7/25/2019 kardio sk 3

1/24

1

AIN FITRAH AULIA NUR

1102014008

SASBEL

1. Memahami dan Menjelaskan !R

1.1. Definisi

1.2. Epidemiologi

1.3. Etiologi

1.4. Faktor Resiko

1.5. Klasifikasi

1.6. Manifestasi Klinis

1.7. Patofisiologi

1.. Diagnosis dan DD

1.!. "atalaksana1.1#. Komplikasi

1.11. Prognosis

1.12. Pen$ega%an

7/25/2019 kardio sk 3

2/24

2

1. Memahami dan Menjelaskan !R

1.1. "e#inisi

Demam Rematik &'$(te R%e(mati$ Fe)er ata( 'RF* adala% pen+akit a(toim(n

+ang dapat m(n$(l setela% terinfeksi ,akteri strepto$o$$al gro(p ' +ang dapat

men+e,a,kan inflamasi pada -aringan pen+am,(ng ter(tama pada -ant(ngpersendian pem,(l(% dara% dan -aringan s(,k(tan.

Pen+akit /ant(ng Rematik adala% kelainan -ant(ng ak(t ata( kronis +ang ter-adi

karena %asil dari demam rematik. 0iasan+a men+erang pada ,agian kat(p dan dapat

mengara% kepada kelainan pada kat(p -ant(ng +ait( pen+empitan ata( ker(sakan pada

kat(p se$ara permanen. K%asn+a ker(sakan ter-adi pada kat(p mitral kat(p aorta

ata( ked(an+a.

1.2. E$idemi%l%&i

DR dapat ditem(kan disel(r(% d(nia dan mengenai sem(a (m(r nam(n serangan

pertama le,i% sering ter-adi pada (sia 515 ta%(n. /arang sekali men+erang di,aa% 5

ta%(n ata( diatas 5# ta%(n.

DR dan P/R mer(pakan masala% kese%atan di negaranegara ,erkem,ang dengan

tingkat kemiskinan dan kepadatan pend(d(k +ang tinggi. DR dan P/R adala%

pen+e,a, (tama kematian pen+akit -ant(ng (nt(k (sia di,aa% 4# ta%(n. Di

'meriksa erikat insiden DR ,erkisar #5 21##.### pend(d(k.

nsidensi demam rematik ma(p(n pen+akit -ant(ng rematik tela% men(r(n di

'merika erikat dan negara ma-( lainn+a. Pre)alensi pen+akit -ant(ng rematik di

'merika erikat k(rang dari ##5 per 1.### pop(lasi. Pen(r(nan insidensi

dipengar(%i ole% penem(an penisilin ata( per(,a%an )ir(lensi dari k(manStreptococcus.

e,alikn+a dengan negaranegara ma-( insidensi demam rematik dan pen+akit

-ant(ng rematik ,el(m men(r(n di negara ,erkem,ang. Perkiraan di sel(r(% d(nia

sekitar 53# -(ta anakanak dan deasa m(da mengalami pen+akit -ant(ng rematik

dan !#.### pasien meninggal aki,at pen+akit ini setiap ta%(nn+a.

Mor,iditas dan mortalitas pen+akit -ant(ng rematik mer(pakan pen+e,a, (tama

mor,iditas dari demam rematik dan ins(fisiensistenosis mitral di 'merika erikat

dan d(nia. 0eratn+a gangg(an kat(p dipengar(%i ole% -(mla% serangan demamrematik -angka akt( perm(laan pen+akit dan pem(laan terapi dan -enis kelamin

&anita le,i% sering dari pria*.

/enis kelamin pria sama dengan anita nam(n prognosis le,i% ,(r(k pada

anita daripada pria. 8sia (sia anakanak ratarata (sia 1# ta%(n ,isa -(ga ter-adi

pada orang deasa &2#9*.

1.'. E(i%l%&i

7/25/2019 kardio sk 3

3/24

3

K(man treptokok(s gr(p ' mer(pakan k(man +ang ter,an+ak menim,(lkan

tonsilofaringitis di mana -(ga men+e,a,kan demam re(matik. :ampir sem(a

treptokok(s gr(p ' adala% beta hemolitik.

nfeksi ter-adi apa,ila organisme melekat pada perm(kaan endokardi(m selama

episode ,akteremia. Pada ,e,erapa kas(s pen+e,a, infeksi %ematogen -elas sepertipada kas(s pemakai o,at terlarang intra)ena +ang men+(ntikkan ,a%an ter$emar

se$ara langs(ng ke dalam aliran dara%; infeksi di tempat lain ata( ria+at tindakan

gigi ,eda% ata( inter)ensi lainn+a &misal kateterisasi (rin* -(ga dapat men+e,a,kan

pen+e,aran k(man ke aliran dara%. ini; ,ila dilak(kan pemeriksaan atas 3 anti,odi ter%adap strepto$o$$(s maka

pada !5 9 kas(s demam re(matik pen+akit -ant(ng re(matik didapatkan peninggian

ata( le,i% anti,odi ter%adap strepto$o$$(s.

nfeksi Streptococcus beta-hemoliticusgr(p '.

Streptococcus -hemolyticus dikelompokkan men-adi ,e,erapa kelompok

serologis ,erdasarkan antigen polisakarida dinding sel. Kelompok serologis gr(p '

&Streptococcus pyogenes* dapat dikelompokkan lagi men-adi 13# -enis M t+pes dan

,ertangg(ng -aa, ter%adap se,agian ,esar infeksi pada man(sia. :an+a faringitis

+ang dise,a,kan ole% Streptococcus gr(p ' +ang di%(,(ngkan dengan

etiopatogenesis demam rematik dan pen+akit -ant(ng rematik. Streptococcusgr(p '

mer(pakan k(man (tama pen+e,a, faringitis dengan p(n$ak insiden pada anakanak

(sia 15 ta%(n.

M%)#%l%&i dan iden(i#ikasi

K(man ,er,ent(k ,(lat ata( ,(lat tel(r kadang men+er(pai ,atang ters(s(n

,erderet seperti rantai. Pan-ang rantai ,er)ariasi dan se,agian ,esar ditent(kan ole%

faktor lingk(ngan. Rantai akan le,i% pan-ang pada media $air di,anding pada media

padat. Pada pert(m,(%an t(a ata( k(man +ang mati sifat gram positifn+a akan %ilang

7/25/2019 kardio sk 3

4/24

4

dan men-adi gram negatif trepto$o$$(s terdiri dari kok(s +ang ,erdiameter #51

Am. Dalam ,ent(k rantai +ang k%as kok(s agak meman-ang pada ara% s(m,( rantai.

Streptococcuspatogen -ika ditanam dalam per,eni%an $air ata( padat +ang $o$ok

sering mem,ent(k rantai pan-ang +ang terdiri dari ,(a% kok(s ata( le,i%.

trepto$o$$(s +ang menim,(lkan infeksi pada man(sia adala% gram positif tetapi

)arietas tertent( +ang diasingkan dari tin-a man(sia dan -aringan ,inatang ada

+ang gram negatif. Pada per,eni%an +ang ,ar( k(man ini positif gram ,ila

per,eni%an tela% ,er(m(r ,e,erapa %ari dapat ,er(,a% men-adi negatif gram. "idak

mem,ent(k spora ke$(ali ,e,erapa strain +ang %id(pn+a saprofitik. =erakn+a

negatif. train +ang )ir(len mem,(at sel(,(ng +ang mengand(ng hyaluronic acid dan

M type specific protein.

Pen+e,a, ter-adin+a pen+akit -ant(ng re(matik diperkirakan adala% reaksi

a(toim(n &keke,alan t(,(%* +ang dise,a,kan ole% demam re(matik. 'gen pen+e,a,

adala% infeksi trepto$o$$(s ,eta %emol+ti$(s gro(p ' pada tenggorok selal(

menda%(l(i ter-adin+a demam re(matik ,aik pada serangan (tama ata( pada

serangan (lang.

1.4. Fak(%) Resik%

Faktor predisposisi DR dan P/R adala%

1 Ria+at infeksi Streptococcusse,el(mn+a

2 =enetik le,i% sering pada kem,ar monoBigotik dan ,er%(,(ngan dengan antigen

:@'

3 Kemiskinan dan kepadatan pend(d(k

4 8sia !#9 serangan DR pertama pada (sia 515 ta%(n

5 istem im(n

Faktorfaktor pada indi)id(

1 Faktor genetik

'dan+a antigen limfosit man(sia &:@'* +ang tinggi. :@' ter%adap demam rematik

men(n-(kkan %(,(ngan dengan aloantigen sel 0 spesifik dikenal dengan anti,odi

monoklonal dengan stat(s re(matik(s.

2 /enis kelaminDemam re(matik sering didapatkan pada anak anita di,andingkan dengan anak laki

laki. "etapi data +ang le,i% ,esar men(n-(kkan tidak ada per,edaan -enis kelamin

meskip(n manifestasi tertent( m(ngkin le,i% sering ditem(kan pada sat( -enis

kelamin.

3 =olongan etnik dan ras

Data di 'merika 8tara men(n-(kkan ,a%a serangan pertama ma(p(n (lang demam

re(matik le,i% sering didapatkan pada orang k(lit %itam di,anding dengan orang k(lit

p(ti%.

4 8m(r

8m(r agakn+a mer(pakan faktor predisposisi terpenting pada tim,(ln+a pen+akit

-ant(ng re(matik. Pen+akit ini paling sering mengenai anak (m(r antara 515 ta%(ndengan p(n$ak sekitar (m(r ta%(n. "idak ,iasa ditem(kan pada anak antara (m(r 3

7/25/2019 kardio sk 3

5/24

5

5 ta%(n dan sangat -arang se,el(m anak ,er(m(r 3 ta%(n ata( setela% 2# ta%(n.

Distri,(si (m(r ini dikatakan ses(ai dengan insidens infeksi strepto$o$$(s pada anak

(sia sekola%. "etapi MarkoitB menem(kan ,a%a penderita infeksi strepto$o$$(s

adala% mereka +ang ,er(m(r 26 ta%(n.

5 Reaksi a(toim(n

Dari penelitian ditem(kan adan+a kesamaan antara polisakarida ,agian dinding selstreptokok(s ,eta %emolitik(s gro(p ' dengan glikoprotein dalam kat(, m(ngkin ini

mend(k(ng ter-adin+a miokarditis dan )al)(litis pada re(matik fe)er.

Faktorfaktor lingk(ngan

1 Keadaan sosial ekonomi +ang ,(r(k

M(ngkin ini mer(pakan faktor lingk(ngan +ang terpenting se,agai predisposisi (nt(k

ter-adin+a demam re(matik. nsidens demam re(matik di negaranegara +ang s(da%

ma-( -elas men(r(n se,el(m era anti,iotik termas(k dalam keadaan sosial ekonomi

+ang ,(r(k sanitasi lingk(ngan +ang ,(r(k r(ma%r(ma% dengan peng%(ni padat

renda%n+a pendidikan se%ingga pengertian (nt(k segera mengo,ati anak +ang

menderita sakit sangat k(rang; pendapatan +ang renda% se%ingga ,ia+a (nt(k

peraatan kese%atan k(rang dan lainlain. em(a %al ini mer(pakan faktorfaktor

+ang mem(da%kan tim,(ln+a demam re(matik.

2 klim dan geografi

Demam re(matik mer(pakan pen+akit kosmopolit. Pen+akit ter,an+ak didapatkan

didaera% +ang ,eriklim sedang tetapi data ak%irak%ir ini men(n-(kkan ,a%a daera%

tropis p(n memp(n+ai insidens +ang tinggi le,i% tinggi dari +ang did(ga sem(la.

Didaera% +ang letakn+a agak tinggi agakn+a insidens demam re(matik le,i% tinggi

daripada didataran renda%.

3 C(a$a

Per(,a%an $(a$a +ang mendadak sering mengaki,atkan insidens infeksi sal(ran nafas

,agian atas meningkat se%ingga insidens demam re(matik -(ga meningkat.

1.*. +lasi#ikasi

Men,),( $e)jalanan $en-aki(

S(adi,m I

tadi(m ini ,er(pa infeksi sal(ran napas ,agian atas ole% k(man ,eta

trepto$o$$(s %emol+ti$(s gr(p '. Kel(%an ,iasan+a ,er(pa demam ,at(k rasa sakitakt( menelan tidak -arang disertai m(nta% dan ,a%kan pada anak ke$il dapat ter-adi

diare. Pada pemeriksaan fisik sering didapatkan eks(dat di tonsil +ang men+ertai tanda

tanda peradangan lainn+a. Kelen-ar geta% ,ening s(,mandi,(lar seringkali mem,esar.

nfeksi ini ,iasan+a ,erlangs(ng 24 %ari dan dapat sem,(% sendiri tanpa pengo,atan.

Para peneliti men$atat 5#!#9 ria+at infeksi sal(ran napas ,agian atas pada penderita

demam re(matikpen+akit -ant(ng re(matik +ang ,iasan+a ter-adi 1#14 %ari se,el(m

manifestasi pertama demam re(matikpen+akit -ant(ng re(matik.

S(adi,m II

7/25/2019 kardio sk 3

6/24

6

tadi(m ini dise,(t -(ga periode laten iala% masa antara infeksi trepto$o$$(s

dengan perm(laan ge-ala demam re(matik ,iasan+a periode ini ,erlangs(ng 13 mingg(

ke$(ali korea +ang dapat tim,(l 6 mingg( ata( ,a%kan ,er,(lan,(lan kem(dian.

S(adi,m III

Mer(pakan fase ak(t demam re(matik saat tim,(ln+a ,er,agai manifestasi klinik

demam re(matikpen+akit -ant(ng re(matik. Manifestasi klinik terse,(t dapat

digolongkan dalam ge-ala peradangan (m(m &ge-ala minor* dan manifestasi spesifik

&ge-ala ma+or* demam re(matikpen+akit -ant(ng re(matik.

S(adi,m I

Dise,(t -(ga stadi(m inaktif. Pada stadi(m ini penderita demam re(matik tanpa kelainan

-ant(ng ata( penderita pen+akit -ant(ng re(matik tanpa ge-ala sisa kat(p tidak

men(n-(kkan ge-ala. Pada penderita pen+akit -ant(ng re(matik dengan ge-ala sisa

kelainan kat(p -ant(ng ge-ala +ang tim,(l ses(ai dengan -enis serta ,eratn+a kelainan.Pada fase ini ,aik penderita demam re(matik ma(p(n pen+akit -ant(ng re(matik

seakt(akt( dapat mengalami reakti)asi pen+akitn+a.

Men,),( !enis en-aki(

Ins,#isiensi Mi()al /Re&,)&i(asi Mi()al

ns(fisiensi mitral mer(pakan lesi +ang paling sering ditem(kan pada masa anak

anak dan rema-a dengan P/R kronik. Pada keadaan ini ,isa -(ga ter-adi pemendekan

kat(p se%ingga da(n kat(p tidak dapat tert(t(p dengan semp(rna. Pen(t(pan kat(p mitral

+ang tidak semp(rna men+e,a,kan ter-adin+a reg(rgitasi dara% dari )entrikel kiri ke

atri(m kiri selama fase sistol. Pada kelainan ringan tidak terdapat kardiomegali karena,e,an )ol(me ma(p(n ker-a -ant(ng kiri tidak ,ertam,a% se$ara ,ermakna. :al ini ,isa

dikatakan ,a%a ins(fisiensi mitral mer(pakan klasifikasi ringan karena tidak terdapat

kardiomegali +ang mer(pakan sala% sat( ge-ala gagal -ant(ng."andatanda fisik

ins(fisiensi mitral (tama tergant(ng pada kepara%ann+a. Pada pen+akit ringantanda

tanda gagal -ant(ng tidak akan ada. Pada ins(fisiensi ,erat terdapat tandatanda gagal

-ant(ng kongestif kronis melip(ti kelela%an lema% ,erat ,adan t(r(n p($at.

S(en%sis Mi()al

tenosis mitral mer(pakan kelainan kat(p +ang paling sering diaki,atkan ole%

P/R. Perlekatan antar da(nda(n kat(p selain dapat menim,(lkan ins(fisiensi mitral

&tidak dapat men(t(p semp(rna* -(ga dapat men+e,a,kan stenosis mitral &tidak dapat

mem,(ka semp(rna*. ni akan men+e,a,kan ,e,an -ant(ng kanan akan ,ertam,a%

se%ingga ter-adi %ipertrofi )entrikel kanan +ang dapat men+e,a,kan gagal -ant(ng kanan.

Dengan ter-adin+a gagal -ant(ng kanan stenosis mitral termas(k ke dalam kondisi +ang

,erat

Ins,#isiensi A%)(a /Re&,)&i(asi A%)(a

P/R men+e,a,kan sekitar 5#9 kas(s reg(rgitasi aorta. Pada se,agian ,esar kas(s

ini terdapat pen+akit kat(p mitralis serta stenosis aorta. Reg(rgitasi aorta dapat

dise,a,kan ole% dilatasi aorta+ait( pen+akit pangkal aorta. Kelainan ini dapat ter-adi

se-ak aal per-alanan pen+akit aki,at per(,a%anper(,a%an +ang ter-adi setela% prosesradang rematik pada kat(p aorta. ns(fisiensi aorta ringan ,ersifat asimtomatik. >le%

7/25/2019 kardio sk 3

7/24

7

karena it( ins(fisiensi aorta -(ga ,isa dikatakan se,agai klasifikasi P/R +ang ringan.

"etapi apa,ila penderita P/R memiliki ins(fisiensi mitral dan ins(fisiensi aorta maka

klasifikasi terse,(t dapat dikatakan se,agai klasifikasi P/R +ang sedang. :al ini dapat

dikaitkan ,a%a ins(fisiensi mitral dan ins(fisiensi aorta memiliki pel(ang (nt(k men-adi

klasifikasi ,erat karena dapat men+e,a,kan gagal -ant(ng.

S(en%sis a%)(a

tenosis aorta adala% o,str(ksi aliran dara% dari )entrikel kiri ke aorta dimana

lokasi o,str(ksi dapat ter-adi di )al)(ler s(pra)al)(ler dan s(,)al)(ler. =e-alage-ala

stenosis aorta akan dirasakan penderita setela% pen+akit ,er-alan lan-(t termas(k gagal

-ant(ng dan kematian mendadak. Pemeriksaan fisik pada stenosis aorta +ang ,erat

didapatkan tekanan nadi men+empit dan lon-akan den+(t arteri melam,at.

1.. Mani#es(asi +linis

1. 'rtritis

'dala% ge-ala ma+or +ang sering ditem(kan pada demam rematik ak(t. endi+ang dikenai ,erpinda%pinda% tanpa $a$at +ang ,iasan+a dala% sendi ,esar seperti

l(t(t pergelangan kaki pa%a lengan pangg(l sik( dan ,a%(. M(n$(ln+a ti,ati,a

dengan rasa n+eri +ang meningkat 1224 -am +ang diik(ti dengan reaksi radang.

7/25/2019 kardio sk 3

8/24

8

ditem(kan pada a-a% dan anggotaanggota gerak t(,(% +ang ,iasan+a (nilateral.

Dan gerakan ini meng%ilang saat tid(r.

4. Eritema Marginat(m

Ditem(kan kirakira 59 dari pasien demam rematik dan ,erlangs(ng

,ermingg(mingg( dan ,er,(lan,(lan. "idak n+eri dan tidak gatal.

5.

7/25/2019 kardio sk 3

9/24

9

5

7/25/2019 kardio sk 3

10/24

10

Proses sensitasi akan memi$( sekresi anti,odi ter%adap protein M ole% sel

plasma akti)asi sel " men-adi sel " efektor dan sel memori ter%adap antigen protein

M. Perl( diketa%(i ,a%a didalam t(,(% kita protein M -(ga dimiliki ole% -aringan

ikat k(lit P sendi sarkolema dan m+osin -ant(ng aki,atn+a selain men+erang

k(man =' selsel spesifik terse,(t men+erang -aringan sendiri &'(toim(nitas*aki,atn+a ter-adi ker(sakan -aringan dan m(n$(l manifestasi DR.'pa,ila DR tidak

7/25/2019 kardio sk 3

11/24

11

segera diatasi maka proses le,i% lan-(t adala% kelainan +ang ter-adi pada kat(p +ang

dise,(t se,agai Pen+akit /ant(ng Re(matik P/R.

*.2. "ia&n%sis dan ""

+)i(e)ia dia&n%sis ",ke( !%nes -an& di)e3isi %leh AHA

Ma-%) Min%)

KarditisDemam

Poliartritis migrans'rtralgia dan m+algia

K%orea'nemia

Eritema marginat(m'noreksia dan pen(r(nan 00

7/25/2019 kardio sk 3

12/24

12

ole% respirasi ata( posisi. ns(fisiensi mitral ,er%(,(ngan dengan disf(ngsi kat(p

$%orda tendineae dan m(sk(l(s papilaris.

M(rm(r diastolik apikal &-(ga dikenal se,agai m(rm(r Care+Coom,s*

"erdengar dengan karditis aktif dan men+ertai ins(fisiensi mitral para%.

Mekanisme (nt(k m(rm(r ini adala% stenosis mitral relatif ,ergant(ng pada ,esar)ol(me aliran reg(rgitasi +ang melintasi kat(p mitral selama pengisian )entrikel.

M(rm(r -enis ini terdengar -elas dengan ,el stetoskop pada pasien dengan posisi

lateral kiri dan nafas saat ekspirasi.

0asal m(rm(r diastolik

'dala% m(rm(r diastolik aal reg(rgitasi aorta dan ,ernada tinggi dapat

terdengar -elas sepan-ang per,atasan stern(m kanan atas dan midsternalis kiri

setela% ekspirasi +ang dalam dengan posisi pasien $ondong ke depan.

eme)iksaan $en,njan&

Pemeriksaan la,oratori(m

K(lt(r tenggorokan

"em(an k(lt(r tenggorokan (nt(k Streptococcus hemolitic grup A ,iasan+a

negatif dengan ge-ala saat demam rematik ata( pen+akit -ant(ng rematik m(n$(l.

8pa+a %ar(s dilak(kan (nt(k mengisolasi organisme se,el(m mem(lai terapi

anti,iotik (nt(k mem,ant( mengkonfirmasi diagnosis dari faringitis streptokok(s.

Rapid antigen dete$tion test

"es ini mem(ngkinkan deteksi $epat antigen Streptococcus hemolitic grup Adanmem(ngkinkan diagnosis faringitis streptokok(s dan inisiasi terapi anti,iotik.

Karena tes deteksi antigen $epat memiliki spesifisitas le,i% dari !5 9 tetapi

sensiti)itas %an+a 6#!# 9 k(lt(r tenggorokan %ar(s diperole% dalam

%(,(ngann+a dengan tes ini.

'nti,odi 'ntistrepto$o$$al

=am,aran klinis demam rematik dim(lai pada saat kadar anti,odi

antistrepto$o$$al ,erada di p(n$ak demam. Dengan demikian tes anti,odi

antistrepto$o$$al ,erg(na (nt(k mengkonfirmasikan Streptococcus hemolitic

grup A. "ingkat tinggi dari anti,odi antistrepto$o$$al ,erg(na ter(tama pada

pasien +ang %adir dengan $%orea se,agai sat(sat(n+a kriteria diagnostik.ensiti)itas (nt(k infeksi ,ar(,ar( ini dapat ditingkatkan dengan meng(-i

,e,erapa anti,odi. "iter anti,odi %ar(s diperiksa pada inter)al 2 mingg( (nt(k

mendeteksi titer meningkat.

'nti,odi antistrepto$o$$al ekstrasel(ler +ang paling (m(m di(-i melip(ti

antistreptol+sin > &'>* antideo?+ri,on($lease &D

7/25/2019 kardio sk 3

13/24

13

glomer(lonefritis ak(t. :asil 'nti%+al(ronidase sering a,normal pada pasien

demam rematik dengan tingkat titer '> normal dan akan naik le,i% aal dan

,erta%an le,i% lama dari peningkatan titer '> selama demam rematik.

Fase ak(t reaktan

Protein dan la-( endap Creaktif meningkat pada demam rematik karena sifat

inflamasi dari pen+akit. Ked(a tes memiliki sensiti)itas +ang tinggi tetapispesifisitas renda% (nt(k demam rematik. Mereka dapat dig(nakan (nt(k

memanta( resol(si peradangan mendeteksi kekam,(%an saat mengons(msi

aspirin ata( mengidentifikasi kekam,(%an pen+akit.

'nti,odi reaktif -ant(ng

"ropom+osin meningkat pada demam rematik ak(t.

8-i deteksi $epat (nt(k D17

"eknik imm(nofl(ores$en$e ini (nt(k mengidentifikasi penanda sel 0 D17

positif pada !#9 pasien dengan demam rematik. ni m(ngkin ,erg(na (nt(k

mengidentifikasi pasien +ang ,erisiko (nt(k terkena demam rematik.

Pemeriksaan radiologi

Roentgenografi dada

Kardiomegali kongesti par( dan tem(an lain +ang ses(ai dengan gagal -ant(ng

dapat terli%at pada radiografi dada. 0ila pasien mengalami demam dan gangg(an

pernapasan radiografi dada mem,ant( mem,edakan gagal -ant(ng aki,at

pne(monia rematik.

am5a) 2. Kardiomegali

Dopplere$%o$ardiogram

Dalam pen+akit -ant(ng rematik ak(t Dopplere$%okardiografi mengidentifikasidan meng%it(ng ins(fisiensi kat(p dan disf(ngsi )entrikel. Dengan karditis ringan

reg(rgitasi mitral dapat %adir selama pen+akit fase ak(t tetapi sem,(% dalam

,e,erapa mingg( ata( ,(lan. e,alikn+a pasien dengan karditis sedang %ingga

para% memiliki mitral persisten danata( reg(rgitasi aorta.

Fit(r e$%o$ardiograp%i$ +ang paling penting dari reg(rgitasi mitral dari )al)(litis

rematik ak(t adala% dilatasi ann(l(s peman-angan korda ke anterior leaflet dan

reg(rgitasi mitral mengara% ke posterolateral.

elama demam rematik ak(t )entrikel kiri sering mele,ar. Dengan demikian

,e,erapa a%li -ant(ng per$a+a ,a%a ins(fisiensi kat(p &dari endokarditis*

disf(ngsi miokard &dari miokarditis* adala% pen+e,a, dominan gagal -ant(ng

pada demam rematik ak(t.

7/25/2019 kardio sk 3

14/24

14

Pada pen+akit -ant(ng rematik kronis e$%o$ardiograp%+ dapat dig(nakan (nt(k

mela$ak perkem,angan stenosis kat(p dan dapat mem,ant( menent(kan akt(

(nt(k inter)ensi ,eda%. C(spis dari kat(p +ang terkena men-adi dif(s mene,al

dengan f(si komis(ra dan korda tendinea. Peningkatan e$%odensit+ kat(p mitral

dapat menandakan kalsifikasi.

am5a) '. istolik ns(fisiensi Mitral

"ampilan parasternal longa?is men(n-(kkan ins(fisiensi sistolik mitral denganpan$aran k%as dengan pen+akit -ant(ng rematik &pan$aran ,ir( mem,entang dari

)entrikel kiri ke atri(m kiri*. Pan$aran ini ,iasan+a diara%kan ke dinding lateral

dan posterior. &@G )entrikel kiri @' atri(m kiri 'o aorta RG )entrikel

kanan*.

am5a) 4. Diastolik ns(fisiensi 'orta

"ampilan parasternal longa?is men(n-(kkan diastolik ins(fisiensi aorta memiliki

pan$aran k%as diamati dengan pen+akit -ant(ng rematik &pan$aran mera%

mem,entang dari aorta ke )entrikel kiri*. &@G )entrikel kiri @' atri(m kiri

'o aorta RG )entrikel kanan*.

"%e Horld :eart Federation tela% mener,itkan pedoman (nt(k mengidentifikasi

indi)id( dengan pen+akit rematik tanpa ria+at +ang -elas dari demam rematik

ak(t. 0erdasarkan gam,aran 2 dimensi &2D* dan p(lsasi dan arna Dopplerpasien di,agi men-adi 3 kategori pen+akit -ant(ng rematik +ang pasti pen+akit

-ant(ng rematik dan normal. 8nt(k pasien anakanak &didefinisikan pada (siaI2#

ta%(n*.

/ant(ng kateterisasi

Pada pen+akit -ant(ng rematik ak(t prosed(r ini tidak diindikasikan. Pada

pen+akit kronis kateterisasi -ant(ng tela% dilak(kan (nt(k menge)al(asi pen+akit

kat(p mitral dan aorta.

=e-ala postkaterisasi termas(k perdara%an n+eri m(al dan m(nta% dan o,str(ksi

arteri ata( )ena dari trom,osis ata( spasme. Komplikasi m(ngkin termas(k

ins(fisiensi mitral setela% dilatasi ,alon kat(p mitral takiaritmia ,radiaritmia danokl(si pem,(l(% dara%.

7/25/2019 kardio sk 3

15/24

15

EK=

Pada EK= takikardia sin(s paling sering men+ertai pen+akit -ant(ng rematik

ak(t. "idak ada korelasi antara ,radikardi dan tingkat kepara%an karditis.

"ingkat pertama atrio)entrik(lar &'G* ,lo$k &perpan-angan inter)al PR* diamati

pada ,e,erapa pasien dengan pen+akit -ant(ng rematik. Kelainan ini m(ngkinterkait dengan peradangan miokard lokal +ang meli,atkan 'G node ata( )ask(litis

+ang meli,atkan arteri nodal 'G. 0lok 'G tingkat pertama adala% penem(an +ang

spesifik dan tidak ,ole% dig(nakan se,agai kriteria (nt(k diagnosis pen+akit

-ant(ng rematik. Ke,eradaann+a tidak ,erkorelasi dengan perkem,angan pen+akit

-ant(ng rematik kronis.

"ingkat d(a &intermittent* dan tingkat tiga &lengkap* 'G ,lok dengan

perkem,angan )entrikel ,er%enti tela% di-elaskan. 0lok -ant(ng dalam pengat(ran

demam rematik ,agaimanap(n ,iasan+a sem,(% dengan sisa proses pen+akit.

Ketika demam rematik ak(t dikaitkan dengan perikarditis ele)asi segmen "

dapat %adir dan ke,an+akan pada lead aGF dan G4G6.

1 'namnesis kel(%an demam menggigil sesak nafas ,at(k n+eri dada m(al

m(nta% pen(r(nan 00 dan n+eri otot ata( sendi.

2 Pemeriksaan fisik fenomena em,oli splenomegali $l(,,ing finger &k(k(

men$(at ke atas karena penam,a%an -aringan ikat didasar k(k( aki,at %ipoksia

kronik* petekie >slers node /anea+ lesions Rot% spots dan m(rm(r.

M(rm(r +ang terdengar pada keterli,atan kat(p trik(spid terdengar -elas saat

inspirasi ,er(pa ,loing %olosistolik pada garis sternal kiri ,aa% &Ri)ello

Car)allo mane()er*.Pada E kat(p trik(spid 3#5#9 terdengar m(rm(r. edangkan E kat(p mitral

m(rm(r ditem(kan J!#9 pasien.

3 K(lt(r dara% diam,il pada saat s(%( t(,(% tinggi k(lt(r dilak(kan se,an+ak 3

kali dengan inter)al minimal 1 -am. 0ila dalam k(lt(r ditem(kan M> pen+e,a,

maka %asil akan positif dan sangat mend(k(ng diagnosis E.

4 Ekokardiografi sangat ,erg(na ,ila k(lt(r dara% negatif ata( ,akteremia

persisten +ang s(m,er infeksin+a ,el(m diketa%(i. Diagnosis pasti dapat

ditegakkan dengan menem(kan )egetasi pada kat(p.Ekokardiografi transesofageal &E$%oDoppler* le,i% terpili% di,anding

transtorakal karena sensiti)itas dan spesifitas 1##9 dan !11##9 dapat

mem,ant( diagnosa E pada pasien komplikasi seperti PP>K ata( kat(p prostetik.

7/25/2019 kardio sk 3

16/24

16

Perforasi kat(p mitral dan reg(rgitasi aorta pada pasien

' Pemerikasaan dara% r(tin

1 :, renda%2 @e(kositosis

3 @ED meningkat

0 'nalisis (rin

:emat(ria dg protein(ria

C K(lt(r dara% &penting pada pasien panas dengan lesi di -ant(ng*

1 Pemeriksaan 3? ,ert(r(tt(r(t dg inter)al minimal 1 -am

2 ampel dara% )ena dan arteri &5ml le,i% ,aik 1# ml pada

deasa*

3 Pengg(na anti,iotik dik(lt(r 244 -am,ila masi% negatifdi(lang 1 mingg( kem(dian

4 "erdiri 1 ,otol k(man anaero, dan 1 ,otol k(man aero,

dien$erkan dalam ,rot% media

"ia&n%sis Bandin&

1 'ppendi$itis

8s(s ,(nt( adala% ak%ir dari str(kt(r t(,(lar dari sek(m. 'pendisitis mer(pakan

%asil dari peradangan ak(t (s(s ,(nt( dengan ge-ala sakit per(t +ang %e,at seperti

+ang dialami pada pen+akit -ant(ng koroner. Pada pen+akit -ant(ng rematik ter-adiperadangan mikro)ask(ler mesenterika ak(t sedangkan pada appendi$itis

peradangan pada appendi?.

2 Dilatasi kardiomiopati

pen+akit progresif otot -ant(ng +ang ditandai dengan pem,esaran r(ang )entrikel

dan disf(ngsi kontraktil dengan pene,alan dinding )entrikel kiri &@G*. Gentrikel

kanan -(ga dapat mele,ar dan disf(ngsional. Dilatasi Cardiom+opat%+ adala%

pen+e,a, paling (m(m ketiga gagal -ant(ng dan alasan +ang paling sering (nt(k

transplantasi -ant(ng. =e-ala +ang sering tim,(l +ait( kelela%an D+spnea saat

akti)itas sesak napas >rtopnea %ampir sama dengan pen+akit -ant(ng rematik.

3 Co$$idioidom+$osis

7/25/2019 kardio sk 3

17/24

17

Dise,a,kan ole% Co$$idioides immitis -am(r asli tana% di an /oa(in Galle+ of

California dan dengan C.posadasii. =e-ala +ang tim,(l seperti demam ,at(k

n+eri dada sesak napas eritema.

4 Kaasaki disease

Pen+akit Kaasaki &KD* adala% sindrom )ask(litis demam ak(t anak (sia dinimeskip(n memiliki prognosis +ang ,aik dengan pengo,atan dapat men+e,a,kan

kematian karena adan+a ane(risma arteri koroner &C''* dalam persentase pasien

+ang sangat ke$il. =e-alan+a ,er(pa miokarditis dan perikarditis sama dengan

pen+akit -ant(ng rematik. '

7/25/2019 kardio sk 3

18/24

18

'nti,iotik

a Peni$illin GK

Fa)mak%dinamik meng%am,at ,iosintesis dinding sel m($opeptida.

0a$teri$idal melaan organisme sensitif apa,ila konsentrasin+a

terpen(%i dan sangat efektif selama fase m(ltiplikasi aktif.

Konsentrasi inadek(at %an+a mengaki,atkan efek ,akteriostatik.Fa)mak%kine(ik dikons(msi pada saat per(t kosong. Mengalami

meta,olime %epati$. Dieksresi di (rin.

+%n()aindikasi 'lergi penisilin $ep%alosporin ata( imipenem.

E#ek sam$in& diare na(sea oral $andidiasis m(nta% anemia.

, Peni$illin = ,enBat%inepen$illine = pro$aine

Fa)mak%dinamik menggangg( sintesis dinding sel m($opeptide

pada fase m(ltiplikasi aktif ,ersifat ,a$teri$idal.

Fa)mak%kine(ik Meta,olisme 3#9 di %ati.

E#ek Sam$in& 8rtikaria ser(m si$kness like skin ras%es.

+%n()aindikasi :ipersensiti)itas

$ Er+t%rom+sin

Fa)mak%dinamik meng%am,at pert(m,(%an ,akteri dengan

mem,lok disosiasi peptid+l tR

7/25/2019 kardio sk 3

19/24

19

Fa)mak%dinamik meng%am,at sintesis prostaglandin dengan

siklooksigenase meng%am,at agregasi platelet memiliki antipiretik

dan akti)itas analgesik.

Fa)mak%kine(ik Meta,olisme di %ati ekskresi di (rin keringat

sali)a dan fe$es.

E#ek Sam$in& angioedema ,ronkospasme = pain(lserasipendara%an %epatotoksik.

+%n()aindikasi %ipersensiti)itas aspirin ata( di,agi 3 ata 4 kali per %ari tidak mele,i%i 3

g%ari. 'nak J12 ta%(n sama seperti orang deasa

4. Er+t%rom+$in

Mer(pakan D>C (nt(k pasien +ang alergi ter%adap penisilin.

Dosis deasa 1 g%ari P> di,agi 4 dosis selama 1# %ari

'nakanak 3#5# mgkg%ari P> di,agi 4 dosis selama 1# %ari

'Bit%rom+$in

5. 'Bit%rom+$in dapat di,erikan pada pasien +ang alergi ter%adap penisilin.Deasa 5## mg pada %ari pertama diik(ti 25# mg%ari (nt(k 4 %ari ,erik(tn+a.

7/25/2019 kardio sk 3

20/24

20

'nakanak 1# mgkg pada %ari pertama diik(ti 5 mgkg%ari (nt(k 4 %ari

,erik(tn+a

65a(7%5a( an(i in#lamasi

>,at anti inflamasi di,erikan (nt(k mengo,ati inflamasi dan meng%ilangakan rasan+eri dengan dera-at ringan %ingga sedang. 0ila ter-adi karditis +ang disertai dengan

kardiomegali ata(p(n gagal -ant(ng kongestif maka inflamasi %ar(s diatasi dengan

kortikosteroid &prednison*.

1. 'spirin

Dosis deasa 6 g%ari P> selama 2 ,(lan ata( sampai ER &Erithrocyte

Sedimentation Rate* kem,ali normal

'nakanak #1## mgkg%ari selama 2 ,(lan ata( sampai ER kem,ali normal

2. >' &Parillo 2#1#; Meador 2##!*.

Dosis di tapering off5 mg setiap 23 %ari setela% 23 mingg( pem,erian &Poestika

astroamid-o-o 1!!* ata( 259 setiap mingg( setela% pemakaian selama 23

mingg(

4. 2 ata( 3 kali per %ari

'nakanak I3 ta%(n tidak di,erikan

312 ta%(n #.25#.5 mg%ari 2 ata( 3 kali per %ari.

J12 ta%(n sama seperti dosis deasa

5. notropi$ agents &Digo?in*Digo?in dapat di,erikan (nt(k mengatasi kelema%an -ant(ng +ang ter-adi tetapi

efek terapetikn+a masi% renda% (nt(k pen+akit -ant(ng rematik. Kelema%an

-ant(ng +ang ter-adi (m(mn+a dapat diatasi dengan istira%at ata(p(n pem,erian

di(retik dan )asodilator &D. Man(r(ng 1!!; Meador 2##!*. Dosis pem,erian

digo?in

Deasa #.125#.375 mg P> 4 kali pem,erian

'nakanakI2 ta%(n tidak

25 ta%(n 3#4# m$gkg P> 51# ta%(n 2#35 m$gkg P>

1 "erapi farmakologis

':' &'meri$an :eart 'sso$iation* dan EC &E(ropean o$iet+ of Cardiolog+*

7/25/2019 kardio sk 3

21/24

21

"erapi kom,inasi penisilin dengan aminoglikosida ter,(kti mem,asmi k(man le,i%

$epat dari penisilin sa-a.

a Rekomendasi ':'

Kat(p asli 'mpi$illin(l,aktam =entamisin s(lfat ata( Gankomisin

=entamisin s(lfat iprofloksasin

Kat(p prostetik Gankomisin =entamisin s(lfat efepim rifampisin

, Rekomendasi EC

Kat(p asli Gankomisin =entamisin

Kat(p prostetik Gankomisin Rifampisin =entamisin

2 "erapi in)asifs(rgikal

a >perasi tradisional

Di,(at sa+atan pada stern(m (nt(k mengakses -ant(ng

se$ara langs(ng kem(dian kat(pkat(p +ang a,normal

akan diganti dengan kat(p ,(atan &prostetik*. Kat(pprostetik ,er(pa kat(p mekanik kat(p ,iologis ata(

kat(p %omograft +ang masingmasing p(n+a kele,i%an

dan kelema%an sendiri

, 0alloon )al)(loplast+

Dig(nakan pada stenosis kat(p (nt(k

meningkatkan ,(kaan dari kat(p -ant(ng +ang

tela% mengalami pen+empitan. Kateter +ang

didesain se$ara k%(s(s dimas(kan ke dalam

pem,(l(% dara% pa%a dan dipand( ke -ant(ng.

8-(ngn+a diara%kan kedalam kat(p -ant(ng

+ang men+empit. etela% disana ,alon +ang

ke$il dipompa dan dikempiskan ,e,erapa kali

(nt(k mele,arkan ,(kaan kat(p. etela%

$(k(p dile,arkan ,alon akan dikel(arkan.

elama prosed(r di,(t(%kan e$%o$ardiografi

(nt(k memperole% gam,aran +ang le,i% ,ag(s dari kat(p.

"indakan pem,eda%an diperl(kan ,ila

=agal -ant(ng tidak dapat diatasi dengan o,ato,atan

Em,oli m(ltipel eptikemia +ang tidak merespon anti,iotika

Perl(asan infeksi intrakardiak

Endokarditis pada kat(p ,(atan

relapsing endo$arditis

Endokarditis aki,at -am(r

Endokarditis pada lesi -ant(ng +ang perl( koreksi ,eda% seperti $a$at -ant(ng

,aaan

*.4. +%m$likasi

Komplikasi +ang dapat ter-adi ,er(pa

7/25/2019 kardio sk 3

22/24

22

Mitral stenosis

Mitral reg(rgitasi

tenosisaorta dan reg(rgitasi aorta

Congesti)e %eart fail(re&C:F*

Rek(rensi paling sering ter-adi pada

ta%(n 15 setela% serangan ak(t

sem,(% &Parillo 2#1#; Meador

2##!*.

Komplikasi +ang sering ter-adi pada Pen+akit /ant(ng Re(matik &P/R*

diantaran+a adala% gagal -ant(ng pankarditis &infeksi dan peradangan di sel(r(%

,agian -ant(ng* pne(monitis re(matik &infeksi par(* em,oli ata( s(m,atan pada

par( kelainan kat(p -ant(ng dan infark &kematian sel -ant(ng*. Endokarditis

infeksiosa adala% inflamasi pada endokardi(m +ang ,iasan+a meli,atkan kat(p dan

-aringan sekitarn+a +ang terkait dengan agen pen+e,a, infeksi.

*.*. )%&n%sis

Prognosis tidak akan kam,(% ,ila infeksi Streptococcus diatasi. Prognosis sangat,aik ,ila karditis sem,(% pada saat perm(laan serangan ak(t DR. selama 5 ta%(n

pertama per-alanan pen+akit DR dan P/R tidak mem,aik ,ila ,ising organi$. Kat(p

tidak meng%ilang. Prognosis mem,(r(k ,ila ge-ala karditisn+a le,i% ,erat dan

tern+ata DR ak(t dengan Pa+a% -ant(ng akan sem,(% 3#9 pada 5 ta%(n pertama dan

4#9 setela% 1# ta%(n. Dari data pen+em,(%an ini akan ,ertam,a% ,ilaa pengo,atan

pen$ega%an sek(nder dilak(kan se$ara ,aik. 'da penilaian melaporkan ,a%a

stenosis mitralis sangat tergant(ng pada ,eratn+a karditis se%ingga ker(sakan kat(p

mitral selama 5 ta%(n pertama sangat mempengar(%i angka kematian DR ini.

Penelitian selama 1# ta%(n +ang mereka lak(kan menem(kan adan+a kelompok lain

ter(tama kelompok peremp(an dengan kelaianan mitral ringan +ang menim,(lkanpa+a% -ant(ng +ang ,erat tanpa diketa%(i adan+a kekam,(%an DR ata( infeksi

Streptococcus.

Prognosis mem,aik -ika

DR tidak akan kam,(% ,ila infeksi strepto$o$$(s diatasi akan sangat ,aik -ika ,ila

karditis sem,(% pada perm(laan serangan ak(t DRmem,aik.

Prognosis mem,(r(k -ika

=e-ala karditis le,i% ,erat "ern+ata DR ak(t dengan dengan pa+a% -ant(ng akan

sem,(% 3#9 pada ta%(n 5 pertama dan 4#9 setela% 1# ta%(n Penelitian melaporkan

,a%a stenosis mitralis sangat tergant(ng pada ,eratn+a karditis se%ingga ker(sakan

kat(p mitral selama 5 ta%(n pertama sangat mempengar(%i angka kematian DR ini.

Penelitian melaporkan selama 1# penelitian menem(kan adan+a kelompok lain

ter(tama kelompok peremp(an dengan kelainan mitral ringan +ang menim,(lkan

pa+a% -ant(ng +ang ,erat tanpa adan+a kekam,(%an DR ata(p(n infeksi.

*.. ene&ahan

Pen$ega%an Primer

Lait( (pa+a pen$ega%an infeksi strepto$o$$(s =r(p' 0eta %emolitik(s =r(p '

se%ingga ter$ega% dr demam re(matik. Program pen$ega%an primer sangat s(kardilaksanakan karena ,an+akn+a pend(d(k +ang di$ak(p dan -(ga adan+a infeksi

7/25/2019 kardio sk 3

23/24

23

strepto$o$$(s =r(p' 0eta %emolitik(s +ang tidak memperli%atkan ge-ala ge-ala

+ang k%as. edangkan kekam,(%an demam re(matik 3#9 ,ila terserang infeksi

=' Pen$ega%an dapat diatasi dengan anti,iotika penisilin G ata( ,enBatin

penisilin parenteral +ang adek(at ter%adap ='

1. Pen$ega%an primer 8pa+a men$ega% ter-adin+a ter-adin+a DR P/R pada pasien

+ang tela% terinfeksi streptokok(s.

"erapi Penisilin G dan 0enBatin Penisilin Parenteral

2. Pen$ega%an ek(nder

Lait( (pa+a men$ega% menetapn+a infeksi strepto$o$$(s =r(p' 0eta

%emolitik(s pada ,ekas pasien demam re(matik

3. Pen$ega%an sek(nder 8pa+a men$ega% ter-adin+a infeksi streptokok(s pada

pasien +ang perna% DR P/R.

"erapi N@onga$tingO 0enBatin Penisilin = pada pasien I 2# ta%(n 1.2 -(ta 8 4

mingg( sampai ,er(sia 25 ta%(n dan pasien J 2# ta%(n terapi selama 5 ta%(n.

Pen$ega%an sek(nder terse,(t

0ila DR dengan karditis dan ata( P/R &Kelainan Kat(p* dilaksanakan pen$ega%an

sek(nder trse,(t selama 1# ta%(n ses(da% serangan ak(t sampai (m(r 4# ta%(n

dan kadang2 diperl(kan sepan-ang %id(p

DR dengan karditis tanpa P/R dilak(kan pen$ega%an sek(nder selama 1# ta%(n

DR sa-a tanpa Karditis dilak(kan pengo,atan pen$ega%an selama 5 ta%(n sampai

(m(r 21 ta%(ne$ara (m(m Committee on R%e(mati$ Fe)er ta%(n 1!!5 mengan-(rkan pen$ega%an

sek(nder ini sampai (m(r 21 ta%(n dan 5 ta%(n lagi setela% ter-adi serangan (langan

+ang dilak(kan tiap 4 mingg(.

Ma-eed :.' &1!!2* melaporkan ,a%a selama 12 ta%(n pen$ega%an sek(nder ini

didapatkan kekam,(%an DR ini se,an+ak ###39 pasien perta%(n di,andingkan

tanpa melak(kan pen$ega%an sek(nder +ait( se,an+ak #29 pasien perta%(n -(ga

melaporkan ,a%a kekam,(%an +ang di$ega% dengan $ara diatas tern+ata 7#9 pasien

dengan karditis meng%ilang ,ising -ant(ngn+a serta dengan irama -ant(ng +ang

normal

Protokol tetap +ang dilaksanakan se,agai pen$ega%an sek(nder adala%

- 8m(r pasien I2# ta%(n mendapat s(ntikan 0enBatin Penisilin = tiap 1.2 -(ta

(nit tiap 4 mingg( sampai (m(r 25 ta%(n.

- 8m(r pasien J2# ta%(n mendapatkan s(ntikan 0enBatin Penisilin selama 5

ta%(n

etela% men$apai protokol 1 dan 2 nam(n asi% ter-adi kekam,(%an maka

kem,ali di,erikan s(ntikan 0enBatin Penisilin = dengan dosis 1.2 -(ta (nit

tiap 4 mingg( selama 5 ta%(n ,erik(tn+a &tiap 3 mingg( ,ila ks(sn+a ,erat*.

7/25/2019 kardio sk 3

24/24

24

"AFTAR USTA+A

0arataid-a-a et al. 2#1#.Imunologi asar. Edisi !. /akarta 0alai Pener,it FK8.

0(rke et al. "athology of Rheumatic #eart isease.

%ttpemedi$ine.meds$ape.$omarti$le1!6277!o)er)iea1

%ttp.%eartandstroke.$omsite$.ikQ@$MH/tE,.344#1k.50E1:eartdisease

H%atisr%e(mati$%eartdisease.%tm

%ttp.medi$inenet.$omr%e(mati$fe)erarti$le.%tm

%ttp.n%s.(kConditionsr%e(mati$fe)erPagess+mptoms.asp?

%ttp.nlm.ni%.go)medlinepl(sen$+arti$le##3!4#.%tm

%ttp.seattle$%ildrens.orgmedi$al$onditions%eart,lood$onditionsr%e(mati$

%eartdisease

%ttp.%o.int$ardio)as$(lardiseasesreso(r$esen$)dtrs!23.pdf

Pri$e +l)ia '. Hilson @orraine M. 2##6."atofisiologi $ %onsep %linis "roses-"roses

"enyakit.Ed. 6 )ol 2. /akarta E=C.

Rilantono @. 2#15."enyakit %ardio&askular '"%() * Rahasia. /akarta FK8

(do+o '.H et al. 2##!.+uku A,ar Ilmu "enyakit alam ilid Edisi (. /akarta nterna

P(,lis%ing

"%aler Mal$olm . 2##!. Satu-satunya buku E%/ yang anda perlukan. Ed.5. /akarta

E=C.

http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3484081/k.5BE1/Heart_disease__What_is_rheumatic_heart_disease.htmhttp://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3484081/k.5BE1/Heart_disease__What_is_rheumatic_heart_disease.htmhttp://www.medicinenet.com/rheumatic_fever/article.htmhttp://www.nhs.uk/Conditions/rheumatic-fever/Pages/symptoms.aspxhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003940.htmhttp://www.seattlechildrens.org/medical-conditions/heart-blood-conditions/rheumatic-heart-disease/http://www.seattlechildrens.org/medical-conditions/heart-blood-conditions/rheumatic-heart-disease/http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/en/cvd_trs923.pdfhttp://www.medicinenet.com/rheumatic_fever/article.htmhttp://www.nhs.uk/Conditions/rheumatic-fever/Pages/symptoms.aspxhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003940.htmhttp://www.seattlechildrens.org/medical-conditions/heart-blood-conditions/rheumatic-heart-disease/http://www.seattlechildrens.org/medical-conditions/heart-blood-conditions/rheumatic-heart-disease/http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/en/cvd_trs923.pdfhttp://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3484081/k.5BE1/Heart_disease__What_is_rheumatic_heart_disease.htmhttp://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3484081/k.5BE1/Heart_disease__What_is_rheumatic_heart_disease.htm