1/5

LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN : MEI 2015

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/(Kumpulan)

Jawatan:

NO AKAUN BANK

NAMA/ALAMAT BANK

NO. TELEFON BIMBIT

ALAMAT EMAIL

Gaji Pokok :

Pendapatan (RM) Elaun-elaun :

Jumlah : 0.00

Jenis/Model : HONDA CITY

Kenderaan No. Pendaftaran :

Kuasa (C.C.) 1.5 cc

Kelas Tuntutan : A (RM0.70)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

2/5

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Jarak Jumlah

Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat (KM) (RM)

14.01.12 10:15 am 11:10 am Dari rumah ke PPDJB arahan tugas-tugas rasmi bekerja lebih masa.

20

01.00 pm 02.05 pm 20

18.01.12 09:00 am 09:20 am 7

01:00 pm 01:30 pm 7

30.01.12 09:00 am 09:20 am 7

01:00 pm 01:30 pm 7

JUMLAH 68 RM0.00

Dari PPDJB balik ke rumah setelah tugas-tugas rasmi bekerja lebih masa selesai.

Dari PPDJB ke Jab. Pelajaran Negeri Johor untuk Mesy. Pelaksanaan Permohonan Perbelanjaan Kemudahan Perubatan KPM.

Dari Jab. Pelajaran Negeri Johor ke PPDJB setelah selesai mesyuarat di atas.

Dari PPDJB ke Jab. Pelajaran Negeri Johor untuk Mesy. J/kuasa Pengurusan Kewangan dan Akaun Suku Tahun Keempat.

Dari Jab. Pelajaran Negeri Johor ke PPDJB setelah selesai mesyuarat di atas.

3/5

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama : 68 km x 0.70 sen/km : RM 47.60

501 hingga 1,000 km : km x 0.45 sen/km : RM -

1,001 hingga 1,700 km : km x 0.40 sen/km : RM -

1,701 km dan seterusnya : km x 0.35 sen/km : RM -

JUMLAH RM 47.60

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Tanpa Resit ] :* RM -

Bas [Resit ] : RM -

Kereta Api [Resit ] : RM -

Feri [Resit ] : RM -

Lain-lain [Resit Tambang gantian kapal terbang 2 hala] ] : RM -

JUMLAH RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

1 x Elaun Makan sebanyak RM 40.00 /hari:RM 40.00

1 x Elaun Harian sebanyak RM 20.00 /hari:RM 20.00

JUMLAH RM 60.00

4/5

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

2 x Bayaran Sewa Hotel sebanyak RM 100.00 /hari:RM 200.00 [Resit disertakan ]

x Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM /hari:RM -

1 x Bayaran lojing sebanyak RM 45.00 /hari:RM 45.00

JUMLAH RM 245.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit ] : RM

Tempat Letak Kereta [Resit seperti dilampirkan ] : RM

Yuran Pendaftaran Kursus [ Resit No. ] : RM

Dobi [Resit ] : RM

Pos [Resit ] : RM

Telefon, Teleks, Faks, [Resit ] : RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantandan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM 352.60

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :[a] perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan

rasmi;

[b] tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

[c] perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 352.60 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

5/5

[d] panggilan telefon sebanyak RM - dibuat atas urusan rasmi; dan

[e] butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 05/06/2015 ……………………………………..

( Tandatangan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………………… ……………………………………. ( Tandatangan )

( Nama )

(Jawatan)b.p. Ketua Setiausaha/

Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI [JIKA ADA]

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan :-(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM(**) - potong mana yang tidak berkenaan

PENGESAHAN