincial Coordinator) berkoordinasi

dengan ROMS Regional (Data Management Specialist) untuk melakukan input

hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik

ROMS Provinsi berdasarkan data SIM, membuat laporan diskriptif ke ROMS

Regional (Project Manager), tembusan kepada PPMU dan CMAC. Laporan ini

dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Provinsi.

Laporan uji petik ROMS Provinsi ini berisi analisis terhadap hasil uji petik dan

rekomendasinya. Analisis juga dilakukan terhadap hasil uji petik yang dilakukan

dan dilaporkan oleh ROMS Kab/Kota. Hasil analisis ini juga perlu diumpanbalikkan

ke ROMS kab/kota.

c) CMAC

Setelah selesai melakukan uji petik terhadap suatu siklus kegiatan, maka CMAC

melalui Tim SIM melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.

CMAC menyusun hasil uji petik secara agregat dan dilakukan analisis. Analisis

dilakukan oleh masing-masing TA-CMAC terhadap hasil uji petik sesuai dengan

bidangnya. Hasil analisis uji petik setiap siklus kegiatan dijadikan bahan telaah

dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji

petik berlangsung.

CMAC akan menindaklanjuti hasil analisis uji petik yang dikirim oleh ROMS

Provinsi dan memberikan masukan strategi fasilitasi tingkat nasional kepada

CPMU dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan program.

2. Kategori Penilaian Hasil Uji Petik

Kategori capaian terhadap hasil uji petik dibagi dalam 5 (lima) tingkatan penilaian sebagai

berikut:

No Nilai Rata-Rata

(%) Kategori Capaian

1 < 40 Sangat Kurang

2 41 – 55 Kurang

3 56 – 75 Cukup

4 76 – 90 Baik

5 91 – 100 Baik Sekali


3. Jenis dan Isi Laporan

Laporan uji petik terdiri dari atas 2 (dua) jenis, yaitu:

a) Laporan Berbasis Aplikasi SIM

Laporan berbasis aplikasi SIM memuat data dan rekapitulasi hasil uji petik untuk

setiap tingkatan. Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan deskriptif. Hasil uji

petik yang di input dalam aplikasi SIM uji petik meliputi:

Hasil uji petik, yaitu persentase (%) hasil rata-rata keseluruhan setiap desa yang

di uji petik, serta rata-rata untuk kab/kota, provinsi dan pusat sesuai tingkatan

pelaksaaan uji petik (lihat Lampiran 1).

Temuan uji petik, yaitu kelemahan atau permasalahan yang dijumpai pada saat

uji petik terkait dengan proses pelaksanaan suatu kegiatan (lihat Lampiran 2).

Rekomendasi, yaitu analisis yang diberikan terhadap hasil dan temuan uji petik

dan berikut temuan dan rekomendasi Laporan ini menjadi dasar penyusunan

laporan diskriptif. Data hasil uji petik pada setiap tingkat melakukan pengisian data

pada aplikasi SIM.

b) Laporan Deskriptif

Laporan Deskriptif memuat hasil analisa data dan temuan, serta rekomendasi untuk

ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya. Analisa data dan temuan

secara deskriptif bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian terhadap tujuan

sesuai siklus kegiatan yang di uji petik.

Contoh minimal yang harus ada dalam struktur Laporan Diskriptif uji petik adalah

sebagai berikut:

1. Pendahuluan

1.1. Lokasi desa sasaran uji petik

1.2. Jadwal pelaksanaan uji petik

2. Analisa Hasil Uji Petik

2.1. Rekap tabel hasil uji petik

2.2. Analisa terhadap siklus kegiatan IMAS (contoh)

2.3. Analisa terhadap siklus kegiatan Pemicuan CLTS (contoh)

2.4. Analisa terhadap siklus kegiatan Pembentukan KKM (contoh)

3. Kesimpulan dan Rekomendasi

3.1. Kesimpulan


Lampiran 1 :

Contoh : Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

ROMS

Kab/Kota

ROMS

ProvinsiCMAC

ROMS

Kab/Kota

ROMS

ProvinsiCMAC

ROMS

Kab/Kota

ROMS

ProvinsiCMAC

ROMS

Kab/Kota

ROMS

ProvinsiCMAC

ROMS

Kab/Kota

ROMS

ProvinsiCMAC

Provinsi AA

Kab/Kota AAbb

1 Desa AAbb1122

2 Desa AAbb1133

3 Desa AAbb1144

4 ….. dst

Kab/Kota AAcc

1 Desa AAcc2233

2 Desa AAcc2244

3 Desa AAcc2255

4 ….. dst

Provinsi BB

Kab/Kota BBxx

1 Desa BBxx3344

2 Desa BBxx3355

3 Desa BBxx3366

4 ….. dst

Identifikasi masalah dan

analisis situasi.Kegiatan pemicuan (CLTS). ….. dst

SIKLUS KEGIATAN UJI PETIKProvinsi

Kabupaten/Kota

Desa/Kelurahan

Pelaku Uji Petik

NoSosialisasi tingkat desa/kel

dan verifikasi.

Pemilihan/seleksi dan

verifikasi desa/kel.


Lampiran 2 :

Contoh : Hasil Temuan dan Rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM

Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi

Provinsi AA

1 Kab/Kota AAbb

2 Kab/Kota AAcc

3 Kab/Kota AAdd

4 ….. dst

Provinsi BB

1 Kab/Kota BBxx

2 Kab/Kota Bbyy

3 Kab/Kota BBzz

4 ….. dst

No

Provinsi

Kabupaten/Kota

PELAKU UJI PETIK

ROMS tingkat Kab/Kota ROMS tingakt Provinsi CMAC


Lampiran 3 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota Tabel D-1

Kab/Kota :

Provinsi :

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)= (7)/(6) (9)1 1.1.

1.2.

Nilai rata-rata 1.2

Hasil rata-rata Kegiatan

NoJumlah

Nilai

Mengetahui

pelaksanaan capacity

building

Nama Desa/Kel

Mengetahui pemenuhan

substansi proses

pelaksanaan kegiatan

Jumlah

Indikator Nama KecamatanTujuan

(3)

Nilai rata-rata 1.1

IMAS

Siklus Kegiatan Katagori capaianRata-rata

(%)


Lampiran 4 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Provinsi Tabel P-1

Provinsi :

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)= (8)/(7) (10)1 1.1.

1.2.

No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Desa/Kel

IMAS

Nilai rata-rata 1.2


Nama Kabupaten Katagori capaian

(3)

Mengetahui

pemenuhan substansi

proses pelaksanaan

kegiatan

Nilai rata-rata 1.1

Mengetahui


building

Nama KecamatanJumlah

Indikator

Jumlah

Nilai

Rata-rata

(%)


Lampiran 5 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi ROMS Tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Kab/Kota Tabel P-2

Provinsi :

(1) (2) (4) (5) (6)1 1.1.

Nilai rata-rata 1.1

1.2.

Nilai rata-rata 1.2

No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Kabupaten


Nilai Rata-rata

(%)Katagori capaian

(3)

IMAS Mengetahui

pemenuhan substansi

proses pelaksanaan

kegiatan

Mengetahui


building


Lampiran 6 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC Tabel C-1

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)= (11)1 1.1.

1.2.


Nama

Provinsi

IMAS

Mengetahui


building

Nilai rata-rata 1.2

Rata-rata

(%)Katagori capaian

(3)


substansi proses


Nilai rata-rata 1.1

Nama

Kecamatan

Nama

Kabupaten

Jumlah

Indikator

Jumlah

NilaiNo Siklus Kegiatan Tujuan

Nama

Desa/Kel


Lampiran 7 :

Contoh :

Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji ROMS Tingkat Kab/Kota dan ROMS Tingkat Provinsi Tabel C-2

Rekap ROMS

tingkat

Kab/Kota

Rekap ROMS

tingkat

Provinsi

Rata-rata

(1) (2) (4) (5) (6) (7)= (5+6)/2 (8)1 1.1.

1.2.


Hasil Uji Petik (%)

Nilai rata-rata 1.1

Mengetahui


building/

Nilai rata-rata 1.2

Katagori capaian

(3)

IMAS Mengetahui pemenuhan

substansi proses


No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Provinsi

Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..

- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)

- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..

- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..

A B C D E F G H I

1.1 Apakah desa/kelurahan mendapatkan surat undangan atau pemberitahuan dari kabupaten

mengenai pelaksanaan program?

Wawancara dengan responden0 #DIV/0!

1.2 Apakah kepala desa melakukan koordinasi dengan aparat desa lainnya/tokoh masyarakat dan

bidan desa sebelum sosialisasi diselenggarakan?


1.3 Apakah dalam sosialisasi tingkat desa/kelurahan, diberikan penjelasan mengenai program

Pamsimas, kontribusi masyarakat, PHBS, dan peran & tanggung jawab masyarakat dalam

program?

Wawancara dengan responden

0 #DIV/0!

1.4 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan tentang perlunya menyusun

proposal desa dan membentuk tim proposal desa?


1.5 Apakah ada peserta dari kaum rentan hadir (lansia, miskin, perempuan, difable) hadir dalam

sosialisasi tingkat desa/kel?


1.6 Apakah ada aparat Kecamatan dan kabupaten hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.7 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan kontribusi

masyarakat?


1.8 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan menghilangkan

kebiasaan BAB di sembarang tempat?


0 #DIV/0!

2.1 Apakah ada pihak kabupaten yang menghubungi desa untuk melakukan pengecekan terhadap

proposal desa?

Wawancara dengan Tim Penyusun

Proposal dan Perangkat Desa0 #DIV/0!

2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana jumlah pengguna sistem pelayanan air

minum yang diusulkan?



2.3 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana biaya pembangunan sarana air minum dan

sanitasi?



0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK

Keterangan :

1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …

2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,

3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%

Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.

Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst

4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)

Lampiran 08

2 Mengetahui kualitas

pelaksanaan verifikasi di

tingkat desa

Lembar Uji Petik

(di tingkat DESA/KELURAHAN)

No Total nilai 2)Jawaban

1)

1

% 3)Tujuan MetodeButir-butir Uji Petik

Mengetahui kualitas

pelaksanaan sosialisasi

tingkat desa/kelurahan

SOSIALISASI TINGKAT DESA/KELURAHAN DAN VERIFIKASI

Rata-rata keseluruhan

Rata-rata (1)

Rata-rata (2)

08 UP Sosialisasi Tingkat Desa-Kel dan Verifikasi.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1.1 Apakah anggota Pakem mengetahui target jumlah desa, jumlah penerima manfaat dan nilai

BLM APBD dan APBN untuk kabupaten tersebut?

Wawancara dengan 5 anggota

Pakem0 #DIV/0!

1.2 Apakah ada pembahasan bersama seluruh anggota Pakem dan Pokja AMPL mengenai

data dasar/sumber data dan kriteria desa/kel sasaran sebelum memulai kegiatan

sosialisasi?


Pakem 0 #DIV/0!

1.3 Apakah surat undangan atau pemberitahuan mengenai sosialisasi disampaikan kepada

desa yang belum pernah menjadi lokasi Pamsimas dan tidak termasuk wilayah

pengembangan PDAM?


Pakem 0 #DIV/0!

1.4 Apakah kriteria desa sasaran, penyusunan proposal desa, kontribusi masyarakat, jenis

kegiatan pembangunan SPAM, dan nama serta nomor kontak disampaikan kepada peserta

sosialisasi?

cek dokumen materi sosialisasi

0 #DIV/0!

1.5 Apakah dalam pelaksanaan sosialisasi dihadiri oleh instansi terkait, Pokja AMPL dan

anggota Pakem?


Pakem0 #DIV/0!

1.6 Apakah ada bahan sosialisasi yang diberikan kepada peserta (paparan dan sejenisnya)? cek dokumen materi sosialisasi 0 #DIV/0!

1.7 Apakah ada surat atau pemberitahuan dari desa/kelurahan mengenai konfirmasi kehadiran

dalam kegiatan sosialisasi?


Pakem0 #DIV/0!

1.8 Minimal perwakilan desa hadir (aparat desa, bidan desa dan tokoh masyarakat) pada

sosialisasi tingkat kab/kota?

Berita Acara, dan daftar hadir

pertemuan0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2.1 Apakah anggota Pakem unsur non pemerintah terlibat dalam melakukan kegiatan verifikasi

proposal desa?


Pakem0 #DIV/0!

2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap proposal desa dengan kondisi asli

desa/kelurahan?


Pakem0 #DIV/0!

2.3 Apakah pihak kecamatan diundang dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa? Wawancara dengan 5 anggota

Pakem0 #DIV/0!

2.4 Apakah pakem dalam melakukan verifikasi proposal desa, dapat melakukan diskusi dan

wawancara dengan tim penyusun proposal desa, aparat desa/kel, dan masyarakat?


Pakem0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Tidak perlu diisi

Rata-rata (2)


Rata-rata (1)

2 Mengetahui kualitas

pelaksanaan verifikasi

proposal desa oleh

Pakem

Mengetahui kualitas

pelaksanaan sosialisasi

tingkat kabupaten/kota

Lampiran 09

NoJawaban

1)

1

Butir-butir Uji Petik

Lembar Uji Petik

(di tingkat KABUPATEN)

Metode Total nilai 2)

% 3)Tujuan

PEMILIHAN/SELEKSI DAN VERIFIKASI DESA/KELURAHAN

09 UP Pemilihan-Seleksi dan Verifikasi Desa-Kel.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah masyarakat sendiri yang melakukan rangkaian kegiatan IMAS (transect walk,

FGD, tinjauan pengelolaan pelayanan, efektifitas pengagunaan SAM dan S, hak suara

dan pilihan dalam pengambilan keputusan, pertemuan pleno hasil IMAS), dimana

fasilitator tim hanya memfasilitasi?


0 #DIV/0!

1.2 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perwakilan dari semua dusun/RW ikut

berpartisipasi?


1.3 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perempuan, kaum miskin, renta, dan

masyarakat adat (jika ada) ikut berpartisipasi?


1.4 Apakah peta klasifikasi kesejahteraan (peta sosial) menggambarkan kenyataan di

desa/kelurahan?


1.5 Apakah dalam kegiatan pleno IMAS, perwakilan dari kelompok kaya-miskin, laki-

perempuan, tua-muda, masyarakat adat (jika ada) dan semua dusun/RW ikut

berpartisipasi?


0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah tim fasilitator mempunyai pedoman/acuan dan alat peraga/sarana berupa

tools/field book untuk pelaksanaan kegiatan IMAS? (cek dengan checklist tools untuk

setiap langkah IMAS)

Cek Modul dan Media yang

digunakan 0 #DIV/0!

2.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran

fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ?

Wawancara dengan Fasilitator0 #DIV/0!

2.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan

kegiatan IMAS?


2.4 Apakah masyarakat memahami maksud dan tujuan serta keluaran yang dihasilkan dari

kegiatan IMAS ?


0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Tidak perlu diisi

Mengetahui pelaksanaan

capacity building IMAS


substansi proses


IMAS


Lampiran 10

Rata-rata (1)

Lembar Uji Petik

Total nilai 2)Jawaban

1)

Rata-rata (2)

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

% 3)Tujuan No MetodeButir-butir Uji Petik

10 UP IMAS.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah Sanitarian mempunyai Rencana Kegiatan Bulanan/Triwulan terkait pemicuan

CLTS?

Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.2 Apakah sebelum pemicuan, Sanitarian melakukan pengenalan lingkungan (keadaan

status Kesehatan, geografi, topografi dan demografi) , desa/dusun/dukuh yang akan

dipicu?


1.3 Apakah Sanitarian telah melakukan persiapan dan pertemuan bersama dengan pihak

Aparat Desa dan Bidan Desa sebelum pemicuan?

Wawancara dengan aparat

desa0 #DIV/0!

1.7 Apakah ada Surat Kesanggupan Stop BABS dari desa dan sudah dilakukan rapat

tindak lanjut

Wawancara dengan aparat

desa0 0.00%

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah pada saat pemicuan dilakukan “pemetaan tentang perilaku BAB” di masyarakat Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.2 Apakah dalam pemicuan dilakukan transect-walk (jalan menelusuri dusun mengunjungi

tempat yang paling jorok/lokasi BABS) ?


2.3 Apakah dalam pemicuan dilakukan pembelajaran partisipatif tentang alur kontaminasi

penyakit/"contamination route" ?


2.4 Apakah dalam pemicuan diikuti semua masyarakat, baik laki-laki maupun perempuan,

miskin maupun kaya, tua maupun muda ?

Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.5 Apakah dalam pemicuan muncul orang yang cukup berperan dari pihak masyakat yang

mampu memberi dorongan/penggerak bagi masyarakat itu sendiri (natural leader) ?


2.6 Apakah pemicuan dilakukan di tingkat Dusun, bukan dilakukan di tingkat desa dengan

peserta perwakilan dari masing-masing dusun ?


2.7 Apakah pada akhir pertemuan pemicuan dibuatkan daftar perkiraan waktu

kesanggupan peserta dalam membangun jamban dari masing-masing KK ?

Cek dokumen0 #DIV/0!

2.8 Apakah ada RTL dengan kerangka waktu yang disepakati untuk mencapai 100% ODF

pada komunitas yang telah dipicu?


2.9 Apakah ada Tim/komite yang bergerak melanjutkan Proses Pemicuan CLTS untuk

mencapai ODF?


0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Lampiran 11

Lembar Uji PetikKEGIATAN PEMICUAN (CLTS)

MetodeJawaban

1)

Total nilai 2)

% 3)Butir-butir Uji Petik


Tujuan No


pemicuan CLTS dan

rencana tindak lanjut

Mengetahui persiapan

pemicuan CLTS

Rata-rata ( 2 )

Rata-rata ( 1 )

11 UP CLTS.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah masyarakat dan stakeholder lainnya mengetahui mengapa diperlukan keberadaan KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.2 Jika sudah ada KKM (lembaga sejenis) program berbasis masyarakat yang dipilih berdasarkan kriteria

jujur, adil, amanah, dll.

Apakah menggunakan lembaga tersebut ?


0 #DIV/0!

1.3 Apakah waktu pemilihan utusan warga baik di tingkat basis ataupun tingkat desa/kelurahan

memungkinkan kaum perempuan hadir?


1.4 Apakah kriteria utusan warga tingkat dusun dan desa adalah berdasarkan nilai-nilai kemanusiaan (jujur,

adil, amanah, dll)?


1.5 Apakah pemilihan calon anggota KKM bebas dari pengarahan/intervensi dari ormas atau aparat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.6 Apakah utusan warga tingkat dusun dipilih secara langsung oleh warga berdasarkan kriteria yang

disepakati?


1.7 Apakah pemilihan utusan warga tingkat dusun dilakukan tanpa pencalonan (dicalonkan dulu sebelum

dipilih)?


1.8 Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis dengan menuliskan nama

berdasarkan kriteria nilai kemanusiaan


Rata-rata (1) 0 #DIV/0!

2.1 Apakah penjelasan yang diberikan fasilitator tentang prinsip dan prosedur pembentukan KKM memadai

dan jelas?


2.2 Apakah ada pelatihan untuk KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.3 Apakah fasilitator menyediakan coaching apabila KKM memerlukan penjelasan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!


3.1 Apakah 20% anggota KKM adalah Perempuan Cek berita acara dan daftar hadir

pertemuan0 #DIV/0!

3.2 Apakah 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis (dusun/RW atau yang setara)? Cek berita acara dan daftar hadir

pertemuan0 #DIV/0!

3.3 Apakah 2% penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat desa? Cek berita acara dan daftar hadir

pertemuan0 #DIV/0!

3.4 Apakah dokumen Pencatatan Notaris tersedia di KKM? Cek dokumen 0 #DIV/0!


Rata-rata keseluruhan 0 #DIV/0!


Keterangan :








substansi proses

persiapan dan

pelaksanaan pemilihan

utusan warga tingkat

dusun dan tk

desa/kelurahan

2

Mengetahui capaian

indikator kuantitatif dan

kesesuaian dengan

informasi dari

lapangan(akurasi data

SIM)

% 3)

Lembar Uji Petik

PEMBENTUKAN KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

MetodeButir-butir Uji Petik

Lampiran 12

Total nilai 2)No Tujuan


capacity building

(sosialsiasi, coaching,

training) untuk KKM

3

Jawaban 1)

12 UP Pembentukan KKM.xlsx / 12 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah penyusunan PJM Proaksi mengacu kepada hasil IMAS dan CLTS (peta sosial, target ODF, dll)? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.2 Apakah ada keterkaitan antara PJM Proaksi dengan PJM Desa/kelurahan sektor air minum, kesehatan, dan sanitasi?

(Adopsi/Integrasi/Sinkronisasi)


1.3 Apakah pleno PJM Proaksi dihadiri oleh unsur aparat desa dan warga masyarakat dari semua dusun? Cek daftar hadir 0 #DIV/0!

1.4 Apakah peserta yang hadir pada pleno PJM Proaksi mewakili seluruh kelompok masyarakat di desa (laki-perempuan, kaya-miskin,

tua-muda, dll)?

Cek daftar hadir0 #DIV/0!

1.5 Apakah dokumen RKM disiapkan oleh satlak Pamsimas dan masyarakat dengan fasilitasi TFM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.6 Apakah KKM/ Satlak KKM melakukan koordinasi dengan pihak Puskesmas, dan Guru sekolah untuk menyusun rencana kegiatan

perubahan PHBS ?


1.7 Apakah pengumpulan dana kontribusi in-cash sudah mulai dilakukan sejak proses penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.8 Apakah peserta dalam pertemuan pleno pembahasan dokumen RKM mewakili semua dusun, kelompok masyarakat, dan unsur

sekolah?

Cek daftar hadir0 #DIV/0!

1.9 Apakah dilakukan survey harga material untuk keperluan perhitungan RAB? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.10 Apakah RKM yang disusun telah sesuai dengan opsi yang disepakati dalam pleno ? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.11 Apakah terdapat rencana pengoperasian dan pemeliharaan yang jelas terhadap sarana yang telah dibangun? Cek RKM 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah Struktur BPSPAMS sudah terbentuk dengan lengkap (minimal ada seksi teknik air minum dan seksi sanitasi/kesehatan)? Cek dokumen 0 #DIV/0!

2.2 Apakah proses pemilihan dan pembentukan BPSPAMS dilakukan secara partisipatif dan demokratis (laki-laki, perempuan, kaya,

miskin)?


2.3 Apakah anggota pengurus BPSPAMS sudah melibatkan perempuan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.4 Apakah BPSPAMS yang terbentuk sudah disahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan? Cek dokumen 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

3.1 Apakah ada pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet dll) untuk melaksanakan penyusunan RKM? Cek Modul yang digunakan 0 #DIV/0!

3.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ? wawancara dengan TFM 0 #DIV/0!

3.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

3.4 Apakah pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet, dll) yang didstribusikan dapat memberikan gambaran jelas untuk

menyusun sebuah RKM?


3.5 Apakah informasi tentang nomor sms pengadauan atau media pengaduan lainnya sudah tersosialisasi ke masyarakat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Tidak perlu diisi

No Butir-butir Uji Petik

Rata-rata (1)

Mengetahui persepsi

proses penyusunan PJM

Proaksi dan RKM


substansi proses

pemilihan dan

pembentukan BPSPAMS

Rata-rata (3)



capacity building/

Penyusunan RKM

3

Lampiran 13

Rata-rata (2)

Lembar Uji Petik

PENYUSUNAN PJM PROAKSI - RKM DAN BPSPAMS

% 3)Tujuan Metode Total nilai

2)Jawaban 1)

13 UP Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1.1 Apakah untuk sistem yang memerlukan pengolahan, telah disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kualitas

air?

Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!

1.2 Apakah rencana penempatan sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) mudah diakses oleh

masyarakat umum?


1.3 Apakah perencanaan Jamban Sekolah telah dilengkapi dengan sarana air minum? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.4 Apakah ketinggian tempat cuci tangan sudah sesuai dengan ketinggian murid rata-rata? (± 60-80 cm)? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.5 Apakah semua Sarana Air Minum yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL ? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.6 Apakah semua Sanitasi/Jamban yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL dan septick

tank?


1.7 Apakah RAB telah sesuai dengan gambar rencana dan spesifikasi teknis yang disyaratkan serta dilengkapi

Analisa Harga Satuan?


1.8 Apakah jadwal pelaksanaan telah dilengkapi uraian pekerjaan, dan waktu pelaksanaan? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!

1.9 Apakah perencanaan O & M telah dilengkapi Perkiraan Perhitungan iuran sesuai dengan opsi Sarana Air

Minum?


1.10 Apakah kelompok miskin, perempuan, adat (jika ada), dan berkebutuhan khusus (disable) dari warga

setempat dilibatkan dalam proses perencanaan sarana air minum dan sanitasi ?


1.11 Apakah dalam perencanaan sarana air minum dan sanitasi sudah memasukkan rencana pencegahan

dampak negatif terhadap lingkungan sesuai dengan kondisi dan opsi?


1.12 Apakah telah dilakukan perencanaan perlindungan daerah tangkapan air dengan penghijauan atau dengan

membuat sumur resapan?


0 #DIV/0!

2.1 Apakah pedoman dan juknis terkait perencanaan (termasuk safeguard) sudah ada di tingkat masyarakat? Cek dokumen 0 #DIV/0!

2.2 Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan administrasi, pengelolaan keuangan, pengadaan

barang dan jasa, sebelum melaksanakan realisasi dana BLM ?

Cek jadwal pelatihan dan daftar

hadir0 #DIV/0!

2.3 Apakah media sosialisasi (spanduk dan poster pencairan, pengelolaan dana BLM dan kita berbeda) sudah

dipasang di tempat strategis?

Cek ke lokasi0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Lampiran 14

Lembar Uji PetikKUALITAS PERENCANAAN RKM

No Tujuan MetodeJawaban

1)

Total nilai 2)

% 3)

Mengetahui Pemenuhan

Substansi Proses

Perencanaan Kegiatan

Dana BLM

Rata-rata (2)


2

Rata-rata (1)


capacity building

(sosialisasi, coaching,

training)

14 UP Kualitas Perencanaan RKM.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah ada Berita Acara pembentukan Tim Pengadaan ? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.2 Apakah jumlah angggota Tim pengadaan sudah memenuhi kriteria (3 atau 5 orang)? Cek dokumen0 #DIV/0!

1.3 Apakah ada perempuan di dalam Tim Pengadaan? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.4 Apakah masyarakat mengetahui adanya pembentukan Tim Pengadaan ? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah Tim Pengadaan sudah memutakhirkan rencana pengadaan yang tercantum dalam

RKM dengan melakukan pengecekan harga di minimal 3 toko/pemasok?

Cek dokumen pengadaan

0 #DIV/0!

2.2 Apakah KKM dan Satlak hadir dalam rapat penentuan hasil survey harga? Cek dokumen pengadaan/daftar hadir 0 #DIV/0!

2.3 Apakah hasil survey harga ini sudah dibuatkan Berita Acara? Cek dokumen pengadaan 0 #DIV/0!

2.4 Apakah sudah dilakukan pertemuan dengan masyarakat untuk mensosialisasikan rencana

dan jadwal pengadaan barang dan jasa?


2.5 Apakah jadwal pengadaan barang dan jasa sudah diumumkan ditempat strategis/umum

(Kantor Desa, Poskamling, Tempat Ibadah)?

Cek tempat pengumuman ditempel 0 #DIV/0!

2.6 Apakah pembukaan penawaran/penentuan pemenang dilakukan dalam rapat yang dihadiri

KKM, BPSPAMS, Satlak, Tokoh Masyarakat, Fasilitator dan/atau KorKab?

Cek dokumen pengadaan/daftar hadir

0 #DIV/0!

2.7 Apakah jumlah peserta sudah mencerminkan persaingan sehat?

(Survey harga ke ≥ 3 toko/pemasok; Pemilihan Langsung diikuti oleh ≥ 3 pemasok;

Penunjukan Langsung ada justifikasi dari KorKab)?

Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir.

Cek pula beberapa anggota panitia

tentang pemahaman mereka0 #DIV/0!

2.8 Apakah pemenang yang ditunjuk adalah harga terendah yang sesuai spesifikasi? Bila

untuk Penunjukan Langsung: Apakah ada negosiasi harga?

Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir.

Cek pula beberapa anggota panitia

tentang pemahaman mereka0 #DIV/0!

2.9 Apakah dokumen-dokumen tersimpan dengan baik di KKM?

(Hasil survey harga, undangan, kontrak ditanda tangani dan bermeterai, dsb)

Cek dokumen pengadaan0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Lampiran 15

Lembar Uji PetikPENGADAAN BARANG/JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

No Tujuan Butir-butir Uji Petik MetodeJawaban

1)

Total nilai 2)

% 3)

Rata-rata (1)

Rata-rata (2)


Proses pembentukan Tim

Pengadaan

Proses Pengadaan

15 UP Pengadaan Barang-Jasa di tingkat Masyarakat.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1.1 Apakah setiap bangunan sarana air minum dan sanitasi telah dilengkapi bangunan

pelengkap (misal: saluran pipa masuk/keluar, pipa penguras, pipa peluap, pipa udara,

dan diberi penutup bagian atasnya serta dilengkapi lubang kontrol)?

Cek ke lokasi/lapangan

(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %

dari unit yang terbangun)

0 #DIV/0!

1.2 Apakah sarana air minum dan sanitasi yang dibangun dilengapi dengan SPAL dan

septick tank?




0 #DIV/0!

1.3 Apakah kualitas sarana air minum sesuai dengan spesifikasi teknis: jenis pipa SNI,

diameter & kedalaman pipa, kualitas beton?




0 #DIV/0!

1.4 Apakah disekitar lokasi sumber air telah dilakukan pelestarian lingkungan dengan

mempertahankan penghijauan, penanaman pohon baru atau pembuatan sumur resapan?




0 #DIV/0!

1.5 Apakah sarana yang dibangun tidak menimbulkan dampak negatif lingkungan (longsor,

banjir, pencemaran, dll.)?




0 #DIV/0!

1.6 Apakah sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) sudah ditempatkan dilokasi

yang mudah diakses oleh masyarakat umum (termasuk anak-anak dan masyarakat

berkebutuhan khusus/disable)?




0 #DIV/0!

1.7 Apakah BP-SPAMS telah terlibat dalam proses pelaksanaan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.8 Apakah iuran telah disosialisasikan oleh BP-SPAMS pada masyarakat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

1.9 Apakah BP-SPAMS telah merencanakan pelaksanaan SR? Cek daftar peminatan SR 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2.1 Apakah juknis pelaksanaan sudah ada di tingkat masyarakat? Cek dokumen 0 #DIV/0!

2.2 Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan teknik pembangunan sarana air

minum dan sanitasi sebelum melaksanakan konstruksi sarana air minum dan sanitasi?

Cek jadwal pelatihan dan daftar hadir0 #DIV/0!

2.3 Apakah media sosialisasi (poster spesifikasi teknis) sudah dipasang di tempat strategis? Cek lokasi0 #DIV/0!

2.4 Apakah dukungan Fasilitator dalam mendampingi (bimbingan teknis dan supervisi)

pelaksanaan kegiatan konstruksi cukup memadai?


0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :








capacity building

(sosialisasi, coaching,

training)

1

Lampiran 16

Lembar Uji Petik

KEGIATAN INFRASTRUKTUR SARANA AIR MINUM & SANITASI

No Tujuan % 3)

2

Rata-rata (1)

Mengetahui kualitas

Proses pelaksanaan dan

sarana yang

telah/sedang dibangun

Butir-butir Uji Petik MetodeJawaban

1)

Total nilai 2)

Rata-rata (2)


16 UP Kegiatan Infrastruktur SAM&S .xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah dilakukan pendampingan / monitoring oleh Tim/Komite bersama Sanitarian setelah pemicuan,

secara berkesinambungan untuk menuju ODF ?


1.2 Apakah pemicuan CLTS sudah dilakukan di semua dusun ? Cek dokumen Monitoring Tim/Komite 0 #DIV/0!

1.3 Apakah sudah ada perkembangan jumlah pembangunan jamban keluarga setelah dilakukan pemicuan

CLTS di setiap dusun/RW

Cek lapangan

(penilaian diberikan hanya untuk dusun-dusun yang sudah

dipicu)

0 #DIV/0!

1.4 Apakah Tim/Komite secara rutin melakukan pencatatan tentang perkembangan pembangunan jamban dan

perubahan perilaku BABS dengan menggunakan peta?


1.5 Apakah sudah ada "aturan warga" atau "aturan desa" yang memuat aturan atau sanksi terkait PHBS dan

stop BABs bagi warga setempat?


1.6 Apakah sudah ada Dusun yang mencapai SBS (ODF) Cek lapangan

(penilaian diberikan hanya untuk dusun-dusun yang sudah

dipicu)

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah petugas kesehatan (dokter, sanitarian, bidan) serta Kader/Tokoh Masyarakat /Tokoh Agama

melaksanakan agenda promosi/ penyuluhan kesehatan khususnya terkait STOP BABS dan CTPS kepada

masyarakat ?


0 #DIV/0!

2.2 Apakah dalam kegiatan promosi/penyuluhan yang dilakukan menggunakan media/alat peraga (gambar,

poster, lembar balik, spanduk) ?

Cek lapangan0 #DIV/0!

2.3 Apakah dalam penyuluhan kesehatan menggunakan seni tradisional dan media setempat ? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

2.4 Apakah ada data yang dapat digunakan untuk memantau perubahan kebiasaan CTPS (data awal/baseline

dan data perkembangan) ?

Cek dokumen 0 #DIV/0!

2.5 Apakah ada monitoring kualitas air secara berkala dan dicatat ? Cek dokumen 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

3 3.1 Apakah sarana Sanitasi yang tersedia di sekolah berfungsi dan digunakan oleh murid ? Cek lapangan 0 #DIV/0!

3.2 Apakah Sanitarian atau petugas Puskesmas lainnya (dokter, bidan, perawat) pernah melakukan promosi

kesehatan di sekolah ?

Wawancara dengan guru dan murid 0 #DIV/0!

3.3 Apakah Guru mempunyai bahan/materi atau referensi untuk kegiatan promosi/penyuluhan kesehatan di

sekolah?


3.4 Apakah ada poster/leaflet/slogan terkait kesehatan dan sanitasi yang dipasang di lingkungan sekolah ? Cek lapangan0 #DIV/0!

3.5 Apakah di sekolah ada agenda/jadwal tentang menjaga kesehatan lingkungan sekolah bagi siswa, seperti

merawat dan membersihkan sarana (siapa, mengerjakan apa, kapan, dll) ?

Wawancara dengan guru dan murid 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :








Rata-rata ( 3 )

Rata-rata ( 2 )

Untuk mengetahui

kegiatan promosi

kesehatan masyarakat

Lampiran 17

Lembar Uji PetikKEGIATAN HASIL PEMICUAN DAN PROMOSI KESEHATAN

No Tujuan Butir-butir Uji Petik Metode % 3)Jawaban

1)

Total nilai 2)

Rata-rata ( 1 )

Mengetahui hasil

pemicuan dan rencana

untuk mencapai ODF


promosi kesehatan dan

layanan HS di sekolah





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah disekeliling bangunan sarana air minum dan sanitasi bebas dari genangan air? Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %

dari unit yang terbangun)0 #DIV/0!

1.2 Apakah kualitas konstruksi sarana air minum terbangun sesuai dengan spesifikasi teknis

(penyambungan pipa, kedalaman penanaman pipa, tidak ada kebocoran, dll)


(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang

terbangun)

0 #DIV/0!

1.3 Apakah kualitas air minum yang diditribusikan tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna? Cek ke lokasi/lapangan dg pengamatan 0 #DIV/0!

1.4 Apakah debit air yang didistribusikan mencukupi (debit yang didistribusikan sesuai dengan

kebutuhan)?


1.5 Apakah sarana air minum dan sanitasi yang dibangun dapat berfungsi baik? Cek ke lokasi/lapangan


terbangun)

0 #DIV/0!

1.6 Apakah sarana air minum dan sanitasi dapat dimanfaatkan? Cek ke lokasi/lapangan


terbangun)

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2 2.1 Apakah telah dilakukan uji fungsi sarana oleh KKM, Fasilitator Teknis dan KorKab, serta

disaksikan oleh DPMU?

Cek berita acara uji fungsi0 #DIV/0!

2.2 Apakah sudah ada Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), termasuk laporan

realisasi fisik dan biaya proyek, as-built drawing, laporan pertanggungjawaban dana?

Cek dokumen LP2K0 #DIV/0!

2.3 Apakah sudah dilakukan serah terima kegiatan Pamsimas dari KKM kepada BPSPAMS untuk

pengelolaan?

Cek berita acara serah terima kegiatan0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

3 3.1 Apakah pelatihan O & M untuk BPSPAMS yang difasilitasi oleh ROMS sudah dilaksanakan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!

3.2 Apakah ada dokumen pedoman/panduan teknis yang menjadi panduan BPSPAMS untuk

pengelolaan sarana air minum dan sanitasi ?


3.3 Apakah BPSPAMS sudah memiliki AD/ART? Cek dokumen 0 #DIV/0!

3.4 Apakah BPSPAMS sudah memiliki administrasi pengelolaan keuangan (pembukuan)? Cek dokumen 0 #DIV/0!

3.5 Apakah ada mekanisme pemeliharaan dan pengoperasian sarana air minum dan sanitasi? Cek dokumen 0 #DIV/0!

3.6 Apakah mekanisme iuran yang sudah disepakati telah dilaksanakan secara rutin? Cek administrasi pembukuan 0 #DIV/0!

3.7 Apakah besaran iuran yang ditetapkan sudah mencukupi untuk biaya pengoperasian dan

pemeliharaan sarana?

Cek administrasi pembukuan0 #DIV/0!

3.8 Apakah ada rencana pengembangan sarana dalam rangka pelayanan maksimal, termasuk

peningkatan pelayanan menjadi SR?


0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :







Lampiran 18

Lembar Uji Petik

PENYELESAIAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR DAN OPERASI & PEMELIHARAAN

No Tujuan Butir-butir Uji Petik MetodeJawaban

1) Total nilai 2) %

3)

Mengetahui

penyelesaian


fisik sarana


substansi proses


O&P

Rata-rata (3)


Rata-rata (3)

Rata-rata (3)

Mengetahui kualitas fisik

sarana yang telah

dibangun

18 UP Penyelesaian Infrastruktur dan O&P.xlsx 1/1





A B C D E F G H I

1 1.1 Apakah kualitas sarana air minum masih berfungsi dan digunakan dengan baik? Cek ke lokasi/lapangan

(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling

50 % dari unit yang terbangun)

0 #DIV/0!

1.2 Apakah sarana sanitasi berfungsi dan digunakan dengan baik? Cek ke lokasi/lapangan

(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling

50 % dari unit yang terbangun)

0 #DIV/0!

1.3 Apakah ada peningkatan kualitas pelayanan air minum?

(misal: komunal menjadi SR)


1.4 Apakah ada peningkatan kualitas akses sanitasi?

(misal jamban sehat semi permanen menjadi jamban sehat permanen)


1.5 Apakah perilaku SBS masih dipertahankan (tidak ada masyarakat kembali ke kebiasaan BABS)? Wawancara responden 0 #DIV/0!

1.6 Apakah kegiatan promosi kesehatan dan sanitasi kepada masyarakat dan sekolah masih dilakukan (dapat

dilakukan oleh: BPSPAMS, Kader Kesehatan/Bidan Desa, Puskesmas/Sanitarian, Dinas Kesehatan atau

lainnya)?

Wawancara responden0 #DIV/0!

1.7 Apakah diterapkan mekanisme iuran untuk sarana air minum secara rutin? Cek dokumen 0 #DIV/0!

1.8 Apakah hasil iuran dapat memenuhi kebutuhan operasional dan pemeliharaan sarana? cek dokumen 0 #DIV/0!

1.9 Apakah ada pelaporan rutin kepada masyarakat mengenai pengelolaan keuangan? cek dokumen 0 #DIV/0!

1.10 Apakah dilakukan pengecekan terhadap fisik sarana, operasi dan pemeliharaan secara rutin oleh

BPSPAMS?

cek dokumen0 #DIV/0!

1.11 Apakah dilakukan pengecekan kualitas air secara rutin oleh BPSPAMS? cek dokumen 0 #DIV/0!

1.12 Apakah BPSPAMS melakukan pendataan capaian air minum dan sanitasi secara rutin (termasuk target

SBS)?

cek dokumen0 #DIV/0!

1.13 Apakah BPSPAMS merealisasikan rencana kerja di bidang air minum dan sanitasi (termasuk target SBS)? cek dokumen 0 #DIV/0!

1.14 Apakah ada upaya pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi melalui kemitraan (misal dengan

swasta atau pemda)?

wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau

Pemdes/kel)0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

2.1 Apakah ada pelatihan penguatan/tambahan yang diberikan kepada BPSPAMS untuk memperkuat kapasitas? wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau


2.2 Apakah ada dukungan/bimbingan teknis dari dinas terkait (misal: PU, PMD, Kesehatan, PDAM)? wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau


2.3 Apakah ada dukungan/bimbingan teknis dari asosiasi BPSPAMS kabupaten/kota? wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau


0 #DIV/0!

0 #DIV/0!


Keterangan :








substansi proses


Keberlajutan

Tujuan Metode

Lampiran 19

Jawaban 1)

No

Lembar Uji Petik TAHAP KEBERLANJUTAN

% 3)

Total nilai 2)Butir-butir Uji Petik

Rata-rata (2)

Rata-rata (1)

2



capacity building pada

tahapan Keberlanjutan

19 UP Keberlanjutan.xlsx 1/1

uji petik 2014 dan outline laporan - pamsimas

Documents