KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PELAKSANAAN TES KEMAMPUAN DASAR KELAS III

TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

Nama Sekolah/Madrasah : ...................................................... Wilayah Binaan : ..................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kecamatan : ..............................................

Hari, Tanggal Supervisi : ...................................................... Kabupaten : Cilacap

Mata Pelajaran : ...................................... Propinsi : Jawa Tengah

NO. PESERTAJUMLAH PESERTA YANG

TIDAK HADIRL P JML1 Peserta yang Terdaftar2 Peserta yang Hadir3 Peserta yang Tidak Hadir

NO. KOMPONENJAWABAN NILAI

KET.ADA TIDAK A B C D E

A. PERSIAPANNilaiA = 86 – 100B = 71 – 85C = 56 – 70D = 41 – 55E = 1 – 40

SkorA = 5B = 4C = 3D = 2E = 1

1. SK Panitia2. Jadwal Pelaksanaan3. Tata Tertib Pelaksanaan4. Kesiapan Naskah5. Kerahasiaan Naskah

B. PELAKSANAAN1. Daftar Hadir Peserta2. Daftar Nilai3. Berita Acara Pelaksanaan4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian5. Naskah Soal

a. Jumlah Naskah Soalb. Jumlah Lembar Jawabc. Naskah Dicetak dengan jelas

6. Kerahariaan Naskah Terjamin7. Kebersihan Kelas8. Ketertiban Peserta

C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWAB1. Jadwal Koreksi2. Dikoreksi Sesuai dengan Ketentuan

J U M L A H

1. Nilai rata-rata : ..................................................

2. Besar Anggaran UAS/UKK : Rp................................................................................................3. Sumber Dana : a. ...........................................................................................Rp

b. ...........................................................................................Rp––––––––––––––––––––––––––––

Jumlah Rp..................................................4. Temuan-temuan : .....................................................................................................

.....................................................................................................5. Saran-saran : .....................................................................................................

.....................................................................................................

Kepala Madrasah

______________________________

NIP: .............................................

Cilacap, .........................................................

Pengawas RA/Madrasah Ibtidaiyah

________________________________

NIP: .............................................................