BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULARBPK RSUZA BANDA ACEHSTATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. MUmur: 54 TahunAlamat: Ds. BatohAgama: IslamStatus Perkawinan: KawinPekerjaan: Pegawai NegeriNo CM: 89-40-38Tanggal Masuk RSUZA : 12 April 2012Tanggal Pemeriksaan: 18 April 2012II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama: Nyeri dada

2. Keluhan Tambahan: Sesak Nafas 3. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan panas, seperti tertimpa dan tertekan. Pasien mengaku nyeri dada muncul tiba-tiba dan hanya dirasakan di daerah dada, tidak menjalar sampai ke bahu dan rahang. Nyeri dada kadang disertai jantung yang berdebar-debar.Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dapat dirasakan saat istirahat dan kadang-kadang terbangun malam hari karena keluhan ini. Pasien mengaku lebih nyaman jika tidur dengan posisi menggunakan beberapa bantal. Bengkak di kedua kaki pernah dikeluhkan beberapa minggu yang lalu.Pasien juga mengalami keringat dingin dan lemas kemudian pingsan saat malam hari pukul 22.00 wib sebelum masuk rumah sakit dan terbangun setelah 5 menit sampai di IGD RSUDZA. Sebelumnya pasien melakukan kegiatan di warung kopi dan saat tiba dirumah pasien mulai merasa gelisah dan cemas. Pasien juga mengeluhkan perut terasa mulas dan rasa ingin buang air besar. Pasien memiliki riwayat kebiasaan minum kopi dan merokok. Dalam 1 hari pasien dapat menghabiskan kurang lebih 1 bungkus rokok. Riwayat gula darah tinggi, kolesterol tinggi dan asam urat tidak diketahui pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus, kolesterol tinggi, asam urat tidak diketahui Hipertensi disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Didalam keluarga pasien tidak ada keluhan nyeri dada seperti ini Abang kandung pasien penderita diabetes melitus

6. Riwayat Pemakaian Obat: Pasien tidak tahu nama obatnya

7. Faktor resiko yang tidak dapat di modifikasi Jenis kelamin laki-laki : (+) Usia (laki-laki > 45 tahun) : (+) Riwayat keluarga (-)

8. Faktor resiko yang dapat di modifikasi Hipertensi : (-) Perokok aktif : (+) Diabetes melitus : (-) Berat badan lebih : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status PresentKeadaan Umum : Lemah Kesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 70 x/menitPernafasan: 22 x/menitSuhu: 36,8 0C

b. Status GeneralKulit Warna: Sawo matang Turgor: Kembali cepat Pucat : (-) Sianosis: (-) Ikterus: (-) Oedema: (-)

Kepala Bentuk : Normochepali Rambut: Berwarna hitam, distribusi merata, sukar dicabut Mata: Cekung (-), konj palpebra inferior pucat (-/-)sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) Telinga: Serumen (-/-), pendarahan (-/-) Hidung: Sekret (-/-), NCH (-/-), pendarahan (-) Mulut Bibir: Pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-) Lidah: Beslag (-), tremor (-),atropi papil lidah (-) Tonsil: dbn Faring: hiperemis (-)

Leher- Inspeksi: Simetris, - Palpasi: JVP (N) R-2cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thorax1. Thorax depan Inspeksi Statis: Simetris, Cardic Bulging (-), Bentuk Normochest Dinamis: Pernafasan thoracoabdominal, retraksi (-)

PalpasiStem FremitusParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasNormal Normal

Lap. Paru TengahNormalNormal

Lap. Paru BawahNormal Normal

PerkusiParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasSonorSonor

Lap. Paru TengahSonorSonor

Lap. Paru BawahSonorSonor

AuskultasiSuara nafas pokokParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasVesikuler Vesikuler

Lap. Paru TengahVesikuler Vesikuler

Lap. Paru BawahVesikuler Vesikuler

Suara nafas tambahanParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasRh (-), Wh(-)Rh (-), Wh(-)

Lap. Paru TengahRh (-), Wh(-)Rh (-), Wh(-)

Lap. Paru BawahRh (-), Wh(-)Rh (-), Wh(-)

2. Thorax belakangInspeksi: Simetris, retraksi (-)

PalpasiStem FremitusParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasNormal Normal

Lap. Paru TengahNormalNormal

Lap. Paru BawahNormal Normal

PerkusiParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasSonorSonor

Lap. Paru TengahSonorSonor

Lap. Paru BawahSonorSonor

AuskultasiSuara nafas pokokParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasVesikuler Vesikuler

Lap. Paru TengahVesikuler Vesikuler

Lap. Paru BawahVesikuler Vesikuler

Suara nafas tambahanParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasRh (-), Wh(-)Rh (-), Wh(-)

Lap. Paru TengahRh (-), Wh(-)Rh (-), Wh(-)

Lap. Paru BawahRh (-), Wh(-)Rh (-), Wh(-)

Jantung Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus Cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas-batas jantungAtas: ICS III sinistra Kiri: ICS V mid-clavicularis sinistra Kanan: linea parasternal dekstra Auskultasi: Bj I > Bj II, reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi : Kesan simetris , distensi (-) Palpasi : Nyeri Tekan (-), soepel (+), Hepar/Lien tidak teraba Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : Peristaltik (normal)

EkstremitasEKSTREMITASSUPERIORINFERIOR

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema----

Clubing Finger----

Pucat ----

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium RSUDZATanggal12/4/201216/4/2012Nilai Rujukan

Jenis PemeriksaanHasil Hasil

Hemoglobin12.413-17 gr/dl

Leukosit 11.8.1037.6.1034,1-10,5.103/ul

Hematokrit 403540-55%

Thrombosit 320.103265.103150-400.103/ul

LED60 0-20 mm/jam

Hitung jenis5/0/1/77/16/4(0-3)/(0-1)/(3-6)/(50-70)/(40-25)/(2-5)

SGOT13 0-31 U/I

SGPT130-33 U/I

As. Urat8.33-7 mg/dl

Kreatinin0.83.1 0,6-1,1 mg/dl

Ureum3665 20-45 mg/dl

KGDN120 80-110 mg/dl

KGDS172200